真空負壓引流術聯合療法在慢性創面應用中的護理進展

林育紅，李薇娜，張文嬌

真空負壓引流術(vacuum seal drainage,VSD)作為修復和覆蓋創面的一種經典傷口引流技術，其原理是以引流管道與泡沫界面作為架構，使引流物得到充分的吸引，將開放創面變為相對閉合創面，防止創面受到進一步污染與交叉感染。在負壓的條件下能增加創面血供，促進肉芽組織生長，已經被大規模用于創面的修復與護理[1]。雖然VSD技術已被臨床廣泛接受，但隨著經濟發展，日益增加的工礦、交通事故，使得四肢骨折創面處理越發復雜、困難，而單一VSD技術已無法滿足復雜創面的修復與護理工作需要。本研究對VSD聯合其他療法在四肢創面的修復與護理工作進行總結。

1 VSD聯合皮片、皮瓣技術在肢體創面修復中的護理

1.1 VSD聯合自體植皮技術 自體皮片移植結合VSD技術是治療外傷性皮膚軟組織缺損的重要基礎方法。由于VSD的應用改變了傳統植皮術的打包固定和換藥治療，且無骨折者植皮后無需輔助外固定，也不需經常換藥，減輕了病人換藥時疼痛，減少臨床護理工作量，還減少了抗菌藥物的應用[2]，有效縮短住院時間[3]。劉麗芬等[4-6]主要通過體位護理、心理人文關懷及傷口溫熱鹽水沖洗處理，配合密切觀察患肢植皮區受壓與血液循環情況等措施，也取得良好的護理臨床效果，特別是根據傷口分泌物引流情況及時挑選合適的沖洗液。例如：普通凝血塊則采用溫熱生理鹽水沖洗，保持引流管通暢與維持肉芽組織濕潤環境；如遇傷口分泌物培養為銅綠假單胞菌，則采用1%冰醋酸間歇沖洗；若為大腸桿菌感染，局部分泌物明顯沉積在泡沫支架中應在更換敷料的基礎上加用慶大霉素持續創面沖洗；對創面組織血液循環不良者，每500 mL生理鹽水加入1 mg維生素B12沖洗創面，以改善局部營養狀態。

1.2 VSD聯合腹部套裝皮瓣修復手部創面 手部軟組織缺損是顯微外科常見的創傷，而手部無伴骨折脫位的皮膚軟組織創面修復也是一線臨床醫生常需面對的問題。VSD引流結合腹部帶蒂皮瓣包裹術式簡單、術后便于觀察與護理，被廣大基層醫務人員所接受。但由于采用此術式，患手需較長時間置于腹部，不僅肢體活動受到一定限制，也給病人身心帶來一定負擔。而為了減少皮瓣蒂部張力，患肢需保持一段較長時間的體位制動，這也增加了護理工作要求。國內一些臨床護理團隊通過實踐表明，通過術前與術后對病人進行心理疏導，及時做好體位調整護理，更能增加病人對治療的滿意度、減輕對疼痛的恐懼，降低病人焦慮不安情緒[7-8]。例如：術后讓病人仰臥位和健側臥位交替更換，防止壓瘡；應用腹帶固定患肢前臂、側胸壁和腹部術區，相對固定患肢以防止皮瓣移位；將患肢的關節保持在功能位。翻身時使患肢與腹部同步平行移動，保持皮瓣承受無張力和最小張力；3～5 d后病人可抬高床頭或緩慢坐起，拆去腹帶，適當活動患側肘關節和肩關節，5 d后可適量下地活動；維護好病房內溫度與濕度、絕對禁煙、改善病房居住條件，做好病人心理狀態評估與言語疏導等。

1.3 VSD聯合穿支皮瓣或游離皮瓣修復足踝創面 由高能量創傷造成的四肢創面，尤其是足踝部創面，其修復與護理均較為棘手，主要是該區域缺少軟組織、血供較差，骨折斷端常裸露在外界并污染嚴重，創面極難愈合；其次，傳統類型皮瓣外觀較為臃腫，術后通過厚重敷料進行換藥也不利于護理與觀察。VSD結合穿支皮瓣技術能顯著改善這種不利情況。馬曉燕等[9-10]在VSD聯合穿支血管蒂皮瓣治療足踝創面的護理中發現，通過改良VSD術后護理人員操作規范，結合心理、體位護理的干預，能明顯改善此類病人的術后療效與治療體驗。做好負壓[125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]維護，觀察VSD系統是否通暢，觀察引流物(量、氣味、顏色與性狀)情況及記錄VSD持續作用時間；做好術前、術后病人心理護理與疏導；指導病人如何在攜帶VSD情況下進行功能訓練與排便；協助醫生在皮瓣蒂部的泡沫敷料處開窗，以便觀察皮瓣蒂是否受壓迫、皮瓣是否紅潤充盈。

1.4 VSD聯合游離皮瓣移植的護理 由于游離皮瓣需要吻合血管，操作過程較傳統帶蒂血管皮瓣來得復雜，術后結合VSD引流護理也同時提出較高要求。鄭燕等[11-12]在VSD游離血管皮瓣修復肢體缺損護理中提出獨特的護理措施。如體位護理，在術后將肢體用特殊的懸吊支架抬高15°～30°。皮瓣專項護理：①術后24 h內每小時觀察記錄皮瓣血供情況1次，第24小時～第72小時每隔2 h觀察記錄1次，術后4～7 d每隔4 h觀察記錄1次。②術后3 d常規進行毛細血管充盈試驗和針刺試驗，采用多普勒探測器監護皮瓣的微動脈搏動。③若術后 12 h 內引出超過250 mL鮮紅色液體，提示有活動性出血的可能，應及時向醫生報告與對癥處理。④根據傷口積血情況，每日使用生理鹽水進行沖洗，保持皮瓣、傷口周圍清潔、濕潤。⑤根據營養風險篩查評估法(NRS 2002)動態評估，及時做出相應護理方案的更改，同時指導病人進行關節、肌肉有序功能鍛煉，以防止關節僵硬與肌肉萎縮。⑥用自制可拆卸海綿塊，使皮瓣受壓處盡量懸空，并在包扎的皮瓣窗口周圍敷料上用記號筆圈出大于皮瓣約 5 cm的范圍，護理觀察者明確皮瓣位置及皮瓣大小，在協助病人翻身時了解需著重關注的部位與體位，有利于護理交接班及血供觀察，減少盲目性。

2 VSD聯合外固定架固定術

嚴重開放性骨折伴有軟組織缺損病人(Gustilo Ⅲ度)的治療中，骨折端臨時固定、徹底清創和傷口換藥是防止肢體感染、減少二次損傷的關鍵步驟。VSD結合外固定架固定術已被臨床骨科廣泛使用于治療伴有軟組織嚴重損傷的開放性骨折。此聯合技術明顯減輕了頻繁換藥給病人增加的痛苦，也降低了醫護人員工作量，但也給護理工作的細化提出更高要求。

胡蘭平等[13]團隊通過使用醫-護相結合“三階段”模式護理，取得良好臨床效果。其第一階段：首次清創外固定架固定結合VSD引流，至創面基本清潔后VSD首次拆除結束，此階段維持外固定架釘道口清潔與保持VSD密閉通暢為主要護理任務，同時密切觀察、預防肢體腫脹；第二階段：二次手術使用肌瓣或皮瓣覆蓋骨外露階段，此時著重于傷口區域的保溫、保濕護理，同時適當降低VSD負壓(維持40 kPa)。護理查房時應每次記錄皮瓣旋轉點是否受壓；第三階段：最后植皮消滅殘余創面階段， 此時護理應注意保持VSD裝置固定牢靠無松脫，以防止皮片移動而影響存活，同時適當提高負壓閾值(40～60kPa)對皮片進行適當加壓。

眾多臨床護理團隊發現，在進行此聯合術式早期應該對病人及其家屬進行心理護理介入，同時以疼痛控制理論為指導，做好藥物控制與言語疏導工作，能降低病人焦慮感，改善病人住院時間體驗，為病人配合臨床治療工作提供良好心理基礎，同時也提高了病人對治療的滿意度[14-16]。另外，由于外固定架長期制動，也應重視在體位與肢體功能鍛煉方面的護理[14,17]，如患肢適當抬高30°，定期予翻身、叩背與肢體按摩，有序指導病人在無痛調節下進行肢體肌肉收縮、關節活動等，能在一定程度上減少治療期間容易形成的下肢深靜脈血栓、肢體失用性萎縮與關節僵硬等并發癥。

3 VSD聯合皮膚牽張技術

四肢開放性骨折傷口污染嚴重，軟組織壞死界限未完全清晰，感染也有一定潛伏期，同時巨大的創面使軟組織與骨的一期修復變得十分困難，如強行縮小創面，可能造成骨筋膜室綜合征發生，甚至導致深部組織嚴重感染。

VSD聯合皮膚牽張技術是在負壓吸引技術進行改良，切開減張治療后創面敷貼負壓封閉吸引，皮緣用彈性固定物充當縛帶進行牽引，在軟組織腫脹消退前，較小預防皮緣回縮，而腫脹消退后可進一步通過牽張裝置縮小創面，并最終達到消滅創面，從而避免二次皮瓣覆蓋手術，減輕病人經濟負擔與痛苦。比較臨床所采用的VSD聯合皮膚牽張技術大致有“鞋帶技術”“絲線捆綁”“克氏針技術”“皮膚牽張器”等[18-20]。無論何種牽張技術，在進行皮膚牽拉時均可能誘發病人創傷應激反應與疼痛，而持續牽拉可對皮膚進行切割。張楊西貝等[21]提出此術式的護理重點為：①術后牽引器調節壓力及調節次數的把握，預防過大的牽張力造成皮膚切割與皮緣壞死；②創面要定期換藥，做到有效清理，術后前3 d 必要時多次更換敷料；③飲食指導、加強鄰近關節的功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成。張瑞等[22]則提出應加強對老齡與糖尿病病人的皮膚牽張界面的護理，更應注意觀察傷口有無感染水腫跡象及血液循環情況，避免過度牽拉引起皮膚壞死和感染。張潔等[23]則采用醫護一體化模式護理該類型病人，通過醫護聯合查房和討論，制訂治療護理計劃，使醫護服務更加系統化、規范化，形成“醫護合作指導，醫患共同參與”的新型關系，讓醫護患三者關系進一步得到改善，病人滿意率得到提升。

4 VSD復合masquelet(誘導膜)/骨搬移技術

創傷性開放性骨缺損與骨感染，通常無法通過一期手術治療獲得良好效果，往往需要分期處理，而VSD聯合masquelet/骨搬移技術為此類病人提供良好的治療手段。但由于此類合并骨缺損、骨感染創面治療的時間相對較長，而病人生活自理能力相對較差，心理負擔也較重，這給護理工作提出更高要求。

有學者根據該類病人護理工作經驗后認為：骨感染一般病程遷延，甚至需要多次手術，病人容易產生低落情緒，對治療喪失信心[24]。護理人員做好心理疏導介入，向病人和家屬介紹骨搬移術優勢，展示成功病例，增強病人信心與相應心理準備，使病人理解必須按計劃實施骨搬移，才能取得最佳效果。該團隊認為：骨搬移時神經血管護理與VSD引流系統均要加強看護，做好每日護理。在病人住院期間應向病人及家屬演示操作步驟，并指導其試行操作，使其較為熟練掌握支架調整方法，以便其出院后自行操作。

在牽引期間釘眼處針道護理存在一定爭議。傳統乙醇擦拭消毒被認為存在較高的感染率[25-26]，因而有較多學者選擇使用對皮膚刺激性小，且高效安全的碘伏進行消毒護理[27-28]。而莫匹羅星軟膏有一定腎毒性，容易被人體吸收，不建議在身體管道處使用[29]。另外有報道“銀離子液體敷料”“安爾碘”與“創面修復生物膠”等擁有迅速控制局部感染的療效[30-32]，但由于臨床研究樣本量較少，未有充分數據支持大規模使用。

5 VSD聯合生長因子技術

創傷性慢性傷口是指傷口持續超過1個月以上仍無愈合傾向的創面[33]。VSD技術能有效增加創面血流量、改善局部微循環、促進肉芽組織生長，但單純VSD技術不具備生物修復功能，還需配合其他方法加速創面修復[34]。

胡運嬌等[35]在VSD聯合自體新鮮冰凍血漿(FFP)灌注治療糖尿病足的護理中，通過在VSD治療基礎上，每負壓引流12 h中止1次,將20～40 mL FFP溶液經沖洗管注入創面灌洗，并在灌洗結束后用50 mL的0.9%氯化鈉溶液沖洗剩余FFP，發現與對照組相比，能顯著加速創面愈合。鄭亞萍[36]通過在VSD聯合富血小板血漿(PRP)治療慢性創面中的護理中，應用壓瘡愈合評估表(PUSH)評分，每次記錄病人傷口愈合情況，同時輔以網格面積計算肉芽組織覆蓋率，取得良好的臨床效果。鄭劍爽[37]在自體富血小板凝膠(autologous platelet-rich gel，APG) 結合VSD引流技術治療慢性創面的護理配合中總結出：①持續保持負壓在最佳狀態125 mmHg，VSD引流期間應著重觀察敷料上有無出現黃綠色、綠膿色、灰暗色分泌物，有無大量新鮮血液被吸出。觀察引流管是否被壓迫或折疊，管形是否存在。②通過規范化(無流通空氣及陽光直射下室溫20 ～30 ℃)皮膚溫度測定，采用半導體數字式皮膚溫度計對患肢足背、外踝、內踝等處進行測定，以間接觀察患肢血液循環、維持肢體良好的循環狀態。③傷口內使用銀離子紗布覆蓋，并在治療的第 3 天拆開紗布，觀察潰瘍面及竇道內生長情況，用表面噴灑神經表皮生長因子每日1次。通過采用上述護理措施加速創面愈合。

6 VSD聯合中成藥等技術

中醫藥是祖國一大瑰寶，其相關驗方在促進創面愈合中不容忽視。吳瑩等[38]認為慢性創面老年病人，伴有多種內科疾病，體質虛弱,不能耐受全身麻醉或者椎管內麻醉,而局部麻醉鎮痛效果差,清理創面時不易徹底。病人與其家屬擔心手術風險,往往拒絕手術治療。為解決這一難題，該團隊應用外洗中藥(解毒洗藥方：蒲公英、苦參、黃柏、連翹、金銀花、白芷、赤芍、丹皮、生甘草)進行“無創式”清創,聯合VSD技術,應用生肌玉紅膏或濕潤燒傷膏換藥，可作為此類病人創面的替代護理方案，規避手術風險,達到治療目的。邱克琴[39]采用VSD和濕潤燒傷膏進行局部創面外敷，也取得較好療效，并總結出一套相應護理方案：①更換VSD敷料前對壓瘡傷口進行徹底的清創，一般情況下5～7 d 更換1次VSD敷料。②使用濕潤燒傷膏換藥前應將殘留在創面上的藥物及液化物拭去，然后用生理鹽水清潔創面，碘伏消毒創面后用濕潤燒傷膏涂于壓瘡創面(厚度薄于1 mm)。

7 小結

VSD作為一種骨科治療的新技術得到了日益廣泛的推廣和應用，特別是在治療慢性創面中起到了舉足輕重的作用。而VSD與其他創面修復技術聯合使用，有效解決了復雜慢性傷口的治療與護理難題。采用VSD聯合技術時，護理上做出相應策略調整。尤其是術前對病人及家屬進行良好的溝通和做好心理疏導是保證治療成功的前提條件；對VSD引流裝置使用，引流物性質和異常情況的觀察、及時處理等護理措施是保障臨床療效的有效手段；指導病人進行有序肢體功能恢復是護理的重要任務與基本內容。臨床護理人員須不斷提高日益變化的創面修復與護理技術的認識，提高自身業務水平，才能更好地服務于病人，回饋社會。