非酒精性脂肪性肝病肝纖維化進展與內皮素-1/一氧化氮的關系

李品樺，劉旭東，黃 露，朱滬敏，吳鐵雄，龐華珍

1 廣西中醫(yī)藥大學 研究生學院，南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 肝病科，南寧 530011

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)指在沒有濫用酒精的情況下肝細胞中的脂質浸潤，而明顯的肝臟脂肪蓄積是疾病進展的危險因素。NAFLD的病理變化通常始于肝臟脂質的蓄積，隨著疾病的進展，NAFLD的原發(fā)性肝臟病理改變影響肝臟的結構和功能，從而引發(fā)纖維化和肝硬化，某些情況下還會導致肝細胞癌。因此，肝纖維化的發(fā)生被認為是NAFLD疾病進展的重要病理改變。有研究[1]報道肝纖維化的嚴重程度不僅是NAFLD患者肝臟相關疾病的重要預測指標，還是肝外疾病，包括心血管疾病(CVD)和肝外惡性腫瘤的強預測指標?，F(xiàn)有證據[2]也表明，NAFLD是CVD的獨立危險因素，并且與內皮功能受損有關。其中，內皮素-1(ET-1)主要由血管內皮產生，具有強烈的縮血管作用，是反映血管內皮功能損傷程度的敏感指標之一，ET-1水平的升高，提示血管內皮功能受損[3]。而一氧化氮(NO)主要在肝實質細胞和Kupffer 細胞中產生，具有擴張血管平滑肌、舒張血管等作用。ET-1和NO的失衡可導致內皮功能障礙的發(fā)生[4]。據此，本研究對NAFLD肝纖維化進展與ET-1和NO之間的關系進行探討，以明確NAFLD肝纖維化進展是否對內皮功能產生影響，以早期發(fā)現(xiàn)纖維化進展對內皮功能障礙所致CVD的預警。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年4月—2020年10月就診于廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院肝病科門診/住院，經超聲診斷為脂肪肝且符合NAFLD診斷標準的患者280例。所有納入的研究對象均符合中華醫(yī)學會2010年修訂的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[5]，且所納入的研究對象性別不限，年齡18～84歲。排除酒精、藥物、妊娠等所致的脂肪肝及病毒性肝炎；排除心、腦、腎、肺等生命活動重要臟器有嚴重的原發(fā)性疾病患者；排除明確診斷為糖尿病、高血壓病的患者；排除合并使用他汀類降脂藥物可能導致脂肪變性的患者；排除妊娠期、哺乳期婦女；排除本課題所需實驗數(shù)據不全或缺失者。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本資料的獲取 收集患者性別、年齡、身高、體質量等基本信息，并計算BMI。

1.2.2 血清學指標測定 所有患者均禁食8 h以上并于清晨空腹采血，在規(guī)定時間內送檢本院檢驗科，應用美國RXL全自動生化分析儀檢測相關生化指標：TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、GGT。應用美國BioTek公司Elx808全自動酶標儀檢測內皮功能指標：ET-1和NO。

1.2.3 肝硬度值(LSM)檢測 運用FibroTouch檢測儀(FT-C型，無錫海斯凱爾醫(yī)學技術有限公司)測定經超聲診斷的NAFLD患者，分別記錄其LSM(單位：kPa)和脂肪衰減度(FAP)(單位：dB/m)。

1.2.4 研究分組 將280例NAFLD患者參照《瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識(2018年更新版)》[6]根據LSM分為兩組：(1)非進展期纖維化組(n=239)，LSM<11 kPa；(2)進展期纖維化組(n=41)，LSM≥11 kPa。

1.3 倫理學審查 本研究方案經由廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會審批，批號：KY2018-004。

2 結果

2.1 兩組NAFLD患者ET-1、NO等血清學指標及一般資料比較 BMI、ALT、AST、GGT、TG、HDL-C在兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而ET-1、NO等指標在兩組間無明顯差異(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組NAFLD患者ET-1、NO等血清學指標及一般資料比較

2.2 ET-1、NO及NO/ET-1與LSM的相關性分析 LSM與NO、ET-1、NO/ET-1均無相關性(P值均>0.05)(表2)。

表2 ET-1、NO及NO/ET-1與LSM的相關性分析

2.3 ET-1、NO與各指標的相關性分析 ET-1與年齡、NO、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FAP、BMI均無相關性(P值均>0.05)，NO與年齡、ET-1、ALT、AST、GGT、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FAP、BMI也均無相關性(P值均>0.05)(表3)。

表3 ET-1與各指標的相關性分析

3 討論

NAFLD是慢性肝病的最常見原因，并與終末期肝病和肝細胞癌有關[7]。事實上，NAFLD的臨床負擔不僅局限于與肝臟相關的發(fā)病率和死亡率。姜煜資等[8]認為NAFLD不僅是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，還是一種復雜的多系統(tǒng)疾病，會影響多種肝外器官和調節(jié)途徑。例如，NAFLD增加2型糖尿病、慢性腎臟病和CVD的風險[9-10]。其中，CVD是NAFLD患者最主要的死亡原因(占總死亡的40%～45%)，其次是肝外癌癥(約占20%)，然后是肝相關并發(fā)癥(約占總死亡人數(shù)的10%)[11]，說明與肝臟疾病本身相比，NAFLD患者死于由CVD引起的肝外并發(fā)癥的頻率更高。一項經活檢證實為NAFLD患者的前瞻性隊列研究[12]報道，19.6%的晚期纖維化患者發(fā)生了心血管事件，而無晚期纖維化的患者中僅有6.6%發(fā)生了心血管事件(P=0.01)。最終，該研究表明了NAFLD患者的晚期纖維化(3～4期)是CVD發(fā)生的重要預測指標，并證明了晚期纖維化是CVD的獨立預測因子，約占CVD歸因風險的三分之二。

隨著NAFLD在CVD中的作用越來越明確，NAFLD肝纖維化的進展是否會對內皮功能障礙所致的CVD產生影響逐漸引起了人們的關注。已知ET-1和NO均是內皮細胞分泌的血管活性物質,貫穿于整個血管病變的過程，是預測CVD不良預后的指標，亦是動脈粥樣硬化發(fā)展中最早可檢測到的成分，二者的失衡可導致微循環(huán)血管舒縮功能紊亂，從而引起內皮功能障礙。Degertekin等[13]表明ET-1主要由血管平滑肌細胞、內皮細胞和肝星狀細胞(HSC)產生。眾所周知，HSC在肝纖維化中起著尤為重要的作用，而ET-1可通過參與HSC的活化與增殖等調節(jié)纖維化的過程，因此，ET-1在肝纖維化中起著重要的作用。此外，作者發(fā)現(xiàn)，在非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者中血清ET-1水平隨著肝纖維化嚴重程度的增加而增加。Kardum等[14]研究發(fā)現(xiàn)，在慢性肝病患者血清中ET-1水平與肝纖維化的嚴重程度呈正比。NO則根據其來源的不同，對NAFLD產生不同的作用。通常，由誘導型一氧化氮合酶(iNOS)產生的NO主要起促炎介質的有害作用，可促進NAFLD的發(fā)展，而由內皮型一氧化氮合酶(eNOS)產生的NO可通過抑制Kupffer細胞的炎癥激活來達到保護NAFLD的作用。但是，在病理條件下，肝竇內皮細胞功能失調，eNOS產生的NO減少，從而激活靜止的HSC，引起細胞外基質沉積和血管收縮，可導致肝纖維化的發(fā)展[15]。

雖然以上諸多研究都證明了ET-1、NO與肝臟疾病相關，但NAFLD作為最常見的慢性肝臟疾病之一，ET-1、NO在NAFLD肝纖維化進展過程中的作用尚不明確。本研究通過對不同纖維化程度的兩組NAFLD患者的ET-1、NO等指標進行比較發(fā)現(xiàn)：進展期纖維化組比非進展期纖維化組具有更高的ET-1和NO水平，但組間比較差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Spearman分析表明LSM與ET-1、NO、NO/ET-1之間并無相關性(P>0.05)。為此，猜測ET-1、NO水平是否受血脂、肝功能等指標的影響，故進一步分析了ET-1、NO與血脂、肝功能指標的相關性，結果顯示ET-1、NO與各指標均不相關(P>0.05)。綜上所述，在本研究中，NAFLD肝纖維化進展對ET-1、NO無影響，提示纖維化進展可能對內皮功能無影響。本研究并未發(fā)現(xiàn)血清中ET-1、NO與NAFLD肝纖維化進展的相關性，可能是由于肝纖維化發(fā)生在肝臟炎癥、損傷和修復的環(huán)境中，故在NAFLD肝纖維化進展的過程中，ET-1、NO檢測值可能受肝臟炎癥情況的影響，加上NO本身具有半衰期短、不穩(wěn)定性的特點，需使用更靈敏的檢測方法來評估ET-1、NO水平表達的變化；其次，若NAFLD患者長期服用氨茶堿、銀杏葉片、復方丹參片等一些擴血管的藥物可能會對NO、ET-1的檢測結果造成較大的影響，本研究對此缺乏考慮；最后，有學者[16]報道了快速進展性疾病(NASH)的纖維化進展所需時間為7年，而緩慢進展性疾病(NAFLD)則為14年。因此，NAFLD肝纖維化進展的過程是非常緩慢的，短時間內可能較難發(fā)現(xiàn)NAFLD肝纖維化進展對ET-1、NO的影響。

本研究存在著一定的局限性：(1)根據FibroTouch測定的LSM進行肝纖維化分期，由于所納入的研究對象均未行肝活檢，故纖維化分期缺乏組織學依據，缺乏準確性；(2)對NAFLD的診斷以腹部彩超為主，但彩超本身存在敏感性低、誤差大等特點，故準確性欠佳；(3)大多數(shù)NAFLD患者表現(xiàn)為非進展期纖維化，進展期纖維化患者所占比例較小且分布不均勻，故評估NAFLD肝纖維化進展是否對通過ET-1、NO反映的內皮功能產生影響仍需開展大規(guī)模多中心的前瞻性隊列研究來進一步探討。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：李品樺負責課題設計，資料分析，撰寫論文；黃露、朱滬敏、吳鐵雄、龐華珍參與收集數(shù)據，修改論文；劉旭東負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。