非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素分析

楊舒，胡奕瑾，朱希霞，王洪武，董素素，馬駿

（1.天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，天津300070；2.泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院麻醉科，天津300457）

心臟外科術(shù)后房顫（postoperative atrial fibrillation，POAF）具有較高的發(fā)病率，冠狀動(dòng)脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)的患者術(shù)后7 d內(nèi)POAF的發(fā)病率約為20%～45%[1-3]。盡管目前POAF發(fā)生的機(jī)制尚不完全清楚，但這可能與心房肌纖維化和心肌結(jié)構(gòu)重塑、圍手術(shù)期電生理因素以及術(shù)后因素（如心肌損傷和心肌缺血、氧化應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)激活、電解質(zhì)失衡和炎癥反應(yīng)等）相關(guān)[4]。研究表明，大多數(shù)POAF是短暫的且有自限性，在基本的誘發(fā)因素得到控制后，患者在出院前會(huì)恢復(fù)竇性心律[5]，但近期多項(xiàng)研究表明POAF是臨床術(shù)后主要不良事件如：晚期心血管疾病死亡、心肌梗死、卒中等并發(fā)癥的影響因素[6]，其中一項(xiàng)包括35項(xiàng)研究、涉及240萬(wàn)以上患者的Meta分析結(jié)果表明，新發(fā)POAF可增加患者術(shù)后早期卒中率（OR=1.62，95%CI：1.47～1.80）、早期死亡率（OR=1.44，95%CI：1.11～1.88）、遠(yuǎn)期卒中率（HR=1.37，95%CI：1.07～1.77）、遠(yuǎn)期死亡率（HR=1.37，95%CI：1.27～1.49）[7]。因此，心臟術(shù)后新發(fā)POAF的病因探討對(duì)降低POAF的風(fēng)險(xiǎn)、改善患者預(yù)后也十分重要。本文就2019年1月—2019年8月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院擇期行非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）術(shù)的209例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討POAF的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2019年8月在泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院擇期行OPCABG術(shù)患者209例，根據(jù)POAF診斷標(biāo)準(zhǔn)分為新發(fā)房顫組（36例），男26例，女10例，年齡（64.94±8.01）歲；非房顫組（173例），男121例，女52例，年齡（63.64±8.85）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影明確診斷冠心病患者，擇期行單純OPCABG術(shù)，手術(shù)方案統(tǒng)一，術(shù)前無(wú)房顫史，資料完整無(wú)誤。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜狹窄、既往充血性心力衰竭史、其他心臟結(jié)構(gòu)異常、術(shù)中循環(huán)極不穩(wěn)定需緊急體外循環(huán)輔助、同期行其他心臟手術(shù)、手術(shù)過(guò)程中或手術(shù)后30 d內(nèi)死亡。

新發(fā)POAF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床房顫的定義：心電圖顯示P波消失，f波代之，頻率350～600次/min，QRS波節(jié)律絕對(duì)不規(guī)則，表現(xiàn)為RR間期不勻齊，QRS波形態(tài)多正常；首診房顫：首次檢測(cè)到的房顫，不論其有無(wú)癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無(wú)并發(fā)癥等[8]。故本文將術(shù)前無(wú)房顫史、術(shù)后住院期間首次監(jiān)測(cè)到的房顫診斷為術(shù)后新發(fā)房顫。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 （1）一般人口學(xué)資料：性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）。（2）既往史：高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史。（3）心臟超聲指標(biāo)：左室舒張末期內(nèi)徑、左房?jī)?nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)。（4）冠狀動(dòng)脈病變情況：左主干病變、右冠脈病變、搭橋支數(shù)。（5）術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic ballon pump，IABP）輔助情況、血管活性藥物評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.2.2 指標(biāo)界定 （1）冠狀動(dòng)脈造影采用Judkins法取多部位常規(guī)體位造影。按照美國(guó)心臟學(xué)會(huì)對(duì)冠狀動(dòng)脈劃分方法劃分右冠脈近段：右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口至第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠脈的第一個(gè)彎曲部。狹窄程度按右冠狀動(dòng)脈任何一個(gè)節(jié)段的最大狹窄直徑百分比表示，右冠近段狹窄≥75%指中重度狹窄甚至閉塞。（2）高血壓[9]：靜息狀態(tài)下測(cè)量收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg。（3）糖尿病[10]：空腹血糖≥7 mmol/L，和（或）糖耐量試驗(yàn)2 h血糖≥11.0 mmol/L。（4）心臟超聲指標(biāo)[11]：男性LVEF≥52%或女性LVEF≥54%為心功能正常；左房擴(kuò)大：左房前后徑＞34mm；左心室擴(kuò)大：左室舒張末徑男性＞58.4 mm或女性＞52.2 mm。（5）吸煙史：根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于吸煙者的定義，曾連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月或以上者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2或Fisher精確概率檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析對(duì)OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究中術(shù)后第2天新發(fā)房顫22例，總體發(fā)生率為10.53%，術(shù)后第3天新發(fā)房顫14例，總體發(fā)生率為6.69%。兩組高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、左主干病變、性別差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），新發(fā)房顫組右冠狀動(dòng)脈近段狹窄≥75%的比例高于非房顫組（P<0.05），IABP輔助率明顯高于非房顫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組間年齡、BMI、搭橋支數(shù)、術(shù)前左室舒張末徑、左房?jī)?nèi)徑、LVEF、機(jī)械通氣時(shí)間、血管活性藥物評(píng)分差異均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，M（P25，P75），n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較[±s，M（P25，P75），n（%）]Tab 1 Comparison of general data between thetwo groups[±s，M（P25，P75），n（%）]

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2.2 二元Logistic回歸分析 以O(shè)PCABG術(shù)后是否新發(fā)房顫（是=1，否=0）為因變量，右冠狀動(dòng)脈近段狹窄≥75%、IABP輔助為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示右冠狀動(dòng)脈近段狹窄≥75%、IABP輔助與OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫存在關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表2。

表2 二元Logistic回歸分析Tab 2 Binary Logistic regression analysis

續(xù)表1

3 討論

POAF是心臟手術(shù)后最常見(jiàn)的心律失常之一。大多數(shù)POAF在術(shù)后2～4 d內(nèi)發(fā)生，尤其是術(shù)后第2天[12-13]。本研究中OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫36例（17.2%），其中術(shù)后第2天新發(fā)房顫22例（10.53%），術(shù)后第3天新發(fā)房顫14例（6.69%）。多項(xiàng)研究指出搭橋術(shù)后發(fā)生POAF的患者不僅術(shù)前心功能或基礎(chǔ)條件比無(wú)POAF的患者更差[14-15]，且術(shù)后發(fā)生腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)增加，住院時(shí)間更長(zhǎng)[16]。本研究顯示右冠近段狹窄≥75%、IABP輔助是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素。

早期研究指出嚴(yán)重的右冠狀動(dòng)脈近段狹窄是CABG術(shù)后POAF的預(yù)測(cè)指標(biāo)[17]。大多數(shù)中國(guó)人都是冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型，右冠狀動(dòng)脈供血廣泛。右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重狹窄，不僅影響左心室下壁和室間隔后部供血，也同時(shí)影響右心室前壁及右心室側(cè)壁供血，影響左心室和右心室舒縮功能及室間隔位置和運(yùn)動(dòng)異常，最終導(dǎo)致心房擴(kuò)張，引發(fā)房顫。而且國(guó)內(nèi)研究報(bào)道57%～63%的竇房結(jié)動(dòng)脈和80%～97%的房室結(jié)動(dòng)脈起自右冠狀動(dòng)脈[18]，當(dāng)右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重狹窄時(shí)可影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能，導(dǎo)致房顫的發(fā)生。此外，對(duì)于右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重狹窄患者，在右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段搭橋并不一定會(huì)改善竇房結(jié)動(dòng)脈和房室結(jié)動(dòng)脈的血液供應(yīng)。由此，右冠狀動(dòng)脈近段血管病變對(duì)于POAF發(fā)生的影響就更加突出。在臨床實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)更重視右冠狀動(dòng)脈近段嚴(yán)重病變的處理，制定詳細(xì)的手術(shù)策略，注重右冠狀動(dòng)脈及其分支血管的完全再血管化，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

OPCABG患者可因術(shù)中靶血管暴露困難而無(wú)法耐受心臟搬動(dòng)、解剖壓迫心臟、牽拉右冠狀動(dòng)脈血管而引起頑固性低心排、急性心肌梗死、惡性心律失常等不良事件，需要IABP輔助以改善其心功能并提高血管重建術(shù)的成功率和安全系數(shù)[19-20]。IABP輔助可使心肌組織得到充分灌注，減輕了再灌注損傷和炎性反應(yīng)，還可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低機(jī)體對(duì)血管活性藥物的依賴，減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的作用。但心功能的恢復(fù)仍需要時(shí)間，在此期間心肌處于高應(yīng)激狀態(tài)，一方面在交感神經(jīng)刺激下心房肌組織內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)表達(dá)增高，細(xì)胞內(nèi)鈣濃度升高，心肌自律性增加；另一方面心房肌組織內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激，細(xì)胞因子釋放，炎性因子增加，可促進(jìn)心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)[21]，從而觸發(fā)房顫的發(fā)生。心功能差的患者更易發(fā)生房顫[22]，且研究亦指出隨著心功能Ⅰ級(jí)至Ⅳ級(jí)的惡化，房顫的發(fā)生率也可由4%增加至40%[23]。本研究結(jié)果顯示新發(fā)房顫組IABP的輔助率（25%）遠(yuǎn)高于非房顫組（4%）（P<0.001），同時(shí)亦進(jìn)一步證實(shí)了圍術(shù)期IABP輔助是OPCABG術(shù)后新發(fā)房顫的影響因素（OR=6.397，95%CI：2.072～19.753，P<0.001），與之前研究報(bào)道[24-25]結(jié)果一致。因此，對(duì)于需要IABP輔助的患者在圍術(shù)期更應(yīng)注意其POAF的預(yù)防。

綜上所述，本文研究結(jié)果提示對(duì)右冠狀動(dòng)脈近段狹窄≥75%、需要IABP輔助的OPCABG患者，需更注重心功能和節(jié)律的管理，保證血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，預(yù)防術(shù)后新發(fā)房顫。