維生素D聯(lián)合門冬胰島素治療妊娠期糖尿病患者的臨床效果及對(duì)血糖、胰島素指標(biāo)的影響研究

龍小云 許思慧 甄曼華

廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528000

妊娠合并糖尿病（diabetes mellitus，DM）有兩種情況，一種是妊娠前已經(jīng)發(fā)生DM，為孕前糖尿病（pre-gestational diabetes mellitus，PGDM）；另一種是妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），而長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)可引起并發(fā)癥，增加了低血糖、黃疸、肩難產(chǎn)、產(chǎn)傷和死產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。其預(yù)后的效果則取決于糖尿病病情和血糖控制的水平。如單純?yōu)镈M患者在口服降糖藥物的同時(shí)，配合飲食控制則可以達(dá)到較好的效果[4]。但在GDM患者中，還需注意飲食營(yíng)養(yǎng)，對(duì)血糖不穩(wěn)定的患者，則需要接受胰島素治療，研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，維生素D可以促進(jìn)胰島素分泌及合成，增加胰島素敏感性。基于此，本研究選取GDM患者，以是否采用維生素D聯(lián)合胰島素進(jìn)行分組治療，獲得滿意療效，效果理想。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年11月收治的妊娠期糖尿病患者70例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組組與觀察組，每組各35例。對(duì)照組單純以門冬胰島素治療，年齡22～35歲，平均（28.6±2.5）歲，孕齡24～28周，平均（26.3±0.6）周，體重50.4～82.7 kg，平均（62.4±5.1） kg。觀察組采用 800 U 維生素D聯(lián)合門冬胰島素治療，年齡21～35歲，平均（28.9±2.3） 歲，孕齡 24 ～ 28 周，平均（26.6±0.4） 周，體重50.9～83.1 kg，平均（62.8±5.7）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕24～28周，進(jìn)行空腹葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)確診為GDM，年齡18～35歲；單胎頭位，無代謝疾病史；知情同意可配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：有PGDM；依從性差；研究過程中因各種原因終止妊娠。

1.2 方法

評(píng)估患者情況、胎兒發(fā)育，定期監(jiān)測(cè)血糖、體重。營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：合理安排餐次和保證營(yíng)養(yǎng)，保證孕期適宜的體重增加、達(dá)到并維持正常血糖、胰島素指標(biāo)、避免發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒。在每天三餐正餐之后30 min進(jìn)行散步，每次運(yùn)動(dòng)30～40 min。①對(duì)照組：?jiǎn)渭兠咳杖颓敖o予門冬胰島素[諾和諾德（中國(guó)）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20153001，生產(chǎn)批號(hào)：H20181118，規(guī)格3 ml∶300單位（特充）/支]皮下注射治療，先以0.2～0.3 U/（kg.d）治療1周，并及時(shí)調(diào)整劑量（每次增減2～4單位）；②觀察組：治療基礎(chǔ)上配合口服維生素D滴劑（國(guó)藥控股星鯊制藥廈門有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H35021450），每日800 U，詳細(xì)監(jiān)測(cè)患者血糖并進(jìn)行調(diào)整劑量，兩組患者均治療至分娩結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)照兩組患者的治療前、后患者血糖、胰島素指標(biāo)，治療過程中不良反應(yīng)指標(biāo)。血糖與餐后血糖采取日立7600-020全自動(dòng)生化儀（H20160315）分析[7]。空腹胰島素（FINS），并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOM-IR）和胰島素分泌指數(shù)（HOMA-β），HOMIR=FINS×FPG/22.5，HOMA-β=20×FINS/（FPG-3.5）。不良反應(yīng)指標(biāo)主要包括：低血糖、巨大兒、羊水過多、高膽紅素血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療前、后患者血糖、胰島素指標(biāo)比較

治療前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、胰島素指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HOMA-IR指標(biāo)較治療前明顯降低，其中觀察組低于對(duì)照組，而HOMA-β指標(biāo)上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的治療前、后患者血糖、胰島素指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者的治療前、后患者血糖、胰島素指標(biāo)比較（）

組別 n 空腹血糖 （mmol/L） 餐后2 h血糖 （mmol/L）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 35 12.51±1.17 5.25±0.32 35.410 0.000 14.73±1.82 6.42±0.52 25.973 0.000對(duì)照組 35 12.17±1.23 6.77±0.81 21.692 0.000 14.25±1.83 9.34±0.91 14.213 0.000 t值 1.185 10.325 1.100 16.482 P值 0.240 0.000 0.275 0.000組別 n HOMA-IR HOMA-β治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值觀察組 35 4.56±0.63 2.89±0.19 18.542 0.000 0.72±0.09 0.96±0.12 10.527 0.000對(duì)照組 35 4.61±0.61 4.00±0.34 12.281 0.000 0.71±0.10 0.82±0.11 6.345 0.000 t值 1.081 8.052 0.964 8.711 P值 0.295 0.000 0.305 0.000

2.2 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)指標(biāo)比較

觀察組患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率（2.86%）低于對(duì)照組（22.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療過程中不良反應(yīng)指標(biāo)比較[n（%）]

3 討論

GDM指在妊娠過程中首次出現(xiàn)葡萄糖不耐受的情況，在妊娠期間產(chǎn)生血糖持續(xù)性的增高，或者是出現(xiàn)了明顯的胰島素抵抗等[8]。而妊娠24周以后首次發(fā)生不同程度的糖代謝異常的GDM患者，其患病率也呈現(xiàn)一種升高的趨勢(shì)，成為了一個(gè)特殊的時(shí)期[9]。在誘發(fā)因素的相關(guān)問題中，考慮多為妊娠期婦女，為了“孩子的健康”而過多的攝取高產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素食物，導(dǎo)致了機(jī)體內(nèi)的胰島不能產(chǎn)生足量的胰島素，使患者的血糖不能維持在機(jī)體內(nèi)的正常水平，導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的機(jī)體內(nèi)的血糖異常情況[10]。其誘發(fā)的病因和誘發(fā)此病的發(fā)病機(jī)制相對(duì)較為復(fù)雜，致病原因?qū)τ谀壳暗难芯克蕉裕两袢晕赐耆鞔_。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[10-11]，在妊娠中晚期孕婦體內(nèi)的胰島素樣所產(chǎn)生的相關(guān)的拮抗物質(zhì)出現(xiàn)了較為明顯的增多，且其水平一般是隨著孕齡增大出現(xiàn)較明顯的增多。因此當(dāng)患者發(fā)生胰島細(xì)胞功能受損的情況時(shí)，患者的胰島素分泌受到了一定的限制，糖代謝能力下降。妊娠糖尿病患者若出現(xiàn)了較為明顯的血糖控制差的情況，會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后的相關(guān)疾病等。雖發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，但是有學(xué)者提出[11]，糖代謝異常與維生素D缺乏相關(guān)性。現(xiàn)代藥理研究顯示[12]，門冬胰島素可以使患者機(jī)體內(nèi)的脯氨酸轉(zhuǎn)化為天冬氨酸而生成六聚體，最終達(dá)到控制血糖的目的，雖單獨(dú)使用門冬胰島素效果尚理想，但是其獲得的效果尚具有一定的局限性。研究顯示[13]正常人體的胰島β細(xì)胞，維生素D呈現(xiàn)高表達(dá)現(xiàn)象，由此反推，可以獲得GDM患者相對(duì)出現(xiàn)維生素D缺乏情況。借助維生素D刺激胰島素受體表達(dá)，可穩(wěn)定血糖，控制臨床癥狀。維生素D可有效維持糖耐量，使用維生素D后可有效調(diào)節(jié)鈣離子的濃度，進(jìn)而改善細(xì)胞的分泌功能。研究將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用[14]，取得顯著的協(xié)同作用。本研究中，治療前空腹、餐后2 h血糖、胰島素指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、HOMA-IR指標(biāo)較治療前明顯降低，其中觀察組低于對(duì)照組，而HOMA-β指標(biāo)上升，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)率（2.86%）低于對(duì)照組（22.86%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。王揚(yáng)研究中指出[15]，選取妊娠期糖尿病患者，分為實(shí)驗(yàn)組（普通劑量維生素D）及對(duì)照組（大劑量維生素 D）。結(jié)果治療后實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、餐后2 h血糖低于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%明顯低于對(duì)照組的32.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在妊娠期糖尿病患者治療中，運(yùn)用高劑量的維生素D聯(lián)合門冬胰島素治療的方法，可明顯的降低空腹血糖及餐后血糖的水平，減少不良反應(yīng)。但由于納入患者均為本地區(qū)本院患者，考慮到地區(qū)差異，本研究結(jié)論有可能存在局限性，因此希望臨床增加研究樣本，以獲得更為客觀的結(jié)論。