MRI及CT診斷在顱底溝通性腦膜瘤患者中的應用對比及其預后分析

張延輝，張雪君

（1.天津醫科大學醫學影像學院，天津300202；2.天津市環湖醫院核磁共振室，天津300350）

顱底溝通性腦膜瘤指經顱底解剖孔道或間隙，源自顱內腦膜，向顱外相鄰結構擴張生長的腦膜瘤。顱底溝通性腦膜瘤跨越顱內、外，常侵犯周圍神經血管，伴發相鄰骨質的破壞、吸收、硬化、增生，需要多學科合作進行手術治療，臨床診治難度較大[1-2]。因為一般沒有顯著的臨床病癥，所以在剛患病時通常難以引起重視，但當病況延續下去，病變區域不斷增大后，將會出現對應的臨床反應，并在檢查下被識別[3-4]。術前若掌握磁共振影像特征就能對病變毗鄰重要組織結構、血供來源、血運豐富程度、大小、生長位置、性質的關系進行判別，有助于避免損傷周圍相關結構，有利于最佳手術方案的制定，還可指導顱底骨質的重建及修復[5-6]。本研究對顱底溝通性腦膜瘤患者用MRI和CT診斷，探討二者的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年5月—2020年5月住院治療的104例顱底溝通性腦膜瘤患者，年齡24～72歲，病程5個月～1年，其中男41例，女63例。納入標準：簽定知情同意書；手術治療且影像學資料完整；無本次研究診斷方式禁忌證；研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：合并轉移腫瘤及其他惡性腫瘤；未行手術治療；影像學資料不全；多發腦膜瘤；認知障礙；合并凝血功能障礙；有心、肝、肺等原發性疾病；合并免疫系統疾病；無法完成各檢查。

1.2 研究方法 采用256排CT機，患者仰臥，頭部兩側固定，基線為聽眉線，行橫斷面掃描，參數：矩陣256×256，視野（FOV）160 mm，層厚1～2 mm。察看骨組織時，窗位400，窗寬1 800；察看腦組織時，窗位40，窗寬80。冠狀位、矢狀位的軸位圖像重組采用多平面重建技術獲得。增強掃描造影劑使用碘比醇，經靜脈注射對比劑，使用高壓注射器，流率2.5 mL/s，以1.5 mL/kg計算使用量。

采用3.0T磁共振機，患者仰臥，雙側顳耳部軟墊固定，采用頭顱正交線圈，聽眶上線垂直線為冠狀位基線，平行顱正中矢狀面為矢狀位基線，聽眶上線為軸位基線。掃描序列：冠狀位或矢狀位脂肪抑制T2WI，矢狀位及冠狀位T1WI，軸位T1WI、T2WI。參數選快速自旋回波序列：壓脂技術T2WI：IR TR/TE 900/80 ms，T2WI：TR 3 200 ms，TE 100 ms，T1WI：TR 500 ms，TE 15 ms，矩陣256×256，視野180 mm×180 mm，層間距1.5 mm，厚6～8 mm。增強掃描造影劑為釓噴酸葡胺，靜脈注射對比劑，以0.1 mmol/kg計算用量，聯壓脂技術的矢狀位、冠狀位、軸位掃描。

1.3 觀察指標 用PACS系統對腫瘤影像學特征進行觀察，包括腫瘤體積、信號不均、明顯強化、明顯水腫進行分析，腫瘤體積采用TK-SNAP軟件手動勾畫方法測量，并且分析以下指標：（1）探究腫瘤的部位及形態。（2）比較CT檢查和磁共振檢查的正確率。（3）研究腫瘤對周邊骨質的損害。（4）研究腫瘤對周邊軟組織的損害。對于腫瘤對周邊骨質及軟組織的損害，以手術醫師術中觀察作為參考依據。

1.4 手術方案 所有患者均行鼻內鏡聯合顯微外科手術切除腫瘤，并行顱底修補術，其中58例行常規顱底重建，34例行鼻中隔黏膜顱底重建術，12例行額竇引流、顱底重建術。選擇腫瘤主要部位一側進鏡，根據病變累及鼻顱底范圍，制作帶蒂鼻中隔黏膜瓣后，行部分中、下鼻甲切除及鉤突切除，開放上頜竇、前后組篩竇及蝶竇，切除上頜竇內側壁及后外側壁部分骨質，進入翼腭窩，顯露蝶竇腔、篩竇、翼腭窩及顳下窩，盡量完全切除腫瘤。

1.5 預后評估 術后觀察腦脊液漏、感染及神經功能障礙等并發癥發生情況。術中鏡下未見腫瘤組織殘留，術后MRI檢查也未發現腫瘤殘留為全切除；若腫瘤與腦干、神經或血管黏連而殘留少許瘤組織為次全切除；若術中于海綿竇殘留部分腫瘤組織或腫瘤整體殘留瘤組織≤10%為大部切除；若腫瘤整體殘留組織>10%為部分切除。采用格拉斯哥預后分級（Glasgow outcome scale，GOS）評估術后神經功能恢復情況，Ⅳ～Ⅴ級為恢復良好，Ⅱ～Ⅲ級為恢復差。

1.6 統計學處理 用SPSS18.0解析數據，計數資料采用頻數或率表示。符合正態分布的計量資料采用±s表示，采用t檢驗；不符合正態分布計量資料采用M（Q1，Q3）表示，采用非參數檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。兩名醫生的影像學特征評估結果進行類內相關系數分析，＞0.8認為可重復性好，對于分歧患者共同協商后判斷。

2 結果

2.1 患者腫瘤部位及形態 104例患者中，顱頸部溝通者6例，占5.8%；顱鼻部溝通者27例，占26.0%；顱眶部溝通者71例，占68.3%，如圖1所示。顱頸部溝通者腫瘤表現為類三角形，通過椎管和枕骨大孔相溝通；顱鼻部溝通者多表現為不規則形或啞鈴形，其中3例向鼻咽部生長，侵蝕頸靜脈孔、破裂孔；24例向鼻部生長，由顱底經破壞的鼻竇、篩板等方向；顱眶部溝通者多表現為不規則形或啞鈴形，其中27例通過視神經管蔓延擴張生長，44例經眶上裂顱內外相通。

圖1 不同部位顱底溝通性腦膜瘤病例圖Fig 1 Casesof skull basecommunicating meningioma in different positions

2.2 經不同方式的診斷準確率比較 兩種方式的診斷準確率無差異（P＞0.05），見表1。

表1 不同方式的診斷準確率對比Tab 1 Comparison of different diagnostic accuracy

2.3 侵犯周圍骨質經不同方式的診斷符合率比較在顱底溝通性腦膜瘤侵及周圍骨質的診斷中，經MRI檢查的診斷符合率高于CT檢查（P＜0.05），見表2。

表2 侵犯周圍骨質經不同方式的診斷符合率對比Tab 2 Comparison of the diagnostic coincidence rate of invasion of peripheral boneby different methods

2.4 侵犯周圍軟組織經不同方式的診斷符合率比較 在顱底溝通性腦膜瘤侵及周圍軟組織的診斷中，經MRI檢查的診斷符合率高于CT檢查（P＜0.05），見表3。

表3 侵犯周圍軟組織經不同方式的診斷符合率對比Tab 3 Comparison of invasion of surrounding soft tissue by different waysof diagnosiscoincidencerate

2.5 術后預后情況與影像學特征的聯系 顱底溝通性腦膜瘤術后預后良好組與預后不良組的腫瘤大小、信號不均、明顯水腫、骨質侵犯和軟組織侵犯存在顯著性差異（表4），利用二元Logistic回歸進行統計分析，預測模型具有統計學意義（P<0.05），受試者工作特征（ROC）曲線下面積為0.849，調整年齡和性別后，發現腫瘤大小、信號不均及明顯水腫是提示預后不良的敏感性指標（表5）。

表4 顱底溝通性腦膜瘤術后預后良好組與預后不良組影像學特征比較[±s，n（%）]Tab 4 Comparison of imaging features between good prognosis group and poor prognosisgroup[±s，n（%）]

表4 顱底溝通性腦膜瘤術后預后良好組與預后不良組影像學特征比較[±s，n（%）]Tab 4 Comparison of imaging features between good prognosis group and poor prognosisgroup[±s，n（%）]

注：GOS:格拉斯哥預后分級

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表5 顱底溝通性腦膜瘤預后Logistic回歸分析Tab 5 Logistic regression analysis of prognosis of skull base communicating meningioma

3 討論

腦膜瘤占顱內原發腫瘤的15%～28%，是發病率較高的腫瘤。雖然是臨床常見顱內腦膜瘤，但對其機制的研究仍然有限。腦膜瘤好發于硬膜竇旁，發病位置與蛛網膜顆粒細胞分布相關，主要來自其帽狀細胞[7-8]。精確完備地了解腦膜瘤MRI、CT檢查的影像學表征，術前摸清確定腫瘤和附近關鍵神經血管的鄰接情況，明確腫瘤的受累范疇、大小和部位，可充分顯露腫瘤附近的關鍵組織、術中瘤體結構、手術入路的規劃，從而進行妥當的顱底修復，把對顱神經及腦組織的損傷降到最小，將病變組織最大范圍切除[9-10]。

腫瘤的相鄰結構受累情況、溝通路徑、大小范圍、發病位置和患者的臨床特征緊密關聯。在患者臨床病況表現更繁雜，腫瘤周邊結構受累范圍更大的情況下，向顱內外蔓延生長最嚴重[11]。顱眶溝通腦膜瘤是眼眶通過顱中窩、顱前窩、眶上裂、視神經管溝通向顱外生長，普遍臨床癥狀為眼球往外凸起，后期一般會出現光反射應對失常、眼力降低、視野變化等癥狀。臨床癥狀也會出現眶上裂綜合征、眼球活動受限、視乳頭水腫、頭痛等[12]。顱頸部溝通性腦膜瘤患者多以咽部異物感為首發癥狀就診，臨床癥狀還有顱高壓、顱神經損害、內分泌紊亂等。顱底和鼻咽部、鼻腔、副鼻竇有緊密聯系，腫瘤會越過腔隙、孔道彼此溝通生長，導致顱鼻溝通性腦膜瘤。其眼部癥狀多表現為視野缺失、視力減退、突眼，臨床癥狀多表現為鼻衄、鼻分泌物增多、鼻部阻塞等。在對腫瘤的起源進行判別時，密切結合患者的臨床癥狀及癥狀的前后演變，可有助于進一步準確提高確診率[13]。

顱底解剖中，每個顱內外溝通區域的間隙和孔道繁雜，結構復雜、細微，且都有重要的血管及神經通過。鼻腔、鼻竇與顱腔關系密切，經枕骨大孔，椎管和顱后窩溝通；經棘孔、卵圓孔、圓孔等結構顱內外神經血管相溝通，顱中窩經眶上裂、視神經管等眼眶、孔道眶尖相溝通；通過鼻咽部、頸靜脈孔和顱后窩相溝通，通過侵蝕鼻咽部、破裂孔和顱中窩相溝通，通過鼻腔、篩板篩孔和顱前窩相溝通[14]。本研究中，顱頸部相溝通者6例，顱鼻部相溝通者27例，顱眶部相溝通者71例。研究數據顯示，在對病變定性診斷中，兩種影像檢查方法準確率相仿、無差異，均適用于診斷顱底溝通性腦膜瘤。

對枕骨大孔、頸靜脈孔、破裂孔、篩孔、眶上裂、視神經管等顱底孔道的變形和開大，及破壞侵蝕、硬化的相鄰骨質，CT影像檢查均可清晰顯示，判斷腫瘤的性質時可依據病灶周圍骨質表現及內部特征表現，有助于提高診斷準確率[15]。但CT檢查時，因顱底解剖結構的特點，顱底骨質干擾偽影較大，無法使顱內等密度軟組織腫塊較好成像。此外，病變造成血管、神經、周圍軟組織的侵犯，CT檢查也難以準確顯示。若只行CT檢查極易導致漏診。相反，MRI的優勢相對比較明顯。

CT檢查易高估病變侵犯范圍，難以鑒別腫瘤的周圍炎性改變和侵犯。而MRI檢查可較好的區別二者：T2加權影像上，腫瘤的積液及炎性組織表現為長信號，腫瘤浸潤表現為稍長信號或等信號。在腫瘤鄰近骨質的吸收破壞方面，MRI T1加權像上骨髓信號消失，檢查影像顯示十分直觀[16]。結合壓脂技術增強序列的應用，能夠更加清晰顯示腫瘤對周圍結構的侵犯，降低對周圍神經血管的誤傷，有助于最大范圍切除腫瘤受累部位、腫塊，為手術提供重要的指導。MRI有軟組織分辨率高、多角度成像、無骨偽影干擾等特點，對了解腫瘤對顱內外血管、周圍神經、軟組織的侵犯更優[17]。因此應用MRI檢查對顱底溝通性腦膜瘤患者進行掃描時應包括顱內和顱外，同時結合壓脂技術增強掃描，從而更加全面、準確的顯示顱底溝通性腦膜瘤的影像特點及相鄰結構與病變的關系[18]。

綜上所述，定位診療是影像學檢查對顱底溝通性腦膜瘤的重要作用，雖然顱底溝通性腦膜瘤患者經CT和MRI檢查正確率相近，但MRI在侵犯周圍骨質或軟組織的診療中有更高符合率。