維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力現狀及其影響因素分析

崔金銳，鄢建軍，童 輝，張仲華

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)的主要替代治療方式，功能良好的血管通路則是高質量透析治療的基礎和前提。自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula,AVF)因通透性高、并發癥少、壽命長，成為國際指南和我國血液透析用血管通路專家共識推薦的最佳血管通路，且在“內瘺第一(fistula first)”原則指導下，未來我國維持性血液透析病人AVF使用比例應達80%以上[1]。2019年美國國家腎臟病基金會發布的《美國腎臟病與透析病人生存質量指導指南》(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,KDOQI)[2]首次倡議動靜脈內瘺管理應在終末期腎臟病“生活計劃”策略指引下，有著更廣闊的視野和內涵，綜合考慮病人基本情況、當前狀態病人意愿等提供個性化血管通路指導，促使病人養成良好自我護理行為。研究表明良好的自我護理水平能夠顯著降低血液透析病人病死率和并發癥發生率，提高病人生活質量[3]。因此，本研究旨在調查維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力，納入病人個體因素、動靜脈內瘺相關因素、機體功能狀態、心理狀態等，以期為動靜脈內瘺的長期有效管理提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2020年7月—2020年10月武漢市某三級甲等醫院血液凈化中心的維持性血液透析病人為研究對象。納入標準：①調查時使用動靜脈內瘺作為血液透析血管通路；②年齡≥18歲；③精神、智力正常，意識清楚，無溝通障礙；④知情同意，自愿參加本次研究。排除標準：患有急性感染、腦血管意外、心力衰竭、呼吸衰竭等急危重癥或有精神病史者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，內容包括個體因素和動靜脈內瘺相關因素。個體因素包括性別、年齡、體質指數(BMI)、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、家庭人均月收入；動靜脈內瘺相關因素包括終末期腎臟病主要病因、有無中心靜脈置管史、累計使用動靜脈內瘺時間、血液透析頻次、有無定期到醫療機構進行動靜脈內瘺評估與監測、有無動靜脈內瘺并發癥史。

1.2.2 Charlson合并癥指數(Charlson Comorbidity Index,CCI) CCI由Charlson等于1987年研制，基于病人目前所患疾病數目及嚴重程度將合并癥進行量化，并可用來評估合并癥對疾病生存預后的影響，是目前應用最廣泛的合并癥評分系統[4]，其在血液透析病人中應用的有效性已得到證實[5-6]。CCI共包含19種臨床合并癥，依據每類疾病的嚴重程度被賦予1分、2分、3分、6分的權重，計分范圍為0～37分，分值越高表示合并癥程度越嚴重。本研究因病人均有腎臟疾病評分2分，故將CCI≤2分者定義為低合并癥，≥3分者為高合并癥。

1.2.3 FRAIL衰弱量表(Fatigue,Resistance,Ambulation,Illness,Loss of Weight，FRAIL) FRAIL量表是一種基于臨床視角的病人衰弱自我報告篩查工具，2008年由國際營養、健康和老年工作組提出，包含疲勞、阻力、步行能力、疾病數量和體重下降5個條目，每個條目1分，0分無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱[7]。FRAIL量表因具有良好的靈敏性、特異性及臨床可操作性，被澳大利亞初級保健機構確定為衰弱的首選篩查工具[8]，且在血液透析病人衰弱篩查及與并發癥關系評價時具有很好的實用性[9]。

1.2.4 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI) HHI量表采用趙海平等[10]翻譯的中文版希望量表，包含12個條目3個維度，即對現實和未來的積極態度、采取積極的行動、與他人保持親密的關系，各條目采用1～4級評分，總分12～48分，分數越高提示希望水平越高。中文版量表Cronbach′s α系數為0.87。

1.2.5 血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力量表 2015年Sousa等[11]編制了血液透析內瘺自我護理評估量表(Assessment of Self-care Behaviors with Arteriovenous Fistula in Hemodialysis,ASBHD-AVF)，2017年由國內學者進行漢化[12]，2019年韓麗君等[13]在以上2位學者研究的基礎上編制了血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力量表，包括癥狀及體征管理、預防并發癥2個維度、28個條目，各條目采用Likert 5級評分法，按照“從不、偶爾、有時、經常、總是”分別賦予1～5分，總分28～140分，總分越高表示病人自我護理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數0.926。

1.3 資料收集方法 培訓4名調查員在征得病人同意后采用統一指導語解釋研究目的、資料保密性和問卷填寫方法。問卷現場收回，共發放問卷175份，剔除無效問卷13份，回收有效問卷162份，有效回收率為92.57%。

2 結果

2.1 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力得分 維持性血液透析病人的動靜脈內瘺自我護理能力總分為(120.84±10.02)分，標準化得分率為86.31%，處于中上等水平。見表1。

表1 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力得分情況(n=162)

2.2 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力單因素分析 性別、文化程度、工作狀況、終末期腎臟病主要病因、有無中心靜脈置管史、累計使用動靜脈內瘺時間(月)、有無定期到醫療機構進行動靜脈內瘺評估與監測、有無動靜脈內瘺并發癥、衰弱狀態、Charlson合并癥指數、希望水平對病人動靜脈內瘺自我護理能力有影響，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響動靜脈內瘺自我護理能力單因素分析 單位：分

(續表)

2.3 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力分層回歸分析 為進一步分析維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力的影響因素，以動靜脈內瘺自我護理能力總分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的變量為自變量進行分層回歸分析。其中個體因素為控制變量納入第1層，動靜脈內瘺相關因素納入第2層，衰弱狀態、Charlson合并癥指數納入第3層，希望水平納入第4層。結果顯示，性別、工作狀態、有無定期到醫療機構進行動靜脈內瘺評估與監測、有無動靜脈內瘺并發癥史、衰弱狀態、Charlson合并癥指數、希望水平7個變量進入回歸方程，共解釋動靜脈內瘺自我護理能力總變異的59.20%，其中個體因素解釋總變異的12.90%，動靜脈內瘺相關因素解釋總變異的23.90%，合并癥、衰弱解釋總變異的10.00%，希望水平解釋總變異的12.30%，F=19.770，P<0.001，表明建立的回歸方程模型有統計學意義。見表3。

表3 動靜脈內瘺自我護理能力分層回歸分析結果(n=162)

3 討論

3.1 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力處于中上等水平 維持性血液透析病人動靜脈內瘺自我護理能力總分為(120.84±10.02)分，標準化得分率為86.31%，處于中上等水平，其中有49.38%(80/162)的病人得分高于平均水平。Yang等[14]對來自我國不同地區8個血液透析中心的216例AVF病人進行臨床分析，結果顯示30.1%的病人動靜脈內瘺自理能力處于高度水平，略低于本研究結果，分析原因可能為本研究樣本僅來源于1所三級甲等醫療機構，整體特征相對一致。Sousa等[15]使用ASBHD-AVF量表對101例使用動靜脈內瘺透析6個月以上成年病人進行觀察，結果表明病人的自我護理行為發生率為71.0%，部分病人的自我護理行為僅略高于25%，且未觀察到執行量表中全部自我護理行為的個體。本研究中2個維度的得分均處于中等以上水平，就條目而言，得分最高的3個條目依次為“在透析治療中我會盡量減少內瘺手臂的移動、我允許內瘺手臂進行采血(反向計分)、我會用內瘺的手臂提重物(反向計分)”；得分最低的3個條目均屬預防并發癥維度，依次為“發生血腫時我會24 h后使用喜遼妥、出現血腫時我會24 h使用冰敷、內瘺出現硬結不伴紅腫熱痛時我會使用喜遼妥涂抹硬結處”。由此可見，病人對“約定性不推薦行為”的執行能力較高，而對預防并發癥相關的“操作性處置行為”執行能力較低。因此，醫療機構應進一步明確病人動靜脈內瘺自我護理行為特征，制訂個體化健康教育方案，以期進一步提升病人動靜脈內瘺自我護理能力。

3.2 性別、工作狀態是病人動靜脈內瘺自我護理能力的影響因素 分層回歸分析結果顯示，性別、工作狀態等個體因素解釋總變異的12.9%。其中女性報告的動靜脈內瘺自我護理水平高于男性(P<0.05)，與國內外血液透析[16-17]、高血壓[18]、糖尿病[19]等多種慢性病自我護理的研究結果一致，這可能與女性主要承擔照顧者角色，比男性更加關注自我健康、皮膚管理，更有能力護理動靜脈內瘺有關[17,20]。在職病人的動靜脈內瘺自我護理能力高于退休、失業人員(P<0.05)，這與巴珍妮等[21]關于維持性血液透析病人自我管理能力、王冰花等[22]關于冠心病病人出院準備度的相關研究結果一致，而與肝移植受者自我護理能力的研究結果相悖[23]，造成這一差異的原因可能為維持性血液透析在職病人具備良好的自我健康控制能力，知曉動靜脈內瘺對工作、生活的重要意義，為了維持正常工作及生活而采取更多的自我護理行為。

值得提出的是，本研究單因素分析結果顯示文化程度越高的病人自我護理能力越高[24-25]，而在分層回歸分析中該項卻無統計學意義，這與Li等[17]關于血液透析病人自我護理能力的研究結論相一致，分析原因為本研究樣本所在醫療機構對維持性血液透析病人的長期醫學教育落實較好。

3.3 動靜脈內瘺并發癥史、定期到醫療機構進行評估與監測是病人動靜脈內瘺自我護理能力的促進因素 分層回歸分析結果顯示，動靜脈內瘺相關因素解釋總變異的23.90%。動靜脈內瘺作為維持性血液透析病人的首選血管通路，常因透析治療時間、透析治療操作方式、穿刺、病人基礎情況等因素而出現并發癥，如血管狹窄、血栓形成、靜脈高壓、動脈瘤、感染等，可引起血管通路失功[26-27]，嚴重時影響血液透析治療效果和病人生活質量[28]。本研究結果顯示：35.80%的病人報告有動靜脈內瘺相關并發癥史，高于國內研究報道的15.7%～19.1%[29-30]，而低于疑難內瘺病人的并發癥發生率[31]，這可能與不同研究調查對象的來源有關。發生過動靜脈內瘺并發癥的病人可能在經歷并發癥的臨床處理(如重建、閉塞再通、球囊擴張)后，更能認識到動靜脈內瘺作為“生命線”對透析質量、生活質量和遠期預后的重要意義，進而有更高的動靜脈內瘺自我護理能力(P<0.05)。定期到醫療機構進行動靜脈內瘺評估與監測的病人，其臨床治療依從性及自我保健意識更強，動靜脈內瘺自我護理能力更高(P<0.05)[32]。中國血液透析血管通路專家共識[1]指出，定期的血管通路監測及早期干預可減少并發癥的發生并降低住院率，KDOQI認為，除了定期進行動靜脈內瘺監測外，還應為每位病人的血管通路功能、并發癥風險以及將來可能的透析通路方案進行至少每季度一次的全面審查和更新[2]。因此，醫療機構應充分重視動靜脈內瘺的醫學評估與監測，賦能病人使其具備癥狀體征管理、預防并發癥的能力，做到早發現、早報告、早干預，以維護動靜脈內瘺的良好功能狀態。

3.4 衰弱狀態、Charlson合并癥指數是病人動靜脈內瘺自我護理能力的危險因素 衰弱是一組由于機體的生理儲備下降或多系統失調，導致機體的易損性增加、抗應激能力減弱的綜合征[33]，可導致跌倒等意外傷害，降低病人自理能力，影響病人生活質量，是血液透析病人住院次數和病死率的獨立預測指標[5,34-35]。一項納入14項研究6 375例病人的系統評價結果顯示，血液透析病人衰弱患病率為6.0%～82.0%，整合患病率為34.3%[95%CI(24.5%，44.1%)]。本研究中維持性血液透析病人衰弱的患病率為46.91%，與國內研究的報道水平相近[5,36]，其中合并癥指數是衰弱的重要影響因素，衰弱的血液透析病人比非衰弱病人具有更高的合并癥負擔。分層回歸分析顯示，衰弱、高合并癥是病人動靜脈內瘺自我護理能力的危險因素(P<0.05)，解釋總變異的10.00%，這一結果與既往相關研究一致[37-38]，可能的原因為此類病人在衰弱狀態下疲于應對多種并發癥的藥物、癥狀、行為自我管理等。因此，醫療機構在向病人提供動靜脈內瘺自我護理健康教育時，應基于衰弱嚴重程度的可控、可逆性[5]及并發癥的個體性，開展提升病人機體功能的綜合性、個體化醫學支持。

3.5 希望水平是病人動靜脈內瘺自我護理能力的促進因素 維持性血液透析病人希望水平總分為(37.04±4.77)分，處于中上等水平，與病人動靜脈內瘺自我護理能力呈顯著正相關(P<0.05)，這與楊貝貝[37]的研究結果一致，分層回歸分析顯示共解釋12.30%的變異。希望是一種積極的內在力量，是個體應對疾病和死亡的重要因素[39]，對降低病人疾病不確定感、提高治療依從性具有積極影響[40]。希望水平越高的病人其動靜脈內瘺自我護理能力越高，越能夠采取積極的應對方式，主動配合治療、監測病情、預防并發癥等；希望水平較低的病人在面對疾病帶來的生活方式的改變時往往采取消極的應對方式，不利于良好的自我管理行為的建立。因此，護理人員在臨床護理工作中應幫助病人樹立戰勝疾病的信心，通過健康教育、心理干預等途徑提高病人希望水平，幫助病人建立良好的自我管理行為，改善健康狀況。

4 小結

維持性血液透析病人的動靜脈內瘺自我護理能力總分為(120.84±10.02)分，處于中上等水平。性別、工作狀態、有無定期到醫療機構進行動靜脈內瘺評估與監測、有無動靜脈內瘺并發癥史、衰弱狀態、Charlson合并癥指數、希望水平是動靜脈內瘺自我護理能力的重要影響因素。臨床護理人員應識別病人的個體因素、動靜脈內瘺相關因素、機體功能狀態，并指導病人采取積極應對方式，提升希望水平，以提高病人動靜脈內瘺自我護理能力。本研究為單中心橫斷面調查，樣本量較小，仍需開展更大樣本的多中心研究，探討其他可能存在的影響因素。