藥物性肝損傷病理學的特征及鑒別診斷

楊永峰

南京中醫藥大學附屬南京醫院(南京市第二醫院)，南京大學教學醫院 肝病科，南京 210003

藥物性肝損傷(DILI)是常見的肝臟疾病之一，組織病理學診斷對確立診斷、病情評估、預后判斷均起重要作用。然而DILI的組織病理學表現多種多樣，不同致肝損傷藥物、不同肝損傷類型的DILI病理特征不同，同樣的病理特征既可以見于DILI也可以見于其他疾病，部分藥物可引起多種組織類型DILI。因此DILI的病理診斷需要緊密結合臨床。本文對DILI病理特征和鑒別診斷作一綜述。

1.DILI組織病理學模式分類

DILI按發病機制分為劑量依賴型和特異體質型，按病程急緩分為急性和慢性，按臨床特征分為肝細胞損傷型、膽汁淤積型、混合型、肝血管損傷型，按照組織病理學改變分為炎癥壞死型、膽汁淤積型、脂肪肝和脂肪肝炎型、血管損傷型和輕微病變型[1]。

1.1 炎癥壞死型 炎癥壞死型是最常見的DILI病理模式，表現炎癥和/或肝細胞壞死。DILIN(DILI Network)中超過1/3病例表現為不伴膽汁淤積的炎癥壞死，如果計入伴輕度淤膽病例，則接近1/2[2]。根據炎癥壞死的分布特征可分為急性肝炎型和慢性肝炎型，根據病變程度可分為輕微和顯著。需要注意的是組織學特征分類的急性和慢性，和臨床病程分類的急性和慢性并不是同一概念。

急性肝炎型以小葉內肝細胞損傷、炎癥、壞死為主，肝實質損傷重于匯管區損傷，多伴有肝細胞凋亡、灶性分布淋巴細胞和吞噬細胞浸潤，正常肝竇結構排列紊亂(小葉排列紊亂)。DILIN中1/4病例表現不同程度的3區(靠近中央靜脈的區域)融合性壞死[2]。急性肝炎型也可伴匯管區和界面炎、匯管區漿細胞和嗜酸性粒細胞浸潤，其程度和肝實質損傷成正比，需要和自身免疫性肝炎(AIH)鑒別[3]。急性肝炎型嚴重時可伴輕度淤膽，損傷模式上多歸類為淤膽型肝炎或急性肝炎伴淤膽。多種藥物可引起急性肝炎型DILI，包括免疫檢查點抑制劑[4]、英夫利昔單抗和其他腫瘤壞死因子α拮抗劑、異煙肼、非甾體抗炎藥、精神治療藥物等。3區凝固性壞死是對乙酰氨基酚所致DILI的經典病理模式，壞死組織中可見輕微炎癥、吞噬細胞和少量中性粒細胞浸潤[5]。不伴明顯炎癥的單純性3區壞死較少見于藥物性損傷，此種病理類型需注意排除血管病變引起的缺血性損傷。急性肝炎型DILI的重癥病例表現氨基轉移酶10～30倍增高，常伴黃疸。

慢性肝炎型組織學表現和慢性病毒性肝炎類似，以匯管區炎癥為主，肝實質損傷較輕，通常不伴淤膽，炎癥明顯時可伴肝細胞玫瑰花結。某些藥物，如呋喃妥因引起的慢性DILI可能出現纖維增生，甚至匯管-匯管間的橋接纖維化。部分引起急性DILI的藥物也可致慢性DILI，如呋喃妥因、米諾環素、異煙肼、阿托伐他汀等[6]。慢性DILI臨床上常表現氨基轉移酶中等程度增高，膽紅素多正常，需要和AIH、病毒性肝炎等鑒別。

炎癥壞死型DILI的特殊類型還包括肉芽腫型肝炎和肝竇內淋巴細胞浸潤型肝炎。肉芽腫型DILI伴有顯著的肉芽腫性炎癥，肉芽腫通常較大，不伴中心壞死。肉芽腫形態可類似結節病而易于辨認，也可邊界不清而難以辨認，或呈微肉芽腫表現。肉芽腫型DILI需要和結節病、真菌或分枝桿菌感染等其他肉芽腫性肝損傷鑒別。肝竇內淋巴細胞浸潤型指肝竇內串珠樣排列的淋巴細胞和Kupffer細胞浸潤，但是不浸潤肝細胞板，不伴明顯的肝細胞損傷，是EB病毒感染的常見組織學模式，也可見于部分DILI，如苯妥因鈉，通過EB病毒原位雜交可以鑒別。

1.2 膽汁淤積型 肝組織膽汁淤積機制有兩種基本形式，即膽汁積聚和膽汁酸積聚。膽汁積聚時肝細胞、毛細膽管、細膽管、小葉間膽管內可見到膽汁，也可在吞噬細胞(尤其3區)內發現膽汁顆粒；細胞內膽汁顆粒易和含鐵血黃素、脂褐素等其他色素顆粒混淆，特殊染色有助于鑒別。膽汁積聚的位置有助于病因鑒別，DILI時通常以毛細膽管和肝細胞膽汁淤積為主，不會出現細膽管和膽管膽汁積聚。慢性膽汁淤積可導致匯管區周圍肝細胞內膽鹽積聚，引起細胞漿淡染和空泡改變，稱為“羽毛樣變性”；這些肝細胞內還可出現銅積聚，通過直接或間接銅染色有助于識別；膽鹽積聚的肝細胞還可出現CK7免疫組化陽性。

DILI膽汁淤積包括3種基本組織病理模學模式，即混合性淤膽型肝炎、膽管損傷和單純性淤膽。混合性淤膽型肝炎表現為匯管區和/或肝實質炎癥伴毛細膽管及肝細胞淤膽，可見于30%病例，是最常見的模式。膽管損傷嚴重時可致膽管消失綜合征[7]。單純性淤膽表現為肝細胞和毛細膽管膽汁淤積而炎癥壞死輕微。部分淤膽型肝炎可呈慢性過程，組織學可出現纖維增多和細膽管增生反應，多伴有不同程度膽管損傷，需要和原發性膽汁性膽管炎、原發性膽汁性肝硬化等慢性肝內淤膽性肝病鑒別[8]。

1.3 脂肪變性和脂肪肝炎型 非酒精性脂肪性肝病(NALFD)、酒精性肝病(ALD)組織學表現為肝細胞大泡脂肪變性，是最常見的肝臟疾病。臨床診斷DILI的患者如發現大泡脂肪變性病理改變，要首先排除NAFLD、ALD等基礎疾病。部分藥物也可引起類似NAFLD的病變，如他莫昔芬、甲氨喋呤，脂肪變性于停藥后可緩解[9]。疑診DILI的患者如組織學表現大泡脂肪變性，還要再仔細尋找提示DILI的其他證據，如淤膽、顯著炎癥、血管損傷、大量凋亡肝細胞等。

部分藥物可干擾脂代謝或改變外周胰島素抵抗，這也解釋了藥物引起肝細胞脂肪變性的機制。尤其導致線粒體損傷的藥物易致脂肪變性，形態特征以小泡脂肪變性為主。彌漫的肝細胞小泡脂肪變性大多和藥物或毒素相關。引起小泡脂肪變性的藥物如水楊酸鹽、胺碘酮、利奈唑胺、丙戊酸；非藥物性原因如環境毒素、酒精、妊娠脂肪肝。

1.4 血管損傷型 藥物可引起從門靜脈小分支到肝靜脈大分支的任何水平肝血管損傷，臨床表現閉塞性門靜脈病(obliterative portal venopathy，OPV)、Budd-Charis綜合征、肝竇阻塞綜合征(sinusoidalobstruction syndrome，SOS)、結節性增生性再生(nodular regenerative hyperplasia，NRH)。口服避孕藥等可引起凝血異常的藥物可導致肝靜脈血栓，受累肝組織可出現大范圍的出血和不伴炎癥的肝細胞壞死。含有吡咯環結構的中藥(如土三七和千里光)、抗腫瘤藥物等可引起SOS，組織學表現肝竇擴張、充血、肝細胞板萎縮[10]。包括DILI在內的急性肝炎可引起不伴出血的中央靜脈炎，已有文獻[4]報道免疫檢查點抑制劑可引起中央靜脈炎。DILIN病例中靜脈血管內皮炎較內皮損傷和SOS更為常見[2]。

除門靜脈、肝竇、肝靜脈系統的明顯損傷外，部分藥物還可表現肝竇和門靜脈的輕微損傷。奧沙利鉑、嘌呤類似物和NRH相關；奧沙利鉑還可引起門靜脈損傷，嚴重可致OPV；NRH和OPV均可出現肝竇擴張。

1.5 輕微病變型 部分DILI組織病理學表現輕微而易被忽略，如前文所述的NRH和OPV，由于形態學改變不顯著，難以辨認而易被忽略。其他輕微組織病理學包括肝輕微匯管區或小葉炎癥，少量凋亡小體，輕度脂肪變性，肝細胞類毛玻璃樣改變，肝細胞內的包涵體、脂褐素沉積、糖原沉積等，需要在閱片時仔細辨認。輕微型肝損傷除可見于DILI外，也可見于各種急性肝病的恢復期、慢性肝病的緩解期、其他系統和全身疾病影響等多種情況，需結合臨床資料以助鑒別[11]。

2 肝組織病理學對DILI的診斷價值

肝損傷性疾病表現“一因多果”和“多因一果”。“一因多果”是指同一病因可引起不同病理損傷模式[12]，如HBV感染可引起急性肝炎、慢性肝炎、淤膽型肝炎、亞大塊壞死、肝硬化等多種病理損傷模式；即使是同一藥物，也可能引起不同病理模式肝損傷。“多因一果”是指同一組織病理學改變可見于多種病因，如以匯管區炎和界面炎為主要特征的慢性肝炎病理模式可見于慢性病毒性肝炎、AIH、Wilson病、AIH樣DILI等多種病因[13]。因此，對大多數肝損傷性疾病的病因診斷來說，組織病理學并非“金標準”，病理和臨床緊密結合才能使其“金標準”的含金量接近百分之百。

對DILI診斷來說，目前各個學會的指南推薦仍然是臨床診斷，RUCAM評分是最常用的DILI診斷工具，組織病理學檢查并非必須。筆者的工作經驗，臨床懷疑DILI，但存在如下情況時需肝穿刺病理檢查：(1)DILI診斷不肯定；(2)DILI可能不是唯一致肝損傷原因，不能用一元論解釋的肝損傷；(3)多藥物接觸史，不能確定具體致肝損傷藥物；(4)治療效果不符合預期；(5)慢性DILI；(6)預后評估需要。

組織病理學檢查對DILI診斷可起到以下作用。

2.1 明確診斷 肝毒性藥物接觸史是診斷DILI的前提條件，然而并非所有病例都能清晰的問出藥物接觸史，尤其一些臨床常用且常規認為安全性高的藥物，在尋問病史時可能被醫生和患者忽略，此時組織學可提供重要的診斷線索。如筆者2017年曾診斷1例反復轉氨酶增高1年余的中年男性，肝穿刺病理表現肝竇擴張，影像不支持肝血管疾病，反復追問后患者近1年有胃復安使用史，且胃復安可引起肝竇擴張模式的DILI，停用胃復安1個月，患者肝功能持續正常，證實為胃復安引起的DILI；另有1例中年女性，表現為膽汁淤積型肝損傷，肝穿刺顯示膽管消失，追問病史患者述過去常于牙痛時自服阿莫西林，而該藥可引起膽管缺失綜合征[14]。其他類似情況包括保健品、化妝品、食物添加劑、環境因素等所致的廣義概念上的DILI，患者和醫生都有可能忽略這方面病史，很多病例都是在組織學提示DILI可能后，再深挖病史而確診。筆者2019年發表的一組不明原因肝病病理最終診斷中，DILI占25.1%(118/470)，其中大部分是用藥史比較隱匿而難以診斷[15]。

DILI既可以單獨發病，也可以和其他的病因同時致病，還可以發生在慢性肝病基礎上。當基礎病過程隱匿且診斷困難時，容易被DILI的“一元論”解釋掩蓋基礎病，如AIH基礎上的DILI等。當臨床遇到反復發作的“DILI”，或肝細胞損傷型DILI停用可疑藥物后肝功能仍反復異常，此時要想到AIH基礎上DILI可能，及時的肝穿刺組織學檢查可避免延誤診斷。

此外，對于慢性DILI有必要肝穿刺病理檢查。DILI肝損傷多為急性過程，尤其是肝細胞損傷型DILI，多在3～6個月內恢復。然而部分DILI在停用致損傷藥物后，肝功能仍然持續異常6個月以上，表現慢性肝損傷，甚至可能向肝硬化進展，難以和其他慢性肝病鑒別。慢性DILI多有其特定病理類型，包括AIH樣DILI、肉芽腫性肝炎，OPV、SOS、NRH、肝紫癜、藥物性脂肪肝(炎)、肝細胞內沉積物、單純性淤膽、膽管消失綜合征、藥物誘導的肝臟腫瘤等，且每種模式都有其常見的致損傷藥物，組織學檢查有助于明確診斷[6]。實際上對所有原因不明確的慢性肝損傷都有組織病理學檢查的必要。

2.2 明確疾病預后 組織病理學有助于評估預后和幫助臨床決策。除炎癥壞死程度和DILI預后直接相關外，有研究[16]顯示纖維增生、小泡脂肪變性、細膽管淤膽、膽管反應、中性粒細胞浸潤、閉塞性門靜脈改變和預后不良相關，而嗜酸性粒細胞浸潤多出現于輕癥病例。此外，如組織學表現前述的慢性DILI特征，多提示疾病遷延不愈。

3 病理醫生對臨床醫生的要求

3.1 對肝穿刺樣本的要求 肝損傷性疾病病變分布不均一，組織學檢查時要有充足的組織樣本量才能減少取樣誤差。有研究[17]證實，小于10個匯管區的肝穿刺組織會導致炎癥程度和纖維化分期的低估。對不明原因肝病病因診斷也是如此，充足的樣本量才能獲取足夠的診斷信息。肝組織匯管區到中央靜脈之間的平均距離約0.8 mm，穿刺組織的直徑達到0.8～1 mm才可能獲得完整的小葉結構，使用16G穿刺針可實現這一目標。大多數指南推薦肝穿刺要使用16G穿刺針，取出肝組織長度不小于20 mm，這樣才能保證完整匯管區在10個以上；如果穿出肝組織長度小于20 mm，建議繼續穿第二條組織[18]。經頸靜脈肝穿刺在國內已逐漸開展，該技術拓寬了肝穿刺的適應證，使部分有嚴重凝血障礙的患者也能穿刺，然而頸靜脈肝穿刺所用的針比較細，通常是18～19G，通常建議穿4條組織才能滿足樣本量需求[19]；此外頸靜脈肝穿刺組織在拉出過程中極易碎裂，操作時要盡可能輕柔。

樣本處理方面，常規的組織學檢查包括HE染色，膠原纖維、銅、鐵、糖原等的特殊染色，免疫組化等，這些檢查常規福爾馬林固定即可。對于懷疑線粒體功能障礙，或需鑒別遺傳代謝性疾病時，需另取0.3～0.5 mm肝組織2.5%戊二醛固定液固定，以備電鏡檢查。

3.2 臨床病理溝通的重要性 肝損傷性疾病組織病理學表現“一因多果、多因一果”，病理密切結合臨床才能最大可能得出最終診斷。從病理診斷角度，如果組織學模式考慮DILI，臨床資料也支持DILI，且和文獻報道的可疑藥物所致DILI的組織學模式一致時，可以確立DILI的診斷。反之，如果僅僅組織學考慮DILI而臨床不支持DILI，或組織學模式既見于DILI又見于其他疾病，或組織學模式不能用可疑藥物一元論解釋時，均需要結合臨床資料進一步甄別，具體鑒別診斷的步驟見圖1[20]。準確的病史、充分的臨床資料不僅對DILI的病理診斷，對所有肝損傷性疾病的病理診斷都至關重要，臨床醫生一定要提供充足的臨床資料。當病理診斷和臨床不符時臨床醫生要及時質疑，并和病理醫生充分討論；有條件的單位可選派經驗豐富的臨床醫生學習肝臟病理并直接參與臨床病理討論和病理診斷，使病理和臨床能夠密切結合[21]。

圖1 疑診DILI時的組織病理學鑒別路徑[20]

利益沖突聲明：作者聲明不存在利益沖突。