直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練治療神經源性腸道功能障礙的臨床研究

鄧艷紅，張秀淋，余同英

神經源性腸道功能障礙(NBD)是指由于神經系統病變而導致的腸道功能失常，可引起便秘、腹脹、大便失禁、排便困難及排便時間延長等一系列癥狀[1]。脊髓損傷是由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成運動、感覺及自主神經功能障礙，具有高耗費、并發癥多、高死亡率及高致殘率等特點，其中NBD是脊髓損傷后常見并發癥，也是評價病人康復的重要指標[2-3]。相關研究指出，脊髓損傷可導致神經調節和體液調節受損，常合并NBD，主要表現為便秘或大便失禁等癥狀，對病人生活質量造成嚴重影響，這也使得腸道功能的恢復成為脊髓損傷病人的迫切需求[4-5]。目前，對NBD的治療主要包含保守治療、外科手術治療及藥物治療，其中灌腸能有效改善病人腹脹、便秘等癥狀，刺激腸壁而使結腸發生蠕動，從而促使糞便下移，但臨床實踐中灌腸時會出現邊灌邊外溢的情況，導致無法達到理想治療效果[6-7]。此外，直腸功能訓練能有效促進NBD病人直腸功能的恢復，建立排便規律，從而提升治療效果與生活質量[8]。基于此，本研究將直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練應用于神經源性腸道功能障礙病人的治療中，探討其實際應用效果?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月—2020年7月我院收治的100例NBD病人作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組50例。觀察組男29例，女21例；年齡18～67(39.41±10.75)歲；文化程度：初中及以下20例，高中或中專19例，專科及以上11例；損傷部位：頸髓7例，胸髓35例，腰髓8例；損傷程度：完全性24例，不完全性26例；功能障礙程度：Ⅰ級27例，Ⅱ級14例，Ⅲ級9例。對照組男29例，女21例；年齡18～69(38.96±11.23)歲；文化程度：初中及以下22例，高中或中專18例，?？萍耙陨?0例；損傷部位：頸髓8例，胸髓36例，腰髓6例；損傷程度：完全性22例，不完全性28例；功能障礙程度：Ⅰ級26例，Ⅱ級13例，Ⅲ級11例。兩組病人性別、年齡、文化程度、損傷部位、損傷程度及功能障礙程度等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①年齡≥18歲；②符合ABD相關診斷標準；③意識清楚，語言溝通能力良好；④病人及其家屬知情本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎等器官障礙或慢性疾病的病人；②伴有明顯外傷史的病人；③伴有慢性腸道疾病的病人；④伴有精神障礙或認知功能障礙的病人。

1.2 干預方法 對照組病人接受常規治療與護理，包括健康宣教、心理護理、飲食指導、藥物治療、腹部按摩、排便指導等。觀察組在常規治療與護理的基礎上應用直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練治療。

1.2.1 直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練治療

1.2.2.1 直腸球囊擴張術 利用帶導絲的球囊導尿管球囊的彈性阻力作用，訓練排便的動作，是神經源性腸道訓練的一種方法。具體操作步驟：①病人取左側臥位并屈膝→潤滑導管前端約10 cm→將導管插入直腸內7～10 cm→固定水囊(注水10 mL)→用50 mL沖洗器抽取開塞露2只(40 mL)→連接導尿管→注入開塞露停留側臥15 min→排便→排便后再將導管插入直腸內→依次注入水(3 mL、5 mL、7 mL、10 mL)→反復牽拉擴張刺激直腸、肛門，囑病人做排便動作，做10～15 min；②治療前先與病人進行溝通，介紹治療方法、注意事項及治療目的等相關知識，緩解病人的焦慮等負性情緒，使病人保持良好配合度，肛管置入過程及灌腸過程注意密切關注病人的主訴、面部表情、病情等情況，病人出現強烈不適時應立即停止操作，詢問病人實際感受以進行適當調整。

1.2.2.2 直腸功能訓練 組建綜合護理小組，小組成員包含主治醫生、康復治療師、護士長及責任護士等，對組內成員進行相關理論知識與操作技能培訓，并召開小組會議，通過“神經源性腸道功能障礙康復”“神經源性腸道功能障礙排便”“直腸功能訓練”等關鍵詞檢索相關文獻，共同分析訓練方案及制訂護理方案，取得一致意見后責任護士負責具體實施，護士長負責護理指導，具體內容如下。①對病人性別、年齡、職業、生活方式、飲食習慣、排便習慣、功能障礙程度等情況進行綜合評估。加強健康宣教，講解NBD病因、臨床表現、治療方法、直腸功能訓練、合理飲食、運動鍛煉等相關知識。介紹治療成功案例，幫助病人建立康復信心，使其保持積極樂觀的心態配合治療及訓練。②由護理小組共同與病人進行溝通，醫生著重溝通病人病情、治療、用藥及預后等情況，護士著重溝通飲食、功能訓練、心理、護理等情況。溝通方式參照6步標準溝通流程(CICARE)[9]，首先主動進行自我介紹，恰如其分地稱呼病人的名字或對方喜歡的稱謂，簡明扼要地介紹溝通目的，溝通過程中注意耐心傾聽病人表述，充分理解病人的感受，熱情詢問病人有哪些不明白之處、顧慮之處或希望得到哪些幫助等，告知直腸功能訓練的意義、重要性、方法及注意事項等知識。與病人一起探討在訓練過程中可能出現的問題、分析如何解決這些問題及假設問題得到解決后會獲得什么益處，以病人的實際情況作為前進方向，與其共同制訂訓練計劃、建立可行目標，鼓勵病人積極配合、努力完成訓練計劃及實現目標。③模擬排便訓練：根據病人個人習慣指導其進行模擬排便以養成規律排便習慣，如在早餐或午餐后指導病人進行排便，排便體位以坐位或蹲位為宜，盡量保持每天同一時間排便，同時訓練過程中可用手掌大小魚際肌順時針方向環形按摩腹部，每次10 min，每天3次，促進腸道蠕動。④盆底肌訓練：指導病人進行腹式深呼吸、用力屏氣、橋式運動及骶尾部按摩等訓練，每項訓練15～20次為1組，每天4組，并在訓練完畢后指導病人或病人家屬按升結腸—橫結腸—降結腸—乙狀結腸(即右下腹—右上腹—左上腹—左下腹)的順序按摩腹部，以增加腹壓及促進腸蠕動，每天按摩3次或4次，每次按摩5～10 min。⑤肛門刺激訓練：引導病人取側臥位并充分放松身心，橡膠手套上涂抹潤滑油，先握拳在病人肛門由外向內按壓5～8次，隨后用食指或中指輕輕插入肛門，用手指順時針刺激直腸壁做環形運動，每刺激10圈休息1～2 min，刺激時間視病人括約肌強度、直腸內糞團硬度與量而定(輕度括約肌張力損傷刺激時間約4 min，中度損傷刺激時間8～10 min，重度損傷刺激時間約15 min)，以引起肛門括約肌反射為宜。⑥生物反饋訓練[10]：首先向病人闡明訓練原理、方法、流程及設備等信息，病人取側臥位，在生物反饋治療系統探頭位置均勻涂抹耦合劑，插入病人肛門內3～4 cm。引導病人進行縮肛訓練，根據口令行最大收縮，并記錄括約肌表面最大肌電信號，指導病人根據屏顯軌跡進行括約肌收縮與擴張，盡可能保持反饋圖形接近提示軌跡。訓練頻率每天1次，每次訓練15 min，訓練過程中注意及時進行肯定與鼓勵，通過口令引導病人盡可能達到訓練要求。⑦定期與病人行溝通，盡可能取得病人家屬的理解與支持，在家屬的參與下與病人共同分析治療與訓練情況；探討訓練計劃與目標達成情況、出現的問題、具體原因、造成的影響及解決方法等；引導病人表述自身感受及對疾病或訓練的認知，幫助病人列舉問題清單及設立新的目標，解釋這樣做的目的、有什么有利影響、積極樂觀心態的重要性等；引導病人以積極情緒想象未來生活的場景并進行自我對話，如“我能堅持訓練”“我能達成這一目標”“我能充滿自信”等，并根據病人實際情況對訓練計劃進行隔離調整，指導病人家屬積極鼓勵、幫助及督促病人堅持訓練。

1.3 觀察指標 對兩組病人腹脹發生率、自主排便率及排便次數進行比較。腹脹發生率=(輕度腹脹+中度腹脹+重度腹脹)/總例數×100%。①采用Wexner便秘評分量表[11]評估兩組病人便秘困難程度，量表包含排便頻率、排便困難程度、直腸感覺、腹痛、排便時間、成功排便次數、是否需要輔助及便秘持續時間8個項目，總分0～30分，得分越高表明便秘困難程度越嚴重。③采用神經源性腸道綜合征癥狀評分量表[12]評估兩組病人腸道功能障礙程度，該量表包含排便頻率、排便時間、伴隨癥狀、輔助滴劑、輔助片劑、輔助刺激、大便失禁頻率、排氣失禁、大便失禁藥物、肛周皮膚10個項目，總分0～47分，得分越高表明腸道功能障礙程度越嚴重。④參照IBS專用生活質量量表(IBS-QOL)[13]評估兩組病人生活質量，該量表包含排便異常、精神壓力、家庭關系緊張、飲食限制、健康憂慮、身體不適、沖突行為及煩躁不安8個維度，各維度總分0～100分，得分越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析，采用t檢驗、χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人腹脹、自主排便及排便次數情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人便秘評分、神經源性腸道綜合征癥狀評分比較 單位：分

表3 兩組病人生活質量比較 單位：分

3 討論

近年來，隨著工業化進程的加快，交通事故、高處墜落等意外的發生率逐年攀升，脊髓損傷逐漸成為一類常見疾病[14]。目前，脊髓損傷尚無根治手段，可造成脊髓橫斷性損傷，導致損害平面以下感覺、運動及自主神經功能障礙，使直腸感覺、肛門反射及排便協調性發生改變，加之脊髓損傷病人大多臥床，導致腸蠕動運動低下，腸內容物不能順利到達直腸，進而引起腹脹、腹痛、便秘、排便困難等癥狀[15-16]。相關研究指出，神經源性腸道功能障礙在脊髓損傷中發生率較高，可導致便秘、排便時間延長、飲食受限等問題，對病人的預后及生活質量造成嚴重影響[17]。因此，探究一種科學、有效的干預模式，促進病人直腸功能恢復，改善病人腸道功能障礙程度，對提升病人的治療效果與生活質量具有重要意義。

人體正常排便過程為通過腸蠕動將糞便推入直腸，刺激直腸壁內的感受器，發生直腸反射，反饋至大腦引起便意與排便反射，由降結腸、乙狀結腸、直腸、肛門內括約肌、腹肌及膈肌等共同促進糞便排出體外[18]。本研究采用帶導絲的球囊導尿管，利用導絲支撐材質較為柔軟的橡膠或硅膠導尿管，使尿管前端插入深度達到7～10 cm，并通過向氣囊注入空氣，使氣囊直徑達到3.5～4.0 cm，此時氣囊可卡在直腸末端，用鼻飼灌注器抽取灌腸液(即開塞露40 mL)，注入腸道內，注入完畢后氣囊可有效將灌腸液堵在直腸內，延長灌腸液保留時間，防止腸液外漏，同時灌腸時病人先取左側臥位，灌腸完畢后緩慢旋轉病人體位，取右側臥位，以防止灌腸液溢出，并使腸液滲入結腸，有效軟化糞便并刺激產生便意。同時，通過指導病人進行模擬排便訓練、盆底肌訓練、肛門刺激訓練、生物反饋訓練等直腸功能訓練，對病人腸道進行有效刺激，鍛煉括約肌控制能力，幫助病人建立規律排便習慣，增加腸道活動，誘發及刺激排便反射，從而促進排便；并結合醫護一體化理念[19]及6步標準溝通流程，與病人及其家屬保持密切溝通，營造良好信任、傾訴與傾聽氛圍，幫助病人提升自身認知、發現自身問題、制訂個體化訓練計劃及設立可行目標，從而緩解病人的負性情緒，提升病人的訓練依從性，進而提升訓練效果。

本研究結果顯示，實施直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練治療后，觀察組病人腹脹發生率、自主排便率分別為16.00%、66.00%，且62.00%的病人每天排便次數≥1次；對照組病人腹脹發生率、自主排便率分別為42.00%、40.00%，僅有34.00%的病人每天排便次數≥1次；觀察組腹脹發生率低于對照組(P<0.05)，觀察組自主排便率、每天排便≥1次發生率高于對照組(P<0.05)；觀察組病人Wexner便秘評分、神經源性腸道綜合征癥狀評分均低于對照組(P<0.05)；觀察組病人生活質量各維度得分均顯著高于對照組(P<0.05)。以上說明直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練治療能有效提升NBD病人的臨床治療效果，有利于改善病人腸道功能障礙程度，減少腹脹、便秘癥狀，能幫助病人養成規律排便習慣，從而提升其生活質量。

綜上所述，直腸球囊擴張術聯合直腸功能訓練治療對NBD病人具有良好臨床效果，可有效改善病人腸道功能障礙，減少便秘、腹脹及排便困難等癥狀，有利于病人腸道功能的恢復。