游離下腹壁皮瓣應用于乳腺癌一期乳房重建33例臨床分析

李 惠 楊莊青 郭 瑢 王常安 周紹強 王建逵 陳德滇 黃 勝

云南省腫瘤醫院乳腺外二科，云南昆明 650118

在威脅女性生命健康最常見的惡性腫瘤中，乳腺癌位居首位且發病率不斷增加[1-2]。隨著診療技術的發展，乳腺癌患者預后得到不斷改善，對具有適應證的乳腺癌患者實施乳房重建的基本理念已獲得廣泛共識[3-4]。為探討游離下腹壁皮瓣乳房重建術應用于乳腺癌一期乳房重建的效果與安全性，云南省腫瘤醫院乳腺外二科2019年5月至2021年3月，根據乳腺癌患者體型、術后是否需要放療及乳房形態等，對33例適宜患者獨立開展使用游離下腹壁皮瓣進行乳房重建，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取云南省腫瘤醫院乳腺外二科2019年5月至2021年3月接受游離下腹壁皮瓣乳房重建的女性，一般資料及術前乳房相關徑線值見表1。使用Breast-Q量表對患者術前狀態進行自我滿意度評價，評分按問題分模塊設置分值為0～100分，評分越高則表明相關滿意度越佳[5-6]，結果如下：乳房滿意度評分（72.53±3.50）分，心理健康評分（76.52±4.50）分，胸部狀態評分（78.54±3.50）分，腹部狀態評分（81.53±3.50）分。

表1 33例患者一般資料及乳房測量值

1.2 手術方法

1.2.1 胸部組 乳房切除術式根據癌腫浸潤情況及病理分期等決定。術前CTA觀察血管完整性及定位血管。28例患者采用胸廓內動靜脈行單根胸廓內血管吻合，術中切開第二或第三肋間肌，暴露胸廓內動靜脈，其中1例患者因肋間隙狹窄切除部分肋軟骨。另1例因胸廓內靜脈較細，與腹壁深血管吻合后出現皮瓣靜脈淤血迂曲、供區靜脈端膨大，術中立即將對側腹壁淺靜脈與胸背靜脈前鋸肌分支進行吻合解除靜脈迂曲。

1.2.2 腹部組 供區皮瓣設計綜合考慮穿支分布和所需組織量大小[8]。按術前設計，分離雙側腹壁淺血管帶于皮瓣上備用，制作臍孔保留肚臍。沿腹外斜肌腱膜和前鞘表面從外至內分離皮瓣，小心分離、保留兩側腹壁深血管穿出于腹直肌兩側的內外側排穿支，待皮瓣雙側內外側排穿支基本分離暴露后，選擇優勢一側穿支，分離穿支到其腹壁下深血管，并解剖至其發出于髂外血管的起始處，過程中可保留部分前鞘及肌袖帶在皮瓣上，并沿穿支分離肌肉追至主干，形成一側腹壁下深血管蒂。待胸部血管準備完畢，鈦夾閉合離斷形成游離皮瓣（圖1d，圖2b）。

1.2.3 血管吻合 將游離皮瓣放入胸壁缺損處，術中評估腹壁深動靜脈斷端與受區血管直徑相差范圍＜1.5倍，故均為端-端吻合（圖1h，圖2e）。靜脈為coupler吻合，吻合時長（12.61±5.00）min；動脈為手工吻合（使用8-0、9-0或10-0的prolene縫線，縫合8～9針），吻合時長（32.35±5.00）min。血管吻合完成后檢查皮瓣血運情況，毛細血管回流征正常在2～3 s，切除Ⅳ區皮瓣最遠處小部分皮瓣觀察出血情況。

圖1 患者，女，35歲，左乳浸潤性導管癌，a、b、c：術前體表特征，d：術中腹部游離皮瓣，e、f、g：術后隨訪7.33個月時的體表特征，h：吻合后的腹壁下血管

圖2 患者，女，27歲，右乳浸潤性導管癌，a：術前體表特征，b：術中腹部游離皮瓣，c、f：術后2、20 d乳房囊袋部分表皮缺血結痂，d：術后隨訪12個月時的體表特征，e：吻合后的腹壁下血管

1.2.4 乳房塑形、供區關閉 以健側乳房及患側乳房原有輪廓對皮瓣進行塑形。皮瓣放置方向均為內下至外上，行腋清的患者可將皮瓣的部分或整個Ⅳ區置于腋窩處填充塑形再行乳房塑形。Ⅳ區及部分Ⅲ區皮瓣組織切除量以原切除乳腺組織量為參考進行修整[9]。

1.2.5 術后情況 術后72 h內，每小時觀察皮瓣顏色、溫度、血液回流情況等。其中，1例患者在術后26 h發現引流口處血性液體流出，查體見皮瓣8點方向淤青伴引流顏色較深、流速快，考慮存在活動性出血，立即予急診手術徹底清創。后返病房7 h后出現皮瓣血管危象，再次進入手術室發現皮瓣血管蒂及穿支處靜脈全部形成血栓無法解救，遂切除皮瓣。該例皮瓣丟失患者未做術后Breast-Q相應評分。

2 結果

33例患者所取皮瓣中，5例為MS-2型，其余為MS-3型腹部游離皮瓣，即游離腹壁下深血管穿支皮瓣（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）。平均穿支總數2支，6例保留了雙排穿支，其余僅保留了單側穿支。平均手術時間（11.26±5.00）h，平均吻合血管時間（55.35±20.00）min。對33例患者進行隨訪，隨訪時間1～21個月，平均13個月。其中5例患者出現乳房囊袋部分表皮缺血結痂，積極換藥后愈合，未發生皮瓣壞死（圖2c、f）。術后腹壁功能良好，僅1例訴腹部瘢痕增生、輕微影響腹部運動，但日常生活及體育鍛煉未受影響。33例患者均能進行仰臥起坐運動，均無下腹部膨隆、腹部疝、臍壞死等現象發生。19例行術后放療的患者中，3例出現放療引起的Ⅱ度放射性皮炎，對癥處理后愈合，僅遺留部分表皮色素沉著。復查均未見局部復發及遠處轉移。

通過電話回訪及問卷等方式，對32例皮瓣存活患者使用Breast-Q量表進行術后自我滿意度評價，結果如下：乳房滿意度評分（68.51±3.50）分，手術滿意度評分（76.54±6.50）分，胸部健康評分（69.53±3.50）分，腹部健康評分（73.52±3.50）分。收集其術后照片用于乳腺外科醫生行美學評價，按照Harris標準[10]：優秀21例，良好9例，尚可2例，無外形差的病例（圖1e、f、g，圖2d）。

3 討論

乳房重建改善了乳腺癌患者在乳房缺失后可能出現的一系列心理問題，提高其術后生存質量[11-12]。目前主要利用假體或自身組織進行乳房重建，但假體重建因包膜攣縮等局限性不適用于放療患者[13-14]，且假體塑形質感不佳、術后輪廓明顯。自體組織彌補了假體的缺點，具有質地柔軟、活動度好、利于塑形等優點[15-16]。DIEP是游離下腹壁皮瓣中最常用的類型，因易存活、組織量豐富、供區瘢痕不明顯，且效果良好、對供區損傷小等特點，越來越受到關注[17]。

游離下腹壁皮瓣乳房重建術難度大、時間長，受區血管的選擇是手術成功的基礎[18]。首先考慮胸廓內動靜脈，因其管徑與供區血管更匹配，胸內負壓利于靜脈引流，位置也便于操作。然而當胸廓內血管條件不佳或同期行腋清已分離肩胛下血管或胸外側血管，可考慮將此作為受區血管。

手術成功的關鍵是術后皮瓣的存活狀態。文中1例皮瓣失敗的患者，考慮原因可能是術中止血不及時、出血過多導致全身血容量減少、血壓降低，在術后恢復中血管吻合口處緩慢形成了血栓，繼而血管堵塞、皮瓣壞死無法挽救。而并發癥乳房囊袋部分表皮缺血結痂，主要與術前乳房術口設計中出現切線力相關，且術中乳房囊袋制作得較薄、外力牽拉及皮瓣放入乳房囊袋后對乳房囊袋造成的重力壓迫，都是可能因素。

術前Breast-Q評分顯示33例患者均未出現明顯不良的心理狀態，但有研究指出接受乳房重建的患者承受著疾病帶來的生理和心理負擔[19]。Breast-Q術后評分提示患者對重建手術的滿意度整體較高，其次是胸部健康、腹部健康，最后才是乳房滿意度。對手術相對較高的滿意度可能原因：患者確診后的心理預期較低，重建手術在乳房切除后起到了“錦上添花”的作用。外科醫生美學評價再造乳房優秀21例、無外形差的病例，與患者自評乳房滿意度相對較低形成一定落差，原因可能是外科醫生主要從外形上進行評價，而患者更側重于自身感受。隨訪過程中無一例患者發生下腹部膨隆、腹部疝等現象，主要因該術式對腹壁功能影響相對較小，但后續的隨訪和評估也應繼續進行[20]。

隨著經濟發展和生活水平的提高，越來越多的患者重視術后生活質量，但游離下腹壁皮瓣乳房重建術在腫瘤專科醫院開展仍較少。后續的診治中，在保證手術技術和完善設備的同時，該術式應得到更加廣泛的推廣與越來越多的關注。