1例心源性休克患者行經皮冠狀動脈介入治療聯合主動脈內球囊反搏的中西醫結合護理

王兆嘉，李 霄，劉珊珊，張麗娜，張 楠，唐 玲

（1.北京中醫藥大學東方醫院 心血管CCU，北京，100078；2.北京中醫藥大學東方醫院護理部，北京，100078）

心源性休克為臨床心血管內科比較常見的一種疾病，是心臟泵血功能衰竭的極期表現，指的是患者的心臟排血功能發生衰竭，無法維持最低限度心排血量，導致血壓降低，重要臟器（包括心、肝、肺等）及組織出現缺氧、缺血以及代謝障礙的現象［1］。該病的誘發因素包括心肌病、嚴重心肌炎、慢性心力衰竭終末期、嚴重心律失常以及急性心肌梗死等，其中最為常見的病因便是急性心肌梗死［2-3］，及時行經皮冠脈介入治療（PCI）也可能因灌注不良而導致心肌循環不能進行有效灌注，須同時應用主動脈內球囊反搏術（IABP）輔助治療。IABP是一種以輔助左心室功能為主要目的的機械循環裝置，可及時有效增加患者冠狀動脈灌注，改善心功能狀態。然而，IABP為有創治療，容易發生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴重并發癥，因此實施積極有效的護理操作尤為關鍵［4-5］。本文總結1例相關患者行急診PCI聯合IABP術后的中西醫護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，47歲，工作時突發意識喪失，雙目上視，四肢抽搐，口吐白沫。立刻由工作場所轉移至急診搶救室。心電圖提示心室顫動，以200焦耳電除顫2次，并持續心肺復蘇術后，心電圖提示波轉為室上性心動過速，心率100～130次/min。患者血壓維持不住，反復多次給予多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等血管活性藥物靜推及泵入，血壓可維持在90～130/60～80 mm Hg。患者意識狀態呈淺昏迷，呼吸頻率低，呈下頜式呼吸，經皮氧飽和度為70%，嘔吐咖啡色內容物，立刻予以氣管插管、呼吸機輔助呼吸。監測心電圖示前壁、前間壁、下壁ST-T抬高，考慮急性心肌梗死導致心源性休克，行急診PCI聯合IABP術后入科。

入科后患者呈鎮靜狀態，肢端涼。時有躁動，高熱，持續給予冰毯物理降溫。呼吸機輔助呼吸，模式SPONT，氧濃度45%，氣管插管插入深度23 cm，留置右側頸內靜脈及左側鎖骨下靜脈管路，留置胃管置入深度60 cm，間斷胃腸減壓，留置尿管，IABP泵持續使用，反搏比1：1，左下肢制動，足背動脈搏動弱，心電示波示室上性心動過速，持續重酒石酸去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物維持血壓，冬眠靈、咪達唑侖、芬太尼鎮靜，胺碘酮抗心律失常，四肢持續保護性約束。

患者于術后第5日停止IABP的使用與鎮靜藥泵入；術后第6天患者神志清醒，應答切題，停用呼吸機并拔除氣管插管；術后第10日患者恢復自主飲食，同時開始逐步行床旁康復鍛煉；術后第45天患者病情平穩，準予出院。

2 護理

2.1 病情觀察

患者持續心電監護，護士每班調節報警范圍及音量，及時發現心率及節律情況的變化，有異常及時搶救處理。密切監測血壓，觀察是否發生血壓下降、面色蒼白、脈細速、少尿等休克癥狀。監測電解質和酸堿平衡狀況，警惕因電解質紊亂導致的惡性心律失常。另外，護士應借助留置導尿管的方式對患者每小時的尿量進行監測，為該患者心源性休克病情的變化判斷及治療提供參考。還需重視瞳孔及意識的觀察，檢查患者瞳孔大小及對光反射情況。通過壓迫眶上神經判斷昏迷程度，識別患者意識是否產生變化，以及時通知醫生給予對癥處理。

2.2 IABP護理

IABP使用雙腔氣囊導管，包括氣腔和中心腔，不同規格氣囊和其導管的長度、容積、口徑各不相同。本例患者使用直徑16 mm，容積40 mL的氣囊及導管持續維持全身血液灌注。

為避免IABP產生的意外風險，護理患者過程中應明確評估及觀察要點。①需記錄生命體征，重點觀察患者心率、血壓及節律波形，有異常及時報告醫生。②關注IABP運轉情況，內容包括反搏時間、觸發方式、反搏比例、氣囊充量，并加強巡視，每小時記錄數據。③知曉患者凝血活酶（APTT）數值，每4 h或遵醫囑采血，查看該數值是否在50～70 s范圍內。注意肝素用量，遵醫囑調整，每小時用肝素鹽水對測壓管進行沖洗，每次時間為15～30 s［6］。④注意監測術肢足背動脈搏動情況，包括搏動觸覺、末梢皮膚顏色、溫度，以判斷患者循環情況。

除評估及觀察外，使患者絕對臥床，取半臥或平臥位，維持術側下肢伸直，避免屈膝曲髖［6］。術肢使用約束帶固定，防止穿刺部位出血及褥瘡。注意翻身幅度不宜過大，保持過程中術側下肢伸直并與軀體成一直線。

對于球囊反搏導管的護理，要將其妥善固定，防止移位、打折、脫落。傷口護理中注意更換鞘管插管處敷料時嚴格無菌操作，穿刺部位若有滲血、血腫、皮膚發紅等現象及時通知醫生做處理。最后在有停反搏指標時注意調節反搏時相，待穩定后遵醫囑停止反搏，配合醫生拔出穿刺管并壓迫20 min以上，繃帶加壓包扎后合理制動。

2.3 中醫護理

在心血管疾病患者臨床管理中，應用中醫理論對護理進行干預和指導，能夠提高臨床護理效果［7］。該患者中醫診斷為“真心痛”，中醫辨證分型為氣滯血瘀癥。患者情志不舒，同時伴有胸脅脹悶、刺痛情況，可以通過發揮中醫護理操作的優勢，達到標本兼治的效果。

2.3.1 中藥口護：中藥藥液進行口腔護理被證實在預防機械通氣患者發生VAP方面的效果較好［8］。針對該患者的中醫辨證診斷，配制中藥護理液，成分包括金銀花、蒲公英、甘草、天花粉、薄荷、白鮮皮、佩蘭、黃連8味中藥，以制成顆粒劑配方。1副含單位包裝2袋。每次使用1袋，用100℃純凈水50 mL沖泡溶解，晾至常溫備用［9］。中藥口腔護理采用棉球擦拭法，每日執行2次，可根據情況增加。以達到減少患者口腔微生物數量，改善口腔功能狀態的目的。

2.3.2 穴位貼敷：穴位貼敷療法使藥物經皮吸收，達到活血化瘀作用。針對該患者的穴位貼敷配方為：丹參、桂枝、瓜蔞、川芎、蒼術、丁香、白芷、豆蔻、吳茱萸9味中藥。取適量中藥配方粉末以黃酒調和成膏狀，均勻涂抹于穴貼內，兩貼分別貼于患者膻中與氣海穴，4 h后取下，每日1次。膻中穴與氣海穴，一上一下，為補元氣之大穴，可寬胸理氣，活血通絡，對癥該患者。

2.3.3 中藥熱奄包：患者腸蠕動弱，數日未行大便，可輔助中醫外治法進行護理，將中藥熱奄包微波加熱至約40℃，利用熱傳導將包中的中藥藥性揮發作用于腹部，從而起到行氣通腹的作用。藥包配方為大青鹽、吳茱萸、丁香、木香4味中藥，2 次/d，20 min/次。

2.3.4 耳尖放血：患者發熱，應用耳尖放血外治療法可得到一定緩解。將患者耳輪轉向耳屏對折，取在耳廓上方尖端處的耳尖穴。用手指按摩耳廓使其充血，戴手套常規消毒皮膚后，左手拇、食指夾捏，固定耳廓上端，右手指持一次性針頭，對準耳尖穴迅速點刺約1～2 mm深，退針后以雙手拇、食指輕輕擠壓針眼四周，使其自然出血，后用棉簽吸去，如此反復放血8～10滴，隔天1次［10］。此法療效明確，不良反應小。

2.4 管路護理

患者術后使用有創呼吸機維持呼吸，氣道護理至關重要。保證氣管插管固定在位，知曉位置與深度。注意置入氣道氣囊軟硬度同鼻尖軟硬度，并控制氣囊松放氣的調節。在進行護理時嚴格遵守操作原則，每日行兩次牙墊清洗，每2 h定時吸痰。判斷患者痰鳴音及濕化情況后可遵醫囑增減吸痰次數。定期抽吸囊上滯留物，研究證明此方法可有效降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率［11-12］。聲門下吸引是清除氣囊上滯留物的主要方法之一［13-14］。

中心靜脈導管保證其妥善固定無打折，使用彈力繃帶無張力、高舉平臺法進行管路二次固定，彈力繃帶相比傳統膠布增加了粘貼面積，表面涂有的皮膚高耐受性粘性物質（丙烯樹脂）使得粘貼更加緊密［15］。每周2次進行無菌換藥。保證管路通暢及導管功能健全，正壓有效、安全地封管。

護理過程中保證胃管標識明確，妥善固定，確保深度不變。注意關注置入側鼻腔皮膚、黏膜情況，保證患者舒適。注意腸內喂養時保證患者體位＞30°，營養液溫度準確為38～40℃。持續泵入腸內營養液時，每隔4 h抽取胃殘留。根據歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）最新指南［16］。

保證尿管通暢、標識清晰。剪取彈力繃帶并高舉平臺法粘貼于管路處，在尿道口與彈力繃帶固定之間預留一個適宜的長度，形成最佳引流弧度，以便患者活動［17］。注意觀察尿液顏色與性質并嚴格每2 h準確記錄尿量。每日行2次尿管護理，完畢后注意包皮的回納。14 d或遵醫囑更換尿管，每周兩次更換尿袋，期間無菌操作，避免交叉感染。

2.5 皮膚護理

患者入科時，護士根據Waterlow’s壓瘡危險因素進行評估，該患者得分20（評估值10+：危險；15+：高度危險；20+：極度危險）。因患者有發熱情況伴下肢水腫，給予防褥瘡氣墊床使用，同時骶尾部應用泡沫敷料減壓預防。泡沫敷料是一種無菌的聚氨酯泡沫敷料，具有透氣性好，吸濕性好，抗感染的特性［18］。每日行護理操作時都應關注皮膚情況，保持床單位清潔平整，操作后不遺留物品。為保證IABP泵正常工作，給予患者翻身的力度不宜過大，取軟枕墊于懸空軀干側1/3處，2 h即調整翻身方向。

2.6 心理護理

本例患者職業為醫生，47歲，博士學歷，是家庭唯一經濟來源，子女尚年幼。此次病發突然對患者產生極大打擊。入院初期護士即向其家屬詢問患者個人生活經歷，知曉患者性格要強，自我要求嚴格，工作繁忙時也鮮少會進行自我調節。因此需要護士注重觀察患者神態、意識變化，主動與患者進行交流，話題由病情聯系到生活方方面面，使患者產生積極心態，配合治療，并對患者努力康復的意識給予肯定。同時建議家屬配合，與患者進行深度溝通，破除其心理障礙，使患者明白他身后有家庭的支撐。經過有效溝通，患者越發堅定了積極治療的決心，心態樂觀，心理適應狀態良好。

2.7 康復指導

指南建議，患者病情控制后應盡早開始康復運動［19］。該患者前期絕對臥床，主動運動能力下降，易并發下肢深靜脈血栓，給予穿戴腿圍適宜的彈力襪協助治療。在此期間應密切監測凝血相關指標，針對機體血液高凝的危險因素進行預見性干預。

患者體力允許時指導其在床上行踝泵運動，分為屈伸與繞踝兩組動作。屈伸動作：下肢伸展大腿放松，勾起腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，然后腳尖下壓，保持10 s，放松完成動作；繞踝動作：以踝關節為中心，腳趾做360°環繞，盡力維持最大幅度。此組動作建議每次20～30組，每天3～4次。下床活動由術后10 d開始，循序漸進，從床邊站立、繞床行走，到病房內行走，再到病區內行走，逐步增加活動時間，由護士在旁協助，注意血壓、心律等情況，以患者耐受為宜。

3 討論

隨著經濟社會的發展，同本例患者具有相同病情的人員數量逐年上升，急性心梗致心源性休克病癥已威脅到中年群體生命質量，甚至因其情況兇險，隨病情發展患者可能出現嚴重感染、代謝紊亂、全身微循環障礙等嚴重病理變化，最終可致較高死亡率。

臨床護理是治療此病癥至關重要的一環，有效的護理干預措施與積極的內科治療相配合對于病情康復有著重要意義和作用，提高該病癥的護理效果刻不容緩。同時，需強調在治療此類疾病時可以加入中醫藥治療與中醫護理技術。中醫講究整體觀念，有豐富的治療手段和靈活多樣的護理方法，而辨證施護是中醫護理的精華，臨床上同病異護，異病同護及中醫“三因制宜”的護理方法更具有人性化，通過精準的辯證為患者提供全方位整體綜合調節和治療，覆蓋面大、效果顯著、不良反應小，同時能夠根據患者的具體情況和病情變化情況做出相應調整，具有廣闊研究前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。