低溫等離子消融聯合3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術治療中重度變應性鼻炎的臨床效果

石小軍 曾旭紅 劉智賢 郭繼菊 秦志玲 王庭闊 肖楚志

(廣東省深圳恒生醫院耳鼻咽喉頭頸外科，深圳市 518101，電子郵箱：swm3sp@163.com)

近年來變應性鼻炎患病人數逐年增加，變應性鼻炎發病機制與患者機體變應原敏感性提升，導致鼻黏膜發生超敏反應有關[1]。目前臨床上多采用藥物治療變應性鼻炎，雖然能緩解患者的臨床癥狀，但常反復發作，有一部分患者對藥物的敏感性較差，治療效果不明顯[2]。近年來，有學者采用鼻內鏡下鼻后神經阻斷術以及鼻內鏡下翼管神經阻斷術治療變應性鼻炎，但治療效果不一[3]。低溫等離子消融術能降低組織組胺的釋放量，在臨床中被廣泛關注[4]。而3D打印技術能夠更精確地定位顱底神經及血管[5]，但是在蝶腭孔神經分支阻斷術中的應用研究較少。因此，本研究觀察低溫等離子消融聯合3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術治療中重度變應性鼻炎患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月在我院就診的60例中重度變應性鼻炎患者作為研究對象，其中男性39例、女性21例，年齡30～65(45.20±14.05)歲，病程3.0(1.2，4.5)年；中度變應性鼻炎38例，重度變應性鼻炎22例。納入標準：所有患者均符合《變應性鼻炎診斷和治療指南》[6]中中度或重度變應性鼻炎的診斷標準；鼻腔檢查提示鼻黏膜蒼白、水腫、充血、腫脹；變應原皮膚試驗陽性，至少1種為(++)；患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：鼻咽部其他病變患者；肝、腎等重要器官損傷患者；精神異常患者；凝血功能異常患者；免疫系統異常患者；惡性腫瘤患者；妊娠期、哺乳期者。按隨機數字表法將患者分為對照組和研究組，每組30例。對照組男性19例、女性11例，年齡(45.13±14.25)歲，病程3.5(2.0，4.7)年；中度變應性鼻炎18例，重度變應性鼻炎12例。研究組男性20例、女性10例，年齡(45.06±14.30)歲，病程3.0(1.5，4.5)年；中度20例變應性鼻炎，重度變應性鼻炎10例。兩組患者的性別、年齡、病程、病情嚴重程度等一般資料比較，差異均無統計意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組患者給予蝶腭孔神經分支阻斷術治療，具體操作如下：患者取仰臥位，將上身抬高15°，采用經口插管全身麻醉后，鼻內鏡下以賽洛唑啉棉片收縮患者雙側鼻腔黏膜及鼻甲，連續3次，共約3 min。采用細長持針器將患者中鼻甲后端1/3～1/4部分夾扁，對于存在鼻中隔偏曲患者，需要進行鼻中隔成形術以顯示神經阻斷入路；采用電刀在患者中鼻甲后端附著緣做一約0.3 cm的平行鼻中隔的切口，位置距后鼻孔上方0.5 cm，采用帶吸引的鼻腔剝離子向外側分離黏骨膜至腭骨蝶突，電凝刀切除腭骨蝶突邊緣軟組織、鼻后神經上頜神經感覺纖維，完全暴露蝶腭孔。使用電鉆將部分蝶腭孔前沿、下沿磨除，在患者前后開口翼管中插入吸引管通條(直徑0.5 mm)，電凝刀切斷患者翼管神經。使用針樣電凝刀切除翼管前方及周圍軟組織，完全暴露骨性翼管前口，使用膠原蛋白并且涂抹紅霉素眼膏的可吸收海綿填充止血，再使用膨脹海綿進一步止血。

研究組患者先給予3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術治療，再進行低溫等離子消融治療。3D模型打印：使用醫學影像軟件Materialise Mimics 17.0(Materialise公司)將患者術前CT數據(層厚≤1 mm)進行三維重建和多模態融合處理，使用3D打印機進行打印，打印完成后使用自來水催模型進行清洗，完成模型打印；3D模型打印能清楚地顯示蝶腭孔與周圍重要結構之間的個體化三維立體解剖，鼻內鏡下仔細辨認蝶腭孔、翼突根部及翼管等結構，從而提高蝶腭孔神經阻斷的精準性，同時避免損傷周圍重要血管及神經，從而減少并發癥發生。蝶腭孔神經分支阻斷術操作步驟同對照組。蝶腭孔神經分支阻斷術后立即進行低溫等離子消融術，低溫等離子消融系統購自美國ArthroCare公司，采用ReFLex45刀頭，功率參數設置為5檔。對患者雙側下鼻甲上、中、下部位給予打孔、消融，將刀頭插入患者下鼻甲前端黏膜下一直延續到后端，一邊消融患者病變組織一邊退出刀頭，消融時間為15 s,然后對鼻丘部位進行黏膜下消融，時間為5 s。所有患者術后均采用高分子膨脹海綿填塞兩側鼻腔，48 h后取出；所有患者均給予預防感染等對癥處理，并使用鼻噴劑防止鼻腔過于干燥，定期清理鼻腔內部異物，防止鼻腔粘連。

1.3 觀察指標 (1)癥狀嚴重程度、生活質量評分：比較兩組患者術前、術后4周、術后8周、術后4個月、術后12個月的鼻部癥狀嚴重程度及生活質量。采用視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)評估患者鼻部癥狀嚴重程度，總分為0～10分，0～3分為輕度鼻塞，4～7分為中度鼻塞，8～10分重度鼻塞。采用鼻結膜炎生存質量問卷(Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ)[7]從日常生活、鼻癥狀、行為、眼癥狀、情感、睡眠、非鼻/眼癥狀7方面評估患者生活質量，得分越低說明其生活質量越高。(2)鼻塞相關指標：比較兩組患者術前及術后12個月的鼻吸氣相有效阻力(inspiratory effective resistance，IER)、鼻呼氣相有效阻力(expiratory effective resistance，EER)、0～6 cm鼻腔容積(0-6 cm nasal cavity volume，0-6 cm NCV)、鼻腔最小橫截面積(nasal minimal cross-sectional area，NMCA)。具體操作如下：選擇與患者前鼻孔大小形狀相適應的探頭，采用膠布將硅膠管與患者一側鼻孔進行固定，周圍密封，保持管口與鼻腔相通，避免與患者皮膚緊貼，將面罩扣在患者面部，與患者面部皮膚緊貼，密封良好，指導患者采用閉嘴用鼻平靜深呼吸，觀察是否有漏氣現象；患者閉嘴用鼻平靜呼吸，記錄經閉壓差為150 Pa壓力下的鼻阻力值，計算出雙側鼻腔IER與EER值。選擇與患者前鼻孔大小形狀相適應的探頭，將探頭對準前鼻孔，使其接觸處密閉不變形，位置擺好后囑患者屏住呼吸，發射4次電波，停止描記，受試者呼吸后，重復上述操作，比較兩次結果，兩次結果差異值>0.05表示數據可信，記錄0-6 cm NCV與NMCA。(3)治療效果：術后4周評價兩組患者的治療效果。顯著改善表示手術后臨床癥狀完全消失或癥狀輕微對生活沒有影響；改善表示手術后臨床癥狀改善明顯但對生活仍有影響，并且需要藥物輔助治療；無改善表示臨床癥狀改善輕微或加重。治療有效率=(顯著改善例數+改善例數)/總例數×100%。(4)并發癥：觀察兩組患者術后4周的并發癥發生率，并發癥包括眼干、軟腭麻痹、鼻腔干燥、翼管口大出血、動眼神經及外展神經損傷等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗；重復測量計量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術前后鼻部癥狀VAS評分的比較 兩組患者的鼻部癥狀VAS評分比較，差異有統計學意義(F組間=15.698，P組間=0.001)，其中在術后4周至12個月，研究組的鼻部癥狀VAS評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組鼻部癥狀VAS評分均有時間變化趨勢(F時間=18.972，P時間=0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=19.014，P交互=0.001)。見表1。

表1 兩組患者手術前后鼻部癥狀VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者手術前后生活質量評分的比較 兩組患者的RQLQ評分比較，差異有統計學意義(F組間=15.365，P組間=0.001)，其中在術后4周至12個月，研究組的RQLQ評分均低于對照組(均P<0.05)；兩組RQLQ評分均有時間變化趨勢(F時間=18.512，P時間=0.001)；分組與時間有交互效應(F交互=20.641，P交互=0.001)。見表2。

表2 兩組患者手術前后RQLQ評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者手術前后鼻塞相關指標的比較 兩組患者術前的IER、EER、0-6 cm NCV、NMCA比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后12個月，兩組患者的IER、EER均低于術前，0-6 cm NCV、NMCA均高于術前，且研究組的IER、EER均低于對照組，0-6 cm NCV、NMCA均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后鼻塞相關指標的比較(x±s)

組別n0-6 cm NCV(cm3)術前術后12個月t值P值NMCA(cm2)術前術后12個月t值P值對照組308.65±1.9910.01±2.882.1280.0380.39±0.090.45±0.063.0380.004研究組308.96±2.4114.47±2.089.4800.0010.40±0.090.50±0.123.6510.001 t值0.5436.8760.4302.041P值0.5890.0010.6690.046

2.4 兩組患者治療效果及術后并發癥發生率的比較 術后4周，兩組患者的治療有效率及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4、表5。

表4 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

表5 兩組患者術后并發癥發生率的比較[n(%)]

3 討 論

變應性鼻炎常常會導致患者鼻腔血管擴張，血流量也隨之增加，腺體分泌較為豐富，可伴隨持續性的噴嚏、流涕等，對患者的生活和工作帶來嚴重影響。一般輕度變應性鼻炎患者可以進行藥物治療，但是對于中重度變應性鼻炎患者，一般發病時間長、臨床癥狀較為明顯，鼻甲組織反應較為嚴重，采用藥物治療效果不佳[8]。已經有研究證實，采用手術治療中重度變應性鼻炎可改善患者的鼻腔通氣，從而降低鼻黏膜的敏感性[9-10]。鼻內鏡下低溫等離子消融術屬于微創手術，是在低溫下將患者靶組織結合鍵打斷，將其分解為氧化物和碳水化合物，從而對病灶組織進行消融，能有效地減輕患者鼻黏膜腫脹程度，從而緩解患者的臨床癥狀[11-12]。鼻后神經主要包括蝶腭神經節翼管神經節后纖維與上頜神經感覺纖維。進入鼻腔需要經過蝶腭孔，在蝶腭孔中翼管神經與上頜神經相交，術中對任何一種神經阻斷均會起到神經阻斷作用[13]。3D打印技術基于三維數字模型數據，制作出與數據一致的模型，能有效地反映組織器官的真實三維結構圖像，通過對三維結構進行測量，能夠取得精準參數[14]。有研究表明，3D打印技術制造出來的模型修復材料跟人體結構匹配，能有效縮短手術時間，提高組織修復能力[15]。鼻阻力測壓和鼻聲反射測量是臨床中評估患者鼻腔通氣功能的主要指標，鼻阻力能客觀反映患者鼻通氣功能；鼻聲反射是用來評估患者鼻腔大小，從而有效地反映其氣道的特征，展示患者鼻腔狹窄的位置、程度等[16-17]。柯霞等[18]指出，鼻聲反射能準確地對患者鼻腔容積大小進行測量，可以用來評估鼻塞患者手術的有效性。本研究結果顯示，術后12個月時，兩組患者的IER、EER均低于術前，0-6 cm NCV、NMCA均高于術前，且研究組的IER、EER均低于對照組，0-6 cm NCV、NMCA均高于對照組(均P<0.05)，提示低溫等離子消融聯合3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術能明顯改善患者鼻塞癥狀，其原因可能為低溫等離子消融術對病灶組織進行消融，對患者鼻黏膜損傷較輕，3D打印技術能實現精準定位，對鼻通氣功能影響小。本研究結果還顯示，在術后4周至12個月，研究組的鼻部癥狀VAS評分及RQLQ評分均低于對照組(均P<0.05)，提示低溫等離子消融聯合3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術更能有效地改善患者鼻部癥狀的嚴重程度，提高患者生活水平，與劉濤等[19]的研究結果一致，其原因可能為兩種手術方式聯合應用對減輕患者鼻組織水腫狀態有協調作用，使鼻黏膜蛋白凝固，消滅神經肽，降低神經的興奮性。有研究表明，采用三維高分辨率CT重建技術，能清晰顯示患者蝶腭孔、翼突根部、翼管結構，從而提高患者蝶腭孔神經阻斷的準確性，減少對周圍重要血管、神經帶來的損傷，從而減少并發癥的發生[20-21]。本研究結果顯示，術后4周，兩組患者的治療有效率及術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，提示低溫等離子消融聯合3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術治療的安全性較高。

綜上所述，低溫等離子消融聯合3D打印蝶腭孔神經分支阻斷術能改善中重度變應性鼻炎患者鼻塞癥狀，提高其生活質量，治療效果顯著，安全性較高，值得臨床推廣應用。