基于結(jié)構(gòu)方程模型的二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮影響因素研究

鄺彩云，張翠雁

焦慮(anxiety)是指個體無法達(dá)到目的或者不能克服障礙，使自尊心與自信心受挫，失敗感或內(nèi)疚感增加，擔(dān)心和預(yù)感到不祥而形成的一種緊張不安和帶有不愉快和恐懼的情緒[1]。持續(xù)的焦慮狀態(tài)不但負(fù)向影響護(hù)士的心身健康，而且降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。研究顯示國內(nèi)護(hù)士焦慮情緒較嚴(yán)重[2-3]。2019年中國科學(xué)院心理研究所發(fā)布的《中國國民心理健康發(fā)展報告(2017—2018)》[4]特別指出，護(hù)士的心理健康水平明顯偏低，焦慮是護(hù)士主要心理問題之一。二孩政策全面開放，二胎護(hù)士是護(hù)理隊伍中的重要群體[5]，關(guān)注二胎護(hù)士的心身狀況至關(guān)重要。國內(nèi)橫斷面研究多集中在家庭功能與焦慮、應(yīng)對方式和社會支持等其他變量間的相關(guān)性分析或回歸分析[6-8]，尚未深入闡述幾個變量的影響路徑與效應(yīng)關(guān)系。本研究擬分析二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士應(yīng)對方式在自我效能、家庭功能、社會支持與焦慮關(guān)系中的作用，旨在為護(hù)理管理者采取針對性干預(yù)措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便整群抽樣的方法，先對江門市44所公立綜合醫(yī)院編號，然后用抽簽方法從中抽取22所醫(yī)院，于2018年9月1日—2018年12月31日對22所醫(yī)院二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：二胎產(chǎn)后時間≤2年；返回臨床崗位；自愿參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并軀體疾病，近1周內(nèi)使用鎮(zhèn)靜藥；一胎、二胎孩子為雙胞胎或患有嚴(yán)重疾病；外出進(jìn)修、休病事假。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者根據(jù)研究目的自行編制，包括二胎護(hù)士返崗天數(shù)、年齡、職稱、職務(wù)、工作年限、工作滿意度、孩子照顧者及家庭月收入等。

1.2.2 焦慮自評量表 采用Zung[9]編制焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)。SAS有較高的信效度[10]，其Cronbach′s α系數(shù)為0.842。SAS適用于具有焦慮癥狀的成人，也常用于流行病學(xué)調(diào)查。SAS共20個條目，每個條目分為4個等級。得分范圍為25～100分。焦慮癥狀的分界值[11]：≥50分為焦慮，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.2.3 簡易應(yīng)對方式問卷 簡易應(yīng)對方式問卷(Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ)是以我國文化背景為基礎(chǔ)，解亞寧[12]根據(jù)國外應(yīng)對方式量表[13]簡化編制而成。SCSQ包括20個條目，采用4級評分法，包含積極應(yīng)對12個條目，消極應(yīng)對8個條目，分別計算2個維度的平均得分，得分越高表明面對應(yīng)激時越傾向于采取該種應(yīng)對方式。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.90，因素分析證實可分為積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度。

1.2.4 一般自我效能量表 一般自我效能量表(GSES)該量表由Lippke等[14]1981年編制，2001年王才康等[15]翻譯修訂了中文版，修訂后的中文版具有較高的信度和效度，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。該量表共10個條目，采用Likert 4級計分，“完全不正確”“尚算正確”“多數(shù)正確”“完全正確”分別計1～4分，總分40分，得分越高表示自我效能越高。

1.2.5 家庭功能量表 家庭功能問卷(Adaptation Partnership Growth Affection Rsolve,APGAR)是Smilkstein等[16]于1978年設(shè)計，用于評價家庭功能的量表。中文版APGAR簡單易操作，在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[17]，具有較好信度和效度。APGAR共有5個條目，總分10分，可分為3個等級，0～3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分表示家庭中度障礙，7～10分表示家庭功能良好，得分越高表示家庭功能越好，支持度越高。

1.2.6 社會支持評定量表 社會支持評定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)是由肖水源[18]根據(jù)我國國情編制，用于評估個體的社會支持水平，適用于一般人群。SSRS具有較好的信度和效度[19]，重測信度為0.92，條目Cronbach′s α系數(shù)為0.89～0.94，重測信度為0.724～0.835。SSRS共10個條目，包括主觀支持、客觀支持和支持利用度3個維度。低分組為總分<35分，高分組為總分>45分。

1.3 資料收集 本研究利用專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)問卷軟件問卷星生成問卷鏈接，在正式調(diào)查前進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果及目的反復(fù)修改和完善調(diào)查問卷，保障問卷設(shè)計的科學(xué)性。征得各醫(yī)院同意后通過微信平臺將問卷鏈接發(fā)放至護(hù)理部，再由其統(tǒng)一組織符合納入標(biāo)準(zhǔn)的二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士進(jìn)行問卷填寫。將所有題目設(shè)為必答題，保證了問卷的完整性。為避免重復(fù)填寫，后臺設(shè)置同一賬號、同一設(shè)備、同一IP地址只能填寫1次問卷。共收集750分問卷，其中有效問卷701份，有效回收率為93.47%。

2 結(jié)果

2.1 二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士一般資料 本研究共701名二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士。返崗天數(shù)0～6個月288人(41.1%)，7～12個月171人(24.4%)，>1年242人(34.5%)；≤25歲24人(3.4%)，26～30歲207人(29.5%)，31～35歲324人(46.2%)，36～40歲79人(11.3%)，>40歲67人(9.6%)；二級醫(yī)院375人(53.5%)，三級醫(yī)院326人(46.5%)；內(nèi)科287人(40.9%)，外科170人(24.3%)，婦產(chǎn)兒科105人(15.0%)和其他科139人(19.8%)；編制護(hù)士410人(58.5%)，合同護(hù)士291人(41.5%)；本科及以上學(xué)歷433人(61.8%)，專科233人(33.2%)和中專35人(5.0%)；護(hù)士159人(22.7%)，護(hù)師294人(41.9%)，主管護(hù)師及以上248人(35.4%)；普通護(hù)士623人(88.9%)，護(hù)士長78人(11.1%)；工作年限≤5年92人(13.1%)，6～10年205人(29.2%)，11～20年324人(46.2%)，>20年80人(11.4%)；工作滿意433人(63.2%)，一般滿意234人(33.4%)，不滿意34人(4.9%)；孩子照顧者是其祖父母586人(83.6%)，其他115人(16.4%)；家庭月收入≤5 000元86人(12.3%)，5 001～10 000元314人(44.8%)，10 001～20 000元250人(35.7%)，≥20 001元51人(7.3%)。

2.2 家庭功能、自我效能、應(yīng)對方式、社會支持與焦慮得分情況 本研究調(diào)查701名二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士家庭功能得分為(6.70±1.52)分；自我效能得分為(26.47±9.23)分；應(yīng)對方式中積極應(yīng)對得分為(2.25±0.403)分，消極應(yīng)對得分為(1.75±0.53)分；社會支持總分為(41.01±8.13)分，其中客觀支持得分為(9.79±3.18)分，主觀支持得分為(23.34±5.0)分，支持利用度得分為(7.88±1.87)分；焦慮得分為(48.64±11.57)分。295人發(fā)生焦慮，焦慮發(fā)生率為42.1%。

2.3 二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士家庭功能、自我效能、應(yīng)對方式、社會支持與焦慮的相關(guān)性分析(見表1)

表1 家庭功能、自我效能、應(yīng)對方式、社會支持與焦慮的相關(guān)性分析(r值)

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型及變量路徑分析 本研究從個人、家庭及社會3個方面構(gòu)建二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士應(yīng)對方式與焦慮關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型。以自我效能、家庭功能、社會支持為自變量，積極應(yīng)對、消極應(yīng)對為中介變量，焦慮為因變量，運用最大似然法對參數(shù)進(jìn)行估計，通過修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正，得出結(jié)構(gòu)方程修正模型，見圖1。模型的各項擬合指數(shù)，除了卡方自由度比(χ2/df)和調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)以及近似誤差均方根(RMSEA)的指數(shù)略大，其他的指標(biāo)均在可接受的范圍之內(nèi)。見表2。

表2 結(jié)構(gòu)方程修正模型的擬合指數(shù)

應(yīng)對方式、家庭功能、自我效能和社會支持對焦慮影響效應(yīng)的大小和方向。自我效能對積極應(yīng)對、消極應(yīng)對和焦慮都沒有效應(yīng)影響。家庭功能對積極應(yīng)對有直接正向影響(β=0.421，P<0.001)，家庭功能對消極應(yīng)對有直接負(fù)向影響(β=-0.374，P<0.001)，家庭功能對焦慮有直接負(fù)向影響(β=-0.361，P<0.001)；社會支持對積極應(yīng)對有直接正向影響(β=0.183，P<0.001)，社會支持對消極應(yīng)對有直接負(fù)向影響(β=-0.145，P<0.001)，社會支持對焦慮有直接負(fù)向影響(β=-0.134，P<0.001)；積極應(yīng)對對焦慮有直接負(fù)向影響(β=-0.372，P<0.001)，消極應(yīng)對對焦慮有直接正向影響(β=0.286，P<0.001)。綜上所述，家庭功能和社會支持既可以直接影響焦慮，也可以通過應(yīng)對方式對焦慮產(chǎn)生影響，而應(yīng)對方式可以直接對焦慮產(chǎn)生影響，因此應(yīng)對方式既是直接變量又是中介變量。

3 討論

3.1 二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮發(fā)生率較高 本研究結(jié)果顯示，江門地區(qū)二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮發(fā)生率為42.1%，得分為(48.64±11.57)分，高于陳傳萍等[2-3]的研究。根據(jù)全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)[20]，我國護(hù)士數(shù)量相對不足，護(hù)士隊伍年輕化趨勢明顯，而二胎政策的全面實施又加重了護(hù)理人力資源的緊張[21]。護(hù)士面對復(fù)雜的護(hù)理環(huán)境和強大的工作負(fù)荷，長期承受著心理和工作、家庭的三重壓力，得不到有效調(diào)節(jié)容易出現(xiàn)焦慮情緒。而且，二胎護(hù)士產(chǎn)后返回臨床崗位，出現(xiàn)各種適應(yīng)不良的現(xiàn)象[22]，有研究證明產(chǎn)后返崗護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件潛在的高危群體[23]。二胎護(hù)士產(chǎn)后返回到臨床崗位，存在擔(dān)憂孩子哺乳、自我心理調(diào)適及適應(yīng)困難、強烈的心身疲憊感、工作家庭沖突、強烈的情感體驗和需求等問題[24]。工作與產(chǎn)后期、家庭與工作、長子的教育與幼子的照顧等，母親、妻子及護(hù)士等多重角色的重疊，導(dǎo)致二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮水平較嚴(yán)重。而且二胎護(hù)士是科室的中堅力量，因此，護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮問題。

3.2 應(yīng)對方式、家庭功能、社會支持與二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮的關(guān)系

3.2.1 家庭功能、社會支持對二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮有負(fù)向預(yù)測作用 本研究結(jié)果顯示，家庭功能、社會支持對焦慮有負(fù)向預(yù)測作用，與郭冀丹等[25]的研究結(jié)果一致。家庭功能對焦慮具有較大影響。家庭是社會支持的重要來源。個體在工作和家庭活動中獲得的社會資源和家庭支持能夠更好地應(yīng)付工作和家庭角色。依據(jù)應(yīng)激理論[26],應(yīng)激中介因素變量，如家庭和社會支持，能對應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生作用。二胎護(hù)士是科室的中堅力量，家庭的核心成員，在肩負(fù)責(zé)任的同時承受著更大的壓力。二孩的養(yǎng)育不單是二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士的個人問題，更是一個家庭的重大事情。當(dāng)子女?dāng)?shù)量增多，家庭責(zé)任相應(yīng)地增大，缺乏支持會加重工作家庭沖突，工作家庭沖突又加重護(hù)士的焦慮情緒，而良好支持則能減弱工作家庭沖突對護(hù)士的影響。自身年齡及一孩年齡偏大的護(hù)士可能精力不足，得到來自同事、護(hù)士長的幫助與支持越多，能避免護(hù)士獨自承擔(dān)沉重的工作量，降低工作對家庭的影響，就能緩解或減輕家庭和工作之間的矛盾與沖突，使二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士有更多時間和精力陪伴家人和處理家庭事務(wù)。

3.2.2 積極應(yīng)對對二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮有負(fù)向預(yù)測，消極應(yīng)對焦慮有正向效應(yīng) 本研究結(jié)果與羅函渝等[27]的研究結(jié)果一致。很多家庭開始養(yǎng)育第二個孩子所承受的壓力及其采取方式引起關(guān)注和重視。二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士，雖然已有生育史，面對更多產(chǎn)后壓力，包括日常工作壓力，還有家庭事務(wù)、子女照顧和自身情緒變化。積極應(yīng)對方式能有效地處理工作問題，幫助護(hù)士實現(xiàn)工作目標(biāo)，提高護(hù)士的工作效率，進(jìn)而緩解工作壓力對護(hù)士的負(fù)面影響。養(yǎng)育二胎，采取積極有效的應(yīng)對方式，可主動地向外界求助獲得更多的社會支持，可減少焦慮情緒的發(fā)生。消極的應(yīng)對方式，采取回避、自責(zé)等方式則會增加焦慮情緒的發(fā)生[28]。另一方面，生活事件通過消極應(yīng)對加重焦慮。當(dāng)面對繁重的工作任務(wù)時二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士需要考慮更多，更容易感到疲憊，而采取消極的應(yīng)對方式去面對。產(chǎn)婦不良的應(yīng)付方式是產(chǎn)后抑郁、焦慮的原因之一[29]，而一個家庭成員出現(xiàn)健康問題時又會影響其他家庭成員及整個家庭的健康狀況。提示護(hù)理人員應(yīng)該采用積極應(yīng)對方式去面對工作與生活，用心地發(fā)現(xiàn)積極美好的一面，遇到困難時與家人、朋友或同事交談并積極尋求幫助。作為管理者，應(yīng)充分認(rèn)識到積極應(yīng)對的重要性，引導(dǎo)護(hù)士多采取積極的應(yīng)對方式，重視對二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士應(yīng)對能力的培養(yǎng)，減輕和緩解其工作壓力，最大限度地確保其身心健康。

3.3 應(yīng)對方式在家庭功能、社會支持和焦慮之間中介效應(yīng) 本研究通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型驗證應(yīng)對方式在自我效能、家庭功能和社會支持對二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮的中介作用。結(jié)果顯示，應(yīng)對方式在家庭功能、社會支持和焦慮之間中介效應(yīng)。壓力源與個體應(yīng)對機制之間具有交互作用，可產(chǎn)生消極或積極作用，故認(rèn)為應(yīng)對方式被認(rèn)為壓力產(chǎn)生過程的一項重要中介因子[30]。生育二胎肯定給二胎護(hù)士帶來一定的心理變化及影響。護(hù)士積極有效的面對工作與生活雙重壓力，維持及促進(jìn)個體身心健康，并充分利用家庭、社會支持資源，致使焦慮水平降低。積極應(yīng)對者當(dāng)其壓力源作用于個體時能起到保護(hù)緩沖作用，并充分利用家庭、社會支持，進(jìn)而幫助緩解心理壓力，減輕焦慮狀況。消極應(yīng)對方式通常不能有效地減弱應(yīng)激源(生活事件)的發(fā)生程度或順利解決問題，甚至削弱家庭社會的影響作用，有助于焦慮情緒的發(fā)生。因此,護(hù)理管理者可通過關(guān)注二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士應(yīng)對方式，提供引導(dǎo)和幫助其積極應(yīng)對，增強家庭和社會支持對焦慮的影響。

綜上所述，二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮情緒水平較高，本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型的方法探討應(yīng)對方式在自我效能、家庭功能和社會支持對焦慮影響的作用機制，明確各變量對焦慮情緒的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)。提示護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士的焦慮水平,可通過干預(yù)中介變量應(yīng)對方式,增加家庭和社會支持，以降低焦慮的影響，改善心理健康。本研究只在江門地區(qū)開展二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮調(diào)查，可能存在地域限制。希望擴(kuò)大研究的調(diào)查范圍，進(jìn)行大樣本調(diào)查，進(jìn)一步驗證二胎產(chǎn)后返崗護(hù)士焦慮與其他影響因素之間的相關(guān)性。