冠心病病人恐動癥的研究進展

郭文敏，趙素琴，趙麗婷

心血管疾病是中國乃至全球的主要死因之一,《中國心血管病報告2019》指出中國心血管病現患人數約3.3億人，中國心血管病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題，防治心血管病刻不容緩[1-2]。其中，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)簡稱冠心病，是心血管系統的常見病和多發病[3]。隨著現代診療技術、介入心臟病學、新外科技術等不斷發展，病人的生存率和早期預后都得到了極大提升，但病人的遠期預后及生活質量的提高有賴于二級預防[4]。相關研究表明，體育鍛煉(physical activity)是心血管疾病二級預防的基石之一[5]；《2015版中國心血管疾病康復/二級預防指南》也指出，運動療法能改善血管內皮功能、延緩動脈硬化[6]。然而，有關臨床經驗表明恐動癥的病人由于疾病而經常懷疑進行體力活動是否安全，因此他們往往會拒絕體力活動和相關運動[7]。這種現象被稱為恐動癥(kinesiophobia)。我國有關恐動癥的研究尚處于起步階段，冠心病病人的恐動癥研究更是鮮有報道。本研究就冠心病病人恐動癥的研究現況進行綜述，為進一步研究提供參考。

1 恐動癥的來源及概念

“恐懼-回避模型”是由Lethem等[8]提出的。該模型描述了病人面臨疼痛時采用“對抗”或“回避”兩種不同的應對策略，如果病人采取“回避”的策略，將疼痛視為一種威脅并將疼痛災難化，那么病人就會因這種錯誤的認知而產生對運動的回避。

恐動癥又稱運動恐懼癥，是1990年由Kori等[9]基于上述模型的基礎上提出的，是指病人因受到疼痛性傷害或損傷導致疼痛敏感性增強,對身體活動或運動產生的一種過度的、非理性的恐懼。2012年胡文[10]首次將“kinesiophobia”漢譯為恐動癥，后在蔡立柏等[11-12]的研究中沿用該概念。隨著人們對恐動癥的深入研究，恐動癥的研究對象也由最初的骨骼和肌肉疾病逐步擴展至乳腺癌、冠心病等多種疾病中。對于冠心病病人來說，胸痛等臨床癥狀[13-14]及醫療保健者對體育鍛煉錯誤的認知或建議[15-16]都有可能對病人產生負面的影響，進而導致恐動癥。根據“恐懼-回避模型”[8]，對運動的恐懼及災難性思維最終會導致不良的結局，如焦慮、抑郁、恐懼和活動能力的下降等。

2 冠心病病人恐動癥的發病率

有關冠心病病人恐動癥的調查顯示，冠心病病人恐動癥的發病率較高。在波蘭超過70%的冠心病病人被診斷為恐動癥[17]。我國通過對376例中青年冠心病病人進行調查，結果顯示恐動癥病人占調查人群的41.76%[18]。調查結果存在一定的差異，可能與各研究人群中疾病的構成以及社會人口學差異有關。如急性心肌梗死的病人、急性心力衰竭的病人在調查人群中所占比例越高，恐動癥人群在研究人群中所占比例就越高[19]。但無論如何，恐動癥是冠心病病人參加以運動為基礎的心臟康復的一大障礙[20]，影響病人心功能的恢復。同時，恐動癥也會導致病人產生焦慮、抑郁等消極情緒。而這些不良后果都會影響病人的遠期預后及生活質量的提高。因此，面對冠心病病人恐動癥的高發病率，醫護人員有必要學習恐動癥的相關知識并及早識別病人有無恐動癥，并為病人提供相應的指導。

3 冠心病病人恐動癥的影響因素

許多學者發現冠心病病人的恐動癥與人口社會學因素、社會心理因素、自我感受負擔和生活質量等密切相關。

3.1 人口社會學因素 影響冠心病病人恐動癥的人口社會學因素主要有年齡、性別、文化程度、家庭收入、對疾病的了解程度、付費方式等。在性別方面，有關研究顯示女性比男性發生恐動癥的概率高，這可能與女性對疼痛的耐受力較低及疼痛敏感性較強有關；年齡和文化程度也是恐動癥的重要影響因素[21-22]。研究者普遍認為，年齡越大，恐動水平越高，且受教育程度越高，恐動癥越低[19,23]。然而我國在針對中青年冠心病病人恐動癥的研究中得出恐動癥的發病率隨年齡的增長而增加，但受教育程度越高恐動水平越高[18]。原因是文化程度較高的病人對疾病相關知識的關注度更高，更注重自己的身體變化，且高學歷的病人都是有職業的，考慮到工作的問題，對疼痛的恐懼更加敏感；此外，有研究顯示家庭收入、對疾病的了解程度、付費方式等因素與恐動癥相關。雖然研究結果略有差異，但對恐動癥的影響不可忽視，仍需進一步探索。

3.2 社會心理學因素 隨著雙心醫學(phocho-cardiology)的大力發展,人們不僅只關注于疾病本身，而且更加關注病人的心理問題。在冠心病病人中焦慮和抑郁是普遍存在的心理問題。有關冠心病病人的調查中，焦慮、抑郁及焦慮合并抑郁的發病率分別為43.26%，33.49%和26.05%[24]。越來越多的研究證據表明，焦慮是致命和非致命心臟事件的重要危險因素[25-27]。在有關冠心病病人恐動癥的影響因素的研究中認為，焦慮是恐動癥的危險因素[16]。

抑郁作為冠心病病人的又一大心理特征，與高死亡風險相關[28-30]。對于嚴重的抑郁癥病人，其遵醫行為也會大打折扣，如無法參加利于疾病的心臟康復[31]。在有關老年冠心病病人恐動癥的心理特征的研究中也指出抑郁對恐動癥病人有不利的影響[32]。

3.3 自我感受負擔與生活質量 自我感受負擔是指被照顧者經常感覺到他們是照顧者的負擔。冠心病病人在醫療救護過程中常依賴于家人或朋友的幫助，由于身體、經濟和情感等方面的原因，普遍存在拖累他人的心理負擔[33]。基于此，有學者對自我感受負擔與恐動癥的相關性進行了Spearman分析，得出中青年冠心病的恐動癥與自我感受負擔呈正相關。

生活質量與恐動癥呈負相關[18]。研究顯示許多冠心病病人擔心再次發生心血管事件，因此各方面的能力水平受到限制，無法恢復正常的社會功能，隨之而來的心理(焦慮、抑郁)和睡眠障礙等問題都會降低病人的生活質量[34]。有的病人甚至會出現對運動的過度回避(恐動癥)，出現工作能力、生活能力、社交水平等生活質量下降的表現。

4 冠心病病人恐動癥的研究進展

4.1 國外的研究進展 國外有關恐動癥的研究起步較早且涉及多種疾病。Miller等[35]編制了坦帕運動恐懼癥量表(Tampa Scale for Kinesiophobia,TSK)，用來評估病人的恐動水平，后該量表被多個國家翻譯并應用,如芬蘭、瑞士、西班牙、意大利、波蘭等。且該量表逐步被運用于腰椎術后，膝關節、髖關節置換術后和下腰部疼痛等疾病的研究中。2012年B?ck[36]在TSK量表的基礎上編制了心臟病病人運動恐懼量表(Tampa for Kinesiophobia Heart,TSK-SV Heart)。該量表共17個條目，各個條目均采用Likert 4 級評分，1分代表“非常不同意”、2分代表“不同意”、3分代表 “同意”、4分代表“非常同意”，總分為17～ 68分，其中條目4、條目8、條目12、條目16為反向計分條目，>37分提示有恐動癥，得分越高，說明運動恐懼水平越高。恐懼回避信念問卷(Fear Avoidance Beliefs Questionnaire,FABQ)和恐動癥成因分析量表(Kinesiophobia Causes Scale,KCS)在其他文章已有描述[37]。

國外學者對冠心病的人口學特征、疾病種類、合并癥等與恐動癥的關系進行了詳細的描述。有關學者還認為經歷急性心血管事件病人的恐動癥水平明顯高于穩定性冠心病病人的恐動水平。且對經歷過急性心血管事件的病人來說，其恐動癥水平隨時間的流逝而降低(恐動癥的概率基線時25.4%，基線后2周19%，基線后2個月21.1%)，盡管如此，還有相當一部分的病人被發現長期存在高度的運動恐懼癥[38]。在一項針對急性心肌梗死病人的質性研究中，B?ck等[39]提出一個重要的主題“應對心肌梗死后的運動恐懼——隨著時間推移的動態過程”，其中內部過程有：矛盾心理、高度警惕、對進展的不安全感、回避行為。外部過程包括親屬的焦慮、安全感的前提條件、信息、運動型心臟康復計劃。根據該主題，作者提出應對心肌梗死后的運動恐懼癥的病人需要內部和外部的支持。該主題的提出為急性心肌梗死病人恐動癥的干預提供了方向。

4.2 國內的研究進展 我國有關恐動癥的研究起步晚且研究對象多為肌肉和骨骼性疾病。2019年我國將心臟病病人運動恐懼量表引入并進行信、效度檢驗，經檢驗該量表具有良好的信度和效度，可用于我國心臟病病人運動恐懼水平的評估[40]。我國對冠心病病人恐動癥影響因素的研究不夠全面，如冠心病的具體類型、合并癥的種類、病人是否進行過介入手術及外科手術等都未進行詳述。對于急性心血管事件的恐動水平與穩定性冠心病的恐動水平也沒有進行比較。

5 展望

隨著心血管疾病發病率的逐步攀升，對提高冠心病病人的遠期預后及生活質量有著更高的要求。然而，恐動癥會影響冠心病病人參加以運動為基礎的心臟康復，同時還會給病人帶來焦慮、抑郁等不良影響。而這些不良后果除了進一步加重冠心病病人的恐動水平還會影響病人的遠期預后及生活質量的提高。

基于此要做到：首先，必須意識到恐動癥是存在于冠心病病人中的且影響病人的預后及生活質量的提高。其次，需進一步探究分析冠心病病人恐動癥的影響因素。最后，努力尋求改善冠心病病人恐動癥的方法，促進冠心病病人的康復。