兒童車禍致胰腺、十二指腸完全斷裂1例報告

楊立健，徐洪來，黃月龍，黎雪莉，陳秀秉

1 廣西醫科大學第十附屬醫院 a.小兒外科，b.肝膽外科，廣西 欽州 535000；2 廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021

1 病例資料

患兒女性，6歲，因“車禍致全身多處疼痛流血2 h”于2020年9月30日急診入廣西醫科大學第十附屬醫院。患兒入院前2 h被公交車撞倒受傷，傷后訴腹痛明顯，全身多處皮膚挫裂傷并流血，量不多，無昏迷，無四肢抽搐，無嘔吐，無大小便失禁，無血尿等，急診CT提示：(1)右腎挫傷、包膜下血腫；少量氣腹，未除外小腸挫傷可能；肝右葉、胰腺或十二指腸挫傷可能性大。(2)腹腔、盆腔少量積液。(3)右肺中葉、下葉感染，未除外濕肺。(4)考慮右肺下葉間隔旁型肺氣腫。(5)右側顳枕部軟組織挫傷(圖1)。既往無特殊病史。入院檢查：體溫36.8 ℃，脈搏135 次/min，呼吸20 次/min，血壓124/64 mmHg。神清，急性痛苦面容，無紫紺，兩肺呼吸音粗，未聞及羅音，心臟檢查未見異常。外科情況：右側顳枕部頭皮挫裂傷，長約2 cm，深及皮下，有血跡，無活動性出血，腹平坦，腹肌緊張，上腹部壓痛，伴有可疑反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區有叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍。右肘部、右側腹股溝、左側腘窩可見皮膚軟組織挫擦傷口，表面滲血，無活動性出血，深及真皮層。血常規：血紅蛋白 119.00 g/L，白細胞24.19×109/L；尿常規:紅細胞110.0 個/HP；血生化：白蛋白 18.00 g/L、淀粉酶 274 U/L。彩超：(1)膈下游離氣體，(2)S6段肝內閉合損傷伴血腫形成，(3)右腎閉合性挫裂傷伴腎周血腫形成，(4)胰頭頸部局灶性改變，外傷挫裂傷，(5)外傷性右肺下挫傷伴右側胸膜腔少量積液，(6)超聲造影：考慮外傷性胰頭頸部挫裂傷伴小網膜囊少量積液并增厚。入院后患兒腹痛進行性加重，腹肌緊張，腹部壓痛、反跳痛明顯，急診行剖腹探查術，術中見腹腔積血，約400 mL，胰腺頭部挫裂傷，胰頸部整體斷裂，無活動性出血，十二指腸近幽門部挫裂傷完全橫斷，遠端可見膽汁流出，近端胃液流出，肝臟尾狀葉可見挫裂傷，無活動性出血，小腸及腸系膜挫傷，右側腎臟上極挫裂傷并周圍血腫形成。行胰腺近端斷端閉合，胰腺遠端空腸吻合術(Roux-en-Y吻合)+十二指腸殘端閉合術+胃大部分切除術+胃空腸吻合術+肝挫裂傷修補術+膽囊造瘺術+右腎挫裂傷周圍血腫清除引流術。分別放置14號單腔硅膠引流管于胰腸吻合口旁上下各1條、十二指腸殘端旁1條、右腎后腹膜內1條、右盆腔1條；放置1條10號硅膠管于膽囊內作為造瘺管，以上均從右側腹壁戳孔引出、固定。術后送兒科重癥監護室，予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉每8 h 700 mg靜脈滴注抗感染，并予生長抑素250 μg/h，微量輸液泵持續靜脈注射抑酶及營養支持治療。術后第7天腹部傷口有膿性分泌物滲出，患兒發熱，最高體溫38.9 ℃，無寒戰，伴腹痛加重，考慮腹部傷口感染，留取傷口分泌物作細菌培養后敞開傷口引流，并根據臨床藥學部會診意見改用美羅培南每次600 mg，每8 h 1次，抗感染，3 d后體溫下降正常，5 d后分泌物培養結果回報未培養出細菌。術后第10天進食后腹部傷口滲液增多，無腹痛腹脹，排暗紅色稀爛便，血紅蛋白 79.00 g/L,腹水淀粉酶 42 084 U/L，腹部彩超及CT檢查提示腹水少量，上腹部包裹性積液，考慮合并消化道出血及胰瘺，經生長抑素抑酶、奧美拉唑抑酸、止血、輸血等保守治療21 d后患兒無發熱、腹痛，可進食半流質飲食，CT示吻合口通暢，腹腔無積液，恢復良好(圖2)。

注：a，胰腺頭部與頸部離斷，胰腺腫脹，密度不均，周圍間隙不清；右腎挫傷、包膜下血腫，腹腔少量積氣; b，胰頭部與頸部連續性局部中斷，十二指腸與胃幽門部連接處連續性中斷。

注：a，胰頸部左側斷緣與空腸吻合，胰管未見擴張，胰腺空腸導管在位；b，胰頭部及胰體尾部未見異常密度灶，周圍間隙尚清。胃局部缺如并與空腸吻合，吻合口通暢。

術后1個月拔除十二指腸周圍引流管。出院前復查血常規、血生化、淀粉酶正常，腹部彩超及CT符合胰腺術后改變，腹腔無積液。術后3個月出院,隨訪患兒飲食及營養正常，復查血常規、血生化、淀粉酶正常，腹部彩超提示胰腺術后改變，其余正常。

2 討論

胰腺損傷占腹部損傷的1%～2%，十二指腸損傷約占1.16%，兩組同時損傷的發病率更低，但病死率卻明顯增高[1]。研究[2]表明，兒童腹部外傷中因腹壁肌肉薄弱，腹腔小，受沖擊壓力下，胰腺損傷的概率增加，常合并腹腔其他臟器的損傷，自行車車把損傷在兒童胰腺損傷常見。按美國創傷外科學會胰腺損傷分為V級，損傷越嚴重級別越高，病死率越高。胰腺、十二指腸完全斷裂的病例鮮有報道，手術及術后風險極高，結合本例做簡要總結分析。腹部CT、B超對胰腺、十二指腸損傷診斷的價值有限，動態血清淀粉酶檢測有利于胰腺損傷的診斷[3]。本病例患兒術前的CT、B超檢查提示胰腺、十二指腸損傷，并且可見有氣腹、膈下游離氣體，淀粉酶升高，有力的支持了胰腺、十二指腸損傷的診斷。胰腺、十二指腸的損傷，如不合并腹腔血管的損傷如下腔靜脈、腸系膜上血管等損傷，腹腔內可以無明顯出血積血。如合并血管損傷則會影響預后和死亡率[4]。本例患兒傷后血紅蛋白在正常范圍內，腹腔積液少，血壓循環維持良好，有利于盡早手術治療。

兒童的胰腺外傷大部分可以通過抗炎、禁食、胃腸減壓、抑酶等保守治療，部分做穿刺外引流、內鏡逆行胰膽管造影放置支架管內引流等治愈[5]。對于分級在4、5級以上有嚴重挫裂傷、胰管斷裂的胰腺損傷，保守治療效果不佳，手術治療為宜[6]。復雜嚴重的胰十二指腸損傷經外科手術處理后大多數情況下都可以生存[7]。本病例胰腺頭部挫裂傷，頭頸交接處完全橫斷，十二指腸近幽門部完全橫斷，又合并有肝、右腎的挫裂傷，病情尤其復雜，需要一并修復處理的臟器較多，手術的并發癥增加。綜合以上問題，本例患兒采用了胰腺頭部近端斷端閉合，胰腺頸部斷端遠端空腸吻合術(Roux-en-Y吻合)+十二指腸斷端閉合術+胃大部分切除術+胃空腸吻合術+肝挫裂傷修補術+膽囊造瘺術+腎挫裂傷周圍血腫清除引流術。為減輕手術創傷、保存胰腺更好的功能，保留挫傷的胰頭，胰腺頸體尾部端與空腸吻合。十二指腸單純端端吻合，在嚴重復雜的腹部創傷中出現并發癥較高，故采用了改道、縫閉斷端、胃部分切除。兒童膽總管直徑較小，為手術簡便，做了膽囊造瘺，減輕了十二指腸斷端縫合后的壓力。對于復雜的胰腺十二指腸損傷，簡化的手術可能有利于預后[8]。

胰腺、十二指腸損傷手術后并發癥的預防是圍手術期的另一重要環節，常見的并發癥有手術后消化道出血、感染、胰瘺、腸瘺、胰腺炎、腹腔出血、腎功能衰竭等，一旦出現并發癥就可能導致病死率的增加[9]。胰腺外傷時，胰瘺發生率為5%～30%，且約40%的胰瘺可進展為難治性胰瘺，并發腹腔膿腫、膿毒血癥、大量出血等危及生命[10-11]。本病例中先后出現腹部傷口感染、進食后出現消化道出血、胰瘺，經保守治療后均痊愈。胰腺損傷是造成感染最重要原因，也是導致消化道出血、胰腸瘺、腹腔出血、胰腺炎的主要原因[12]。除了手術做好胰腺損傷的處理以外，術后的營養支持、使用生長抑素、抗炎治療也不可忽視，盡管如此，仍然很難避免，因此術后需要進行嚴密的病情觀察并及時治療，大部分的并發癥可以通過保守治療治愈，但嚴重胰瘺、腸瘺、出血，需密切評估，及時手術治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：楊立健負責論文設計；徐洪來參與實施課題并提供技術支持；黃月龍、黎雪莉參與收集資料及起草論文；陳秀秉負責擬定寫作思路、審改論文并最終成稿。