老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性影響因素調查及其干預對策

顏玉梅，程亞妹

人工全髖關節置換是一種以人工假體關節替代損傷或病變的髖關節，矯正關節形態畸形狀態，以促進病人關節功能重塑或愈合，恢復日常生活功能的治療手段[1]，主要用于髖關節骨性關節炎、股骨脛骨骨折及股骨頭缺血性壞死等[2]。全髖關節置換術式復雜，對組織創傷較大，且此類病人多數為老年人群，機體功能較差，術后肢體功能康復又是一個序慣且連續的過程[3]。因此，人工全髖關節置換病人術后康復訓練是影響手術治療效果的重要因素。全髖關節置換術后康復是一個較為漫長且復雜的過程，包括早期康復及遠期跟蹤，其中早期康復又包括急性期和亞急性期[4]。有研究表明，早期康復階段病人生理和心理會發生明顯變化，是接受正確康復知識和技能信息的關鍵時期[5]。由此可見，術后康復鍛煉與病人關節功能恢復有著緊密聯系，術后早期康復訓練依從性越好，則其關節功能恢復越快[6]。但有研究證實，在無任何指導情況下老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉部分依從率僅為60%～80%，而完全依從率低至30%左右[7]。為此，本研究將探討影響老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的相關因素，并制訂針對性改善措施，為進一步提高病人康復鍛煉依從性提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取整體抽樣調查法選取2018年6月—2019年6月我院收治的128例老年人工全髖關節置換術病人為研究對象。其中男87例，女41例；年齡60～85(72.54±10.63)歲；病理類型：骨性關節炎32例，類風濕關節炎30例，股骨頭壞死18例，股骨頸骨折21例，股骨頭壞死合并骨性關節炎27例；文化程度：文盲49例，小學52例，初中及以上27例；付費方式：醫療保險51例，新型農村合作醫療58例，自費19例。納入標準：首次行全髖關節置換術者；入院前生活能夠完全自理或部分自理；無合并其他嚴重疾病；意識清晰且能夠正常交流者；資料齊全且自愿參與該研究。排除標準：術后有嚴重并發癥者，如髖關節脫位、下肢深靜脈血栓等；合并有嚴重的心、肝、肺及神經系統疾病者；具有精神障礙或心理障礙者，無法正常交流者；非首次行全髖關節置換術者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 通過查閱文獻結合電子病歷檔案等方式，自行設計一般資料調查表對病人基本資料進行收集，包括年齡、性別、文化程度、家庭年均收入、術后并發癥、付費方式、病理類型、疼痛程度、功能鍛煉認知度、家庭支持、體力狀況、心理狀態、自理能力、擔心關節移位程度、合并基礎疾病、有無他人指導。

1.2.2 康復鍛煉依從性評價表 采用我院自行設計的功能鍛煉依從性評價表[8]對病人術后康復鍛煉的依從性進行評定，該表共有5個條目，包含每天堅持完成足背、足趾的運動、踝關節運動、股四頭肌的運動、床邊功能鍛煉、練習下床行走等內容。各條目采用5級評分法評分，其中“1分”表示從來不，“5分”表示總是，分數范圍5～25分，得分5～10分為不依從，15～20分為一般依從，>20分為完全依從，得分越高則表明病人的依從性越好。

1.2.3 統計學方法 選用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，定量資料比較采用t檢驗或方差分析，等級資料行秩和檢驗，對老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的相關影響因素分析進行多重線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性現狀 通過對我院128例老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性現狀進行調查，結果顯示功能鍛煉依從性總分為(15.35±5.64)分，其中足背/足趾運動維度得分為(3.83±1.66)分，踝關節運動維度得分為(2.37±0.97)分，股四頭肌運動維度得分為(3.46±1.81)分，床邊功能鍛煉維度得分為(4.39±2.07)分，練習下床行走維度得分為(2.85±0.13)分，病人早期康復鍛煉依從性處于中等水平。詳見表1。

表1 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性現狀(n=128)

2.2 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的單因素分析 對老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的相關影響因素進行單因素分析，結果顯示術后并發癥、疼痛程度、功能鍛煉認知度、家庭支持、體力狀況、心理狀態、自理能力、擔心關節移位程度、有無他人指導為影響老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的主要因素(P<0.05)，詳見表2。

表2 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的單因素分析 單位：分

2.3 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性多因素分析 將老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的相關因素作為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的影響因素作為自變量進行多重線性回歸分析，賦值情況詳見表3。多重線性回歸分析顯示，疼痛程度、心理狀況、功能鍛煉認知度、家庭支持、有無他人指導為老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的獨立影響因素(P<0.05)。詳見表4。

表3 自變量賦值

表4 影響老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的多重線性回歸分析

3 討論

3.1 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性現狀 人工全髖關節置換術作為中老年人各類髖關節疾病終末治療的最有效且安全的方式，但其屬于一種創傷性手術，具有操作復雜、難度較高、預后不良的特點，并且術后若長期臥床極易引發一系列并發癥的發生，影響病人康復和手術最終效果[9]。有研究發現，有效的康復鍛煉是病人治療中的重要環節之一，在術后結合科學及全面的康復鍛煉，方可獲得最為理想的治療效果[10]。不僅可以促進病人腫脹消退、骨折愈合，恢復肢體運動功能，還可以刺激部分腦細胞產生代償功能，預防肌肉萎縮、關節僵硬、骨質疏松等并發癥的發生，最大限度降低致殘率，提高老年病人的生活質量[11]。康復依從性[12]指的是病人在執行康復訓練時行為的客觀傾向以及堅持程度，其主要源于病人本能對康復的需求與期望，人工全髖關節置換術后病人康復是一個漫長且持久的過程，其依從性高低將直接影響到病人對鍛煉的執行力與最終康復效果[13]。本研究通過對我院128例老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性現狀進行調查，結果顯示功能鍛煉依從性總分為(15.35±5.64)分，其中足背/足趾運動維度得分為(3.83±1.66)分，踝關節運動維度得分為(2.37±0.97)分，股四頭肌運動維度得分為(3.46±1.81)分，床邊功能鍛煉維度得分為(4.39±2.07)分，練習下床行走維度得分為(2.85±0.13)分，病人早期康復鍛煉依從性處于中等水平。因此，及時對病人早期功能鍛煉依從性的影響因素進行分析和探討，制定相應的干預對策，為提高臨床病人術后功能鍛煉的依從性、改善其生活質量與預后極其重要。

3.2 老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性相關因素分析

3.2.1 與心理狀態和疼痛程度的相關性 焦慮、抑郁主要是指個體在應對即將來臨或已出現的對自身有創傷性事件時心理上所出現的緊張、焦慮、絕望的主觀感受，長期的不良心理不僅會使病人社會、家庭、生理等功能均遭受損害，還會引起自主神經功能的失調，對病情的康復和預后極為不利。本研究結果顯示，病人心理狀態和疼痛程度是影響病人術后鍛煉依從性的主要因素，即心理狀態越差、疼痛程度越重的病人，其術后鍛煉依從性就越低，此結果與王芳平等[14]研究結果一致。分析原因可能為骨折的多屬于一種突發性事件[15]，病人在面對突發性的意外傷害時缺乏心理準備，受傷后需要較長時間的治療過程，使其工作和生活均受到影響，加上術后對人工假體的不適應以及創傷所帶來的影響等導致病人產生大量抵觸、恐懼的情緒，從而對康復喪失信心，不愿參與甚至拒絕術后康復鍛煉的過程中[16]。其次因老年人機體功能逐漸衰退，手術麻醉藥物過后，手術創傷、體位限制和術后血腫等引發不同程度的疼痛，會加重病人的恐懼心理，大部分病人認為此時參與康復鍛煉不僅會加重病人的疼痛，還會影響到患肢的關節脫位，從而致使術后的康復鍛煉依從性較低。因此，護理人員應在整個早期康復訓練過程中重視病人的心理健康問題及疼痛護理，緩解其精神壓力和心理負擔，為病人減輕疼痛。

3.2.2 與功能鍛煉認知度、家庭支持以及有無他人指導的相關性 本次研究結果發現，功能鍛煉認知不足、缺乏家庭的支持與督促以及無專業人員指導等對病人康復鍛煉的依從性均具有負面影響，此結果與趙改云等[17]研究結果一致。原因為疾病健康知識認知是指個體對疾病或健康威脅的了解和評價，病人對健康知識的認知程度決定了其對疾病的應對方式及心理狀況，與疾病的康復和預后有著密切的聯系[18]。病人缺乏康復鍛煉的相關知識，會增加對康復鍛煉的恐懼與不確定感，如害怕康復鍛煉很可能導致再次脫位，害怕會加重腫脹程度而加劇疼痛，從而拒絕參與鍛煉。此外有部分病人在無專業人員指導的情況下還會因對康復鍛煉認知不足而導致對康復鍛煉的方法錯誤，導致在鍛煉中由于鍛煉方法錯誤而加重病情甚至損壞神經，不僅影響治療效果，對其功能恢復和預后不僅無益且存在嚴重威脅[19]。而家庭關系作為個人中最重要的社會關系，家庭支持是人體健康的保護性因素，主要是指家屬和好友通過不同程度的精神與物質等方式，來對其個體或工作提供幫助與支持、給予鼓勵和關懷的行為總和[20]。給病人提供良好的家庭支持不僅可以使病人得到精神上的支持，還可以對病人的日常健康行為和不良習慣有效的督促作用。因此，良好家庭支持的病人不僅其對康復鍛煉的依從性較高，且病人出院后堅持康復鍛煉的配合與執行還可得到有效保障[21]。

3.3 干預對策 本研究結果顯示，疼痛程度、心理狀況、功能鍛煉認知度、家庭支持、有無他人指導為老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性的獨立影響因素(P<0.05)。為此針對以上因素，提出護理對策：①提高護理人員專業能力。對護理人員進行統一的專業知識培訓，培訓內容包括人工全髖關節置換術的專業知識及理論、康復鍛煉的核心內容及具體流程、方法和注意事項等，以及老年病人的臨床特點及護理技能，并定期對護理人員專業能力進行考核，以確保整體護理質量與病人康復效果。③功能鍛煉教育。護理人員在術后根據不同老年病人文化程度和生活背景，因人而異地及時向病人與其家屬講解疾病的相關知識，提前做好康復鍛煉手冊，讓其充分了解和掌握疾病防治知識，知道早期功能鍛煉的意義、目的、具體方法和重要性，從而發揮病人的主觀能動性，使其積極主動地參與康復鍛煉。③心理康復護理。護理人員與病人建立良好的護患關系，通過有效的交流以及專業的術語加強病人的信任感，重視病人的心理變化及時給予開導、鼓勵和安慰，并在康復過程中充分發揮家庭支持系統，與其家屬多溝通，指導其多提供給病人更多的支持，多理解、鼓勵和陪伴病人，負擔起支持者、溝通者、督促者的角色，共同提高病人功能鍛煉的依從性，促進病人更快的康復。④術后疼痛管理。術后在其膝關節下放置一個軟墊囑病人及家屬保持患肢制動，不要隨意移動患肢，以免加重疼痛。正確為病人評估疼痛，教會病人和家屬正確使用自控鎮痛泵。提倡無痛功能鍛煉，在病人行康復鍛煉之前可通過移情溝通法向病人再次講述康復鍛煉的目的以及本次鍛煉的內容等，以激起病人的康復動機。或采用聽音樂、看電視等轉移其注意力，對于中重度疼痛者要更加關心、安慰病人，適當遵醫囑予以止痛藥物，以利于提高病人的康復鍛煉的參與度。

綜上所述，疼痛程度、心理狀況、功能鍛煉認知度、家庭支持、有無他人指導等均會直接影響到老年人工全髖關節置換術后早期康復鍛煉依從性，臨床護理人員應針對以上因素為病人提供相應的改善措施，有利于提高病人術后功能鍛煉。