遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對晚期癌癥病人生活質(zhì)量影響的Meta分析

李 丹，李雨欣，白 雪，王美娟，曹英娟

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)顯示[1]，2020年我國新發(fā)癌癥457萬人，癌癥死亡人數(shù)300萬人，中國新發(fā)癌癥人數(shù)與死亡人數(shù)均居全球第一。由于癌癥起病隱匿，80%以上病人確診時已屬中晚期或無治愈可能[2]。隨著病情惡化，晚期癌癥病人自理能力逐漸下降，身心遭受極大痛苦，生活質(zhì)量逐漸成為晚期癌癥病人重點關(guān)注的內(nèi)容。安寧療護(hù)旨在為晚期病人提供身、心、社、靈全方位照護(hù)，提高其生活質(zhì)量[3-6]，但由于醫(yī)療資源分配不均的限制以及晚期癌癥病人居家的愿望，導(dǎo)致很多地區(qū)的晚期癌癥病人無法享受到安寧療護(hù)[7]。隨著網(wǎng)絡(luò)的日益發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療可能會是為居家晚期癌癥病人提供安寧療護(hù)的一個很好的方式[8]，遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠打破時間、空間限制，滿足病人多樣化需求，且在神經(jīng)外科學(xué)、糖尿病護(hù)理、超重與肥胖管理等領(lǐng)域[9-12]展開了應(yīng)用。但由于晚期癌癥病人受到體力、精力等影響，遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)的應(yīng)用效果尚存爭議。所以，本研究系統(tǒng)評價了遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對居家晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響，為我國對居家晚期癌癥病人實施遠(yuǎn)程的安寧療護(hù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、MedLine、中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，檢索時限為建庫到2020年6月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括"online OR internet OR web-based OR website OR ehealth OR app OR apps OR application OR mobile application OR smartphone OR mobile phone OR cell phone OR Mhealth OR telehealth OR telemedicine""palliative care OR palliative therapy OR palliative treatment"和"cancer OR cancers OR oncology OR tumour OR tumours OR tumor OR tumors OR carcinoma OR carcinomas OR malignant OR malignancies OR malignancy"；中文檢索詞包括“ APP OR 移動醫(yī)療 OR 遠(yuǎn)程醫(yī)療 OR 微信 OR 網(wǎng)絡(luò)”和“安寧療護(hù) OR 安寧照護(hù)OR姑息照護(hù) OR 姑息護(hù)理 ”和“癌 OR 惡性腫瘤”。并且追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)于運用遠(yuǎn)程醫(yī)療為居家晚期癌癥病人實施安寧療護(hù)的研究。①研究類型為隨機對照試驗；②研究對象為經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為惡性腫瘤的病人，不限類型，年齡≥18歲，居家接受干預(yù)的晚期癌癥病人；③干預(yù)組措施為通過電子通信手段為病人實施安寧療護(hù)，對照組措施為常規(guī)護(hù)理；④評價指標(biāo)為至少含有生活質(zhì)量評價量表、情緒相關(guān)評價量表和癥狀評價量表中的一項；⑤文獻(xiàn)為中英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法獲取全文的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；③同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；④研究方案。

1.3 文獻(xiàn)選取和資料提取 由2名研究者獨立閱讀文獻(xiàn)，并按研究納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選。通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，初篩后的文獻(xiàn)需要進(jìn)行全文閱讀，剔除無法獲得全文的文獻(xiàn)以及數(shù)據(jù)不完整的和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對持不同意見的文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)請第三方參與討論，決定是否納入該文獻(xiàn)。對符合要求的文獻(xiàn)按事先設(shè)計的資料提取表提取研究所需資料，具體包括研究基本信息、研究對象、干預(yù)措施、對照措施、干預(yù)時間、結(jié)局測量指標(biāo)、指標(biāo)測量時間等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 所有初步納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價由2名研究者獨立評價后共同進(jìn)行核對確認(rèn)，如遇分歧則與第3名研究者共同討論決定該文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果。文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用 Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 RCT的評估工具對納入的研究進(jìn)行評價。內(nèi)容包括：①隨機序列生成；②分配隱藏；③對病人、試驗人員實施盲法；④對結(jié)果測評者實施盲法；⑤數(shù)據(jù)結(jié)果完整性，包括干預(yù)前基線水平是否一致，退出/失訪人數(shù)、是否進(jìn)行意向性分析；⑥選擇性報告結(jié)果；⑦其他偏倚來源。所有評價指標(biāo)均滿足為A級，發(fā)生偏倚的可能性最低；部分滿足為B級，發(fā)生偏倚的可能性中度；完全不滿足為C級，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件對文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先對研究資料進(jìn)行異質(zhì)性分析，若異質(zhì)性檢驗P>0.1，I2≤50%，認(rèn)為研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型計算合并量；若異質(zhì)性檢驗P≤0.1，I2>50%，認(rèn)為研究間存在異質(zhì)性，選擇隨機效應(yīng)模型計算合并量。在異質(zhì)性較大時進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，尋找異質(zhì)性來源。計量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)；計數(shù)資料采用比值比(OR)為分析統(tǒng)計量。所有效應(yīng)量以95%可信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 通過檢索數(shù)據(jù)庫以及系統(tǒng)評價及研究中的參考文獻(xiàn)共檢索到1 133篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，剩余 1 037 篇文獻(xiàn)；通過閱讀標(biāo)題及摘要，剩余 74篇文獻(xiàn)；閱讀全文，排除 66 篇文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，其中4篇英文文獻(xiàn)，4篇中文文獻(xiàn)，流程圖見圖1。

2.2 文獻(xiàn)基本特征 本研究共納入8項[13-20]RCT研究，分別來自美國[13,16]、加拿大[15]、荷蘭[14]和中國[17-20]4個國家，總計納入癌癥病人717例。其中4項研究[17-20]采用微信平臺進(jìn)行干預(yù)，3項研究[14-16]采用遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行干預(yù)，1項[13]采用電話會議。對照組包括常規(guī)出院指導(dǎo)及院外管理等。納入研究基本情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.3 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價 由2名研究員獨立完成，分別進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，評價結(jié)果一致。納入的8篇文獻(xiàn)中，2篇[13,15]文獻(xiàn)使用計算機產(chǎn)生序列隨機分組，1篇[18]文獻(xiàn)信封法隨機分組，1篇[17]文獻(xiàn)使用出院順序隨機分組，1篇[19]文獻(xiàn)采用隨機數(shù)字表分組，3篇[14,16,20]文獻(xiàn)提及隨機，但未說明采用何種隨機方法。2篇[16,18]文獻(xiàn)提及分配隱藏，所有文獻(xiàn)說明了失訪的原因，2篇[13-14]文獻(xiàn)采用意向性分析。所有文獻(xiàn)的基線資料都具有可比性。偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 生活質(zhì)量 6項研究[13,16-20]結(jié)局指標(biāo)有生活質(zhì)量。1項研究[17]顯示干預(yù)組的精神狀態(tài)、睡眠、食欲及正確認(rèn)識癌癥等方面的評分均明顯高于對照組；5項研究[13,16,18-20]采用連續(xù)性變量表示整體生活質(zhì)量，采用不同的量表進(jìn)行評價，故采用SMD進(jìn)行分析。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=80%，P=0.000 6)，所以采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，與常規(guī)干預(yù)方式相比，遠(yuǎn)程安寧療護(hù)可改善病人的整體生活質(zhì)量，干預(yù)組優(yōu)于對照組[SMD=0.86,95%CI(0.40，1.32)，P=0.000 2]，見圖2。采用敏感性分析，剔除1項[13]樣本量最大的研究后異質(zhì)性變?yōu)?，結(jié)果顯示[SMD=1.08,95%CI(0.83,1.33),P<0.000 01],與未剔除之前結(jié)果比較,顯示評價結(jié)果較為穩(wěn)定，見圖3。

2.4.2 生活質(zhì)量各維度情況 3項研究[18-20]采用生活質(zhì)量核心問卷(QLQ-C30)進(jìn)行評估，3項研究的結(jié)果均顯示兩組角色功能、軀體功能、情緒功能3個維度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，2項研究[19-20]結(jié)果表明在認(rèn)知功能方面也有統(tǒng)計學(xué)意義，1項[19]研究結(jié)果顯示在社會功能方面有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4.3 情緒 4項研究[13-14,16-17]用連續(xù)性變量表示情緒，采用不同的量表進(jìn)行評價，故采用SMD進(jìn)行分析。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=77%，P=0.005)，所以采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，兩組病人的抑郁情緒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.11,95%CI(-0.35，0.57)，P=0.64]，見圖4。采用敏感性分析，剔除周靜等[17]的研究，異質(zhì)性變?yōu)?3%，結(jié)果顯示[SMD=-0.02，95%CI(-0.29,0.26)，P=0.91],見圖5。剔除后結(jié)果與之前結(jié)果比較均顯示兩組病人抑郁情緒評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，評價結(jié)果較為穩(wěn)定。

2.4.4 癥狀 3項研究[13-15]采用連續(xù)性變量表示癥狀強度，采用不同量表進(jìn)行評價，采用SMD進(jìn)行分析。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=73%，P=0.02)，故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示兩組病人的癥狀強度差異無統(tǒng)計學(xué)意義[SMD=0.10,95%CI(-0.60，0.80)，P=0.78]，見圖6。敏感性分析剔除95% CI 跨度大且最不穩(wěn)定的研究等[14]外，結(jié)果顯示[SMD=-0.27,95%CI(-0.56,0.03)，P=0.08],與未剔除之前結(jié)果比較,顯示評價結(jié)果較為穩(wěn)定，見圖7。

2.4.5 治療依從性 3項研究[17-19]報告干預(yù)前后病人的依從性，3項研究結(jié)果均顯示干預(yù)后干預(yù)組依從性優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.4.6 自我管理效能感 2項研究[18,20]報告了干預(yù)前后病人的自我效能，2項研究結(jié)果均顯示干預(yù)后干預(yù)組自我效能感各維度(正性態(tài)度、自我決策、自我減壓)得分均高于對照組(P<0.05)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究納入的8篇文獻(xiàn)中干預(yù)組和對照組在研究前基線可比性良好。由于干預(yù)措施的特殊性，實施病人與研究者雙盲的可能性較低，只能對研究測量者設(shè)盲；但所納入的文獻(xiàn)僅2篇提及分配隱藏方法。所有的隨機對照試驗(RCT)質(zhì)量等級均為 B 級，納入的研究質(zhì)量不高，在一定程度上可能會影響Meta分析結(jié)果的可信度。

3.2 遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響 癌癥本身的隱匿性使許多病人發(fā)現(xiàn)病情時多為晚期,晚期癌癥病人遭受巨大的身心痛苦[21]。受限于我國醫(yī)療體制和病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況，治療間歇期晚期癌癥病人幾乎在家休養(yǎng)[20]。常規(guī)隨訪方式通常是在病人出院時進(jìn)行健康宣教和出院指導(dǎo)，有時會結(jié)合不規(guī)律的電話隨訪和家庭隨訪。電話隨訪[22]雖然在一定程度上節(jié)省了人力成本，但是通常通話時間很短，無法準(zhǔn)確了解掌握病人的情況，而且失訪率也很高。家庭訪視[18]受到成本和人力資源的限制，實施難度較大。如今便捷的網(wǎng)絡(luò)日益成為病人與醫(yī)護(hù)工作人員之間進(jìn)行溝通的橋梁。對晚期癌癥病人的自我管理，移動健康A(chǔ)PP作為干預(yù)手段在國外已有初步研究，但我國相關(guān)研究較少[23]。據(jù)《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計報告》[24]顯示，我國網(wǎng)民使用手機上網(wǎng)的比例為95.1%，使遠(yuǎn)程實施干預(yù)變得可能。本項研究結(jié)果表明遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)可以提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。原因可能是病人可以實時獲取疾病相關(guān)知識[25]，而且醫(yī)護(hù)人員和病人的高頻率互動快捷地解決了病人遇到的問題，同時醫(yī)護(hù)人員給予病人個性化的指導(dǎo)，幫助病人更好地生活。因此，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)該加強遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)的專業(yè)化培訓(xùn)，向病人及家屬充分說明遠(yuǎn)程安寧療護(hù)的可行性、便捷性和優(yōu)越性，使遠(yuǎn)程安寧療護(hù)這一方式被病人所接受，積極努力提高晚期癌癥病人生活質(zhì)量。

2項研究中[18,20]干預(yù)后生活質(zhì)量維度中社會功能差異不顯著，說明遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)對病人家庭生活和社交活動改善不明顯。社會功能是指病人在社會上發(fā)揮各種角色功能及其程度[26]，能直接影響生存質(zhì)量[27]。本研究提示在以后的研究中要高度重視病人社會功能的改善，充分考慮到晚期癌癥病人室外活動減少、缺乏與外界的交流等特點，利用網(wǎng)上聊天、朋友圈、心事簿等建立起有效的社會支持，通過家人、朋友和醫(yī)護(hù)人員的心理情感支持和社會角色訓(xùn)練等，改善病人的社會功能，提高病人的生活質(zhì)量。

3.3 遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對晚期癌癥病人癥狀和情緒的影響 情緒和癥狀是影響病人生活質(zhì)量的重要因素，癥狀強度與情緒兩者之間又能相互影響[28-29]。本研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對改善病人的癥狀和情緒影響不大。可能是由于本研究納入的研究對象為晚期癌癥病人，生理各方面功能越來越差，癌癥相關(guān)癥狀及情緒狀態(tài)會隨著疾病的惡化越來越差[30]，即使得到安寧療護(hù)服務(wù)，也沒能得到很大改善。其次，密切的消息提醒，安寧療護(hù)相關(guān)視頻的傳送可能會加重病人對于自身狀況的考量，使病人注意力過度集中在自身身心狀況的改變上，一定程度上加重了病人的擔(dān)憂。此外，也可能是由于病人的自身狀況改變沒有達(dá)到本身對于實施遠(yuǎn)程干預(yù)的預(yù)期，由此帶來的失落感導(dǎo)致病人的情緒受到一定的影響。本研究中的干預(yù)時間不同，結(jié)局測量時間不同也會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。未來要探討關(guān)于遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)合適的干預(yù)時間長度以及時間間隔，防止“反安慰劑效應(yīng)”的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員及家屬要實時地觀察病人的情緒改變和癥狀的強度改變，用溫柔的話語、親切的安慰以及適合的心理指導(dǎo)方法改善病人的情緒，減輕病人癥狀，提高病人生活質(zhì)量。

3.4 遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對晚期癌癥病人依從性和自我管理的影響 遠(yuǎn)程安寧療護(hù)使醫(yī)護(hù)人員與病人的互動更加密切，通過網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)及時反饋病情[31]，醫(yī)護(hù)人員針對病情及時做出處理，癌癥病人感到受重視，增強了癌癥病人治療疾病的自信心，進(jìn)一步提高了癌癥病人的依從性和自我管理能力。在癌癥研究領(lǐng)域中自我管理能力高的病人能更好地應(yīng)對癌癥相關(guān)的挑戰(zhàn)，并有更高的生活質(zhì)量和更好的疾病適應(yīng)[32]。因此，應(yīng)充分利用遠(yuǎn)程安寧療護(hù)這一新型方式提高病人的依從性與自我管理能力，增強對抗疾病的信心，使病人生活質(zhì)量得到改善。

3.5 遠(yuǎn)程安寧療護(hù)干預(yù)措施應(yīng)進(jìn)一步加強規(guī)范 本研究納入文獻(xiàn)的干預(yù)措施是遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)，但是不同研究實施的干預(yù)措施的具體內(nèi)容卻未達(dá)到統(tǒng)一，同時干預(yù)時間都較短，未能探究到遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對病人長期生活質(zhì)量的影響。未來應(yīng)在開展大量研究的基礎(chǔ)上，基于晚期癌癥病人的疾病特征和相關(guān)需求，國家有關(guān)單位和衛(wèi)生部門共同制訂出一套規(guī)范化的安寧療護(hù)方案，從身體、心理、精神、靈性等多方面、全方位、持續(xù)性地為晚期癌癥病人實施最優(yōu)化的安寧療護(hù)，提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。

3.6 研究的局限性 本研究納入的研究其樣本量較少，可能由于晚期癌癥病人病情的反復(fù)，導(dǎo)致病逝、病情惡化、失訪等，這對于研究結(jié)論的推廣有一定的限制；其次，各項研究所測量的結(jié)局指標(biāo)不同，導(dǎo)致最終進(jìn)行合并分析的研究數(shù)目偏少；最后，由于本研究納入文章較少，未能繪制漏斗圖，未檢驗發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

本研究顯示遠(yuǎn)程實施安寧療護(hù)可提高晚期癌癥病人的生活質(zhì)量、治療依從性和自我管理效能，但是對情緒和癥狀、生活質(zhì)量特定維度的影響還需要進(jìn)一步研究。在發(fā)達(dá)國家居家安寧療護(hù)得到了迅速且良好的發(fā)展，我國的居家安寧療護(hù)發(fā)展還處于起步階段[33]。未來，應(yīng)根據(jù)晚期癌癥病人特有的生理、心理特點以及多方面的需求，具有針對性地建立標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)程安寧療護(hù)服務(wù)體系，提高大眾對于安寧療護(hù)的正確認(rèn)識，加強對護(hù)士的專業(yè)化培訓(xùn)，全方位提升晚期癌癥病人的生活質(zhì)量。受本研究的局限性，未來應(yīng)開展大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機對照試驗來驗證遠(yuǎn)程安寧療護(hù)對晚期癌癥病人生活質(zhì)量的影響。