以家庭為中心的臨床路徑式健康教育在新生兒感染性肺炎護(hù)理中的應(yīng)用

陳 芳 田 園 申萬玲 陳 穎 陸群峰

1.上海市兒童醫(yī)院新生兒科，上海200040；2.上海市兒童醫(yī)院健康管理部，上海200040；3.上海市兒童醫(yī)院護(hù)理部，上海200062

感染性肺炎是新生兒常見疾病，也是新生兒致死的重要原因之一，可發(fā)生在宮內(nèi)、分娩過程中或出生后，其中以出生后感染性肺炎發(fā)生率最高，侵入的病原體可以是細(xì)菌、病毒、衣原體或霉菌等[1-2]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀(jì)80年代提出的一種工作計劃或工作模式，指由醫(yī)護(hù)人員針對患者和家屬的需要而制訂的合適的、全程的、有時間性的健康服務(wù)計劃，目的是促進(jìn)患者康復(fù)，減少資源損耗，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本[3]；其特點(diǎn)是以時間為測量單位，力求醫(yī)療和護(hù)理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程具體化。健康教育路徑就是依據(jù)其中臨床護(hù)理路徑原理及標(biāo)準(zhǔn)計劃，為某一類疾病患者制訂的住院教育路線圖或表格[4]，以滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程中對健康教育的需要。本研究旨在探討以家庭為中心照護(hù)（family centered care，F(xiàn)CC）[5-6]理念下的臨床路徑式健康教育在新生兒親子陪護(hù)區(qū)感染性肺炎患兒治療護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市兒童醫(yī)院2018年1月至2019年12月新生兒科陪護(hù)區(qū)收治的第一診斷為新生兒感染性肺炎的84例患兒，對其病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中2019年1～12月開展以家庭為中心的臨床路徑式健康教育的43例為觀察組，2018年1～12月開展常規(guī)健康教育的41例作為對照組。對兩組患兒的胎齡、性別、出生體重、入院時日齡和體重等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷為新生兒感染性肺炎，并符合國家臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患兒[7-8]；②住院期間如同時患有其他疾病，診療時不影響第一診斷臨床路徑的實(shí)施，無需特別處理的患兒；③患兒家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一診斷不符合及存在明顯并發(fā)癥的患兒；②家長因各種原因拒絕，自動放棄或不能配合診療、觀察和護(hù)理的患兒。

表1 兩組新生兒臨床特征

1.2 方法

兩組患兒住院期間均在新生兒陪護(hù)病房接受治療護(hù)理，對照組按優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求采用常規(guī)健康教育方法。觀察組則在對照組的基礎(chǔ)上開展以家庭為中心的臨床路徑式健康教育，具體方法如下。

1.2.1 成立小組、構(gòu)建路徑 由護(hù)士長、教育護(hù)士和責(zé)任護(hù)士組成臨床路徑小組。護(hù)士長組織小組成員根據(jù)醫(yī)生的診療計劃和治療方案以及疾病不同階段存在的健康問題和需求，制訂以患兒、家長為中心的健康教育路徑表單。表單包括健康教育時間、內(nèi)容、方式、評價等，制訂時遵循形式多樣、循序漸進(jìn)、反復(fù)強(qiáng)化的原則[9]。制訂后由護(hù)士長帶領(lǐng)教育護(hù)士對全體護(hù)理人員進(jìn)行專題培訓(xùn)、考核與評價。

1.2.2 健康教育路徑具體內(nèi)容與實(shí)施 ①啟動日。入院當(dāng)天除常規(guī)宣教病室制度、安全須知、洗手及腕帶重要性和科室人員等普適性知識，還需告知家長盡量固定患兒的陪護(hù)照顧者，并講解路徑式健康教育方法和特點(diǎn)，取得其知情同意。同時評估家長對疾病的了解程度和照顧患兒的能力，如喂養(yǎng)、更換尿布、懷抱嬰兒方法等，以便在后續(xù)的護(hù)理工作中開展針對性的健康教育。②第2～3天。首先評估家長對第1天知識的掌握情況，若未掌握則再次進(jìn)行指導(dǎo)，然后通過發(fā)放專題健康教育單，在家長休息區(qū)開展多媒體教學(xué)和滾動播放視頻等直觀方式向家屬講解肺炎理論方面的相關(guān)知識。接著在每個家庭各自的陪護(hù)單元，一對一教會家長為患兒霧化、翻身拍背、更換體位的方法，解釋及時吸痰的重要性和必要性；指導(dǎo)家長如何觀察患兒面色、心電監(jiān)護(hù)等一些簡單參數(shù)（心率、呼吸、血氧飽和度），記錄攝入奶量以及大小便情況。如果是鼻飼患兒，需教會家長正確操作。同時，責(zé)任護(hù)士需要跟進(jìn)醫(yī)生查房，以保證與家長同質(zhì)化溝通并及時補(bǔ)充所需要的健康教育內(nèi)容。③第4～5天。評估、檢查并鞏固第2～3天宣教和指導(dǎo)的內(nèi)容，糾錯補(bǔ)缺。根據(jù)家長的特點(diǎn)和實(shí)際掌握情況，通過增減健康教育頻次或改變健康教育方式來切實(shí)提高家長各方面的能力。④出院前1～2天，預(yù)出院準(zhǔn)備。確認(rèn)家長已熟練掌握為患兒翻身、拍背、喂奶、病情觀察等照顧肺炎患兒的專業(yè)技能，同時為需要的家長指導(dǎo)新生兒沐浴、撫觸等基本技能，為日后安全居家做好準(zhǔn)備。⑤出院日。再次確認(rèn)家長已掌握應(yīng)有技能，囑咐復(fù)診時間，指導(dǎo)出院帶藥以及家中預(yù)防交叉感染的方法。

1.2.3 評估與管理 健康教育表單以時間為縱軸，具體內(nèi)容為橫軸詳細(xì)規(guī)劃了患兒從入院當(dāng)天到出院期間，每天的健康教育項目。在實(shí)施過程中采取責(zé)任護(hù)士-教育護(hù)士-護(hù)士長的三級管理體系。責(zé)任護(hù)士根據(jù)擬定好健康教育路徑表單內(nèi)容開展各項工作，時間與相應(yīng)的項目一一對應(yīng)，并實(shí)時評估效果、及時調(diào)整；教育護(hù)士每日評價路徑的落實(shí)和進(jìn)展情況；護(hù)士長則定時檢查，以了解是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，找出其中偏差制訂措施，并將此列為下輪的工作重點(diǎn)。這種科室內(nèi)的三級管理模式可實(shí)時結(jié)合臨床實(shí)際情況，有計劃、有目標(biāo)、有針對性的開展工作，穩(wěn)步提高健康教育質(zhì)量，同時能保證持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)協(xié)會（healthcare information and management systems society，HIMSS）信息技術(shù)提供的相關(guān)數(shù)據(jù)評價，對兩組患兒住院時間、住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、檢查費(fèi)和抗生素使用情況進(jìn)行比較；運(yùn)用醫(yī)院和護(hù)理部統(tǒng)一制訂的優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核表（Cronbach's α系數(shù)0.806），通過信息系統(tǒng)比較兩組患兒優(yōu)質(zhì)護(hù)理考核分值，分值范圍為1～100分，得分越高表示優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒住院時間、醫(yī)療支出和抗生素使用情況比較

觀察組患兒住院時間較對照組更短，且住院總費(fèi)用、西藥費(fèi)、奶粉費(fèi)亦低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒的檢查費(fèi)、化驗費(fèi)、抗生素使用時間和使用例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒住院時間、醫(yī)療支出和抗生素使用情況比較[M（P25，P75），n（%）]

2.2 兩組患兒抗生素不同給藥途徑使用情況比較

兩組患兒不同給藥途徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患兒抗生素不同給藥途徑使用情況比較[n（%）]

2.3 兩組患兒優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得分比較

觀察組優(yōu)質(zhì)護(hù)理得分為（99.08±0.90）分，對照組得分為（98.33±1.37）分，兩組患兒的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.584，P=0.127）。

3 討論

3.1 新生兒感染性肺炎開展FCC路徑式健康教育的意義

感染性肺炎是新生兒感染最常見的疾病和病死的重要原因，據(jù)統(tǒng)計，發(fā)達(dá)國家足月兒和低出生體重兒的發(fā)病率分別是1%和10%，而圍產(chǎn)期的病死率為5%～20%[10]，因此該疾病需要得到足夠的重視。臨床路徑作為針對某種疾病或手術(shù)制訂的科學(xué)性和順序性的患者照顧計劃工作模式，在保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全，規(guī)范醫(yī)療行為的同時，對醫(yī)療費(fèi)用的控制也具有積極作用[11]。在此基礎(chǔ)上的健康教育路徑是健康教育的一種新模式，所制訂的健康教育計劃與傳統(tǒng)方式相比具有嚴(yán)格、有序、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，更有利于患者掌握基本保健知識點(diǎn)。其可以促使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響治療的危險因素，從而改善患者健康狀態(tài)[12]。作為患兒主要照顧者的家長，在患兒疾病治愈過程中能起到促進(jìn)的作用[13]。患兒從入院到出院的整個階段，護(hù)理人員均按照路徑表上預(yù)定的健康教育內(nèi)容有序?qū)嵤够純杭议L能循序漸進(jìn)地了解、熟悉和掌握健康知識。同時，由于健康教育專業(yè)性的提高，能更好地獲取患兒家長的信任感，在一定程度上提高家屬對醫(yī)療護(hù)理的配合度，從而增加護(hù)理效果，促進(jìn)患兒病情恢復(fù)。

3.2 新生兒感染性肺炎實(shí)施FCC路徑式健康教育的效果

3.2.1 縮短平均住院時間，提高醫(yī)療效率 以家庭為中心的臨床路徑式健康教育模式可縮短住院時間，提高醫(yī)療效率。一定時期內(nèi)出院患者的平均住院天數(shù)是評價一個醫(yī)院效率和效益、醫(yī)療管理水平、技術(shù)水平的綜合指標(biāo)[14]。本研究觀察組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過既定的健康教育路徑表單開展健康教育，使患兒家長對疾病相關(guān)知識由了解、熟悉到牢固掌握，從而實(shí)現(xiàn)由淺入深、層層遞進(jìn)的漸進(jìn)式認(rèn)知過程。此外，在與患兒家長及時有效的溝通過程中，也帶動了家長主動參與治療和護(hù)理的積極性，家長在學(xué)會并正確掌握一些技能后會表現(xiàn)得更為積極，如主動而嫻熟的叩背、改變體位、撫觸、讀懂患兒的暗示行為等，有利于加快患兒疾病的恢復(fù)，從而縮短患兒住院時間。

3.2.2 減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 本研究在縮短患兒住院時間的同時也降低了醫(yī)療費(fèi)用，減輕家長的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。根據(jù)臨床路徑中所列出的明確的時間節(jié)點(diǎn)和相應(yīng)的健康教育和護(hù)理內(nèi)容，責(zé)任護(hù)士可以按點(diǎn)、按內(nèi)容依次逐項為患兒家長實(shí)施相應(yīng)的項目，及時、準(zhǔn)確捕捉其內(nèi)心需求并為其解惑釋疑。家長充分知情，并與醫(yī)護(hù)人員一起共同參與診療過程，這在某種程度上控制了相關(guān)的治療和檢查等。本研究觀察組的住院總費(fèi)用低于對照組，其中西藥費(fèi)和奶粉費(fèi)均有明顯下降，這不僅節(jié)省了患兒家庭醫(yī)療開支，在為家庭減負(fù)同時也節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源，與相關(guān)研究[16-17]建設(shè)多病種路徑在醫(yī)院中的實(shí)踐中得到的研究結(jié)果相似。此外，本研究亦比較兩組患兒抗生素使用與否以及使用抗生素時采用靜脈、口服以及靜脈聯(lián)合口服三種不同給藥途徑的使用情況，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究還發(fā)現(xiàn)觀察組奶粉費(fèi)用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與母親因陪護(hù)在旁，更多選擇母乳喂養(yǎng)，且責(zé)任護(hù)士可基于評估到的現(xiàn)況結(jié)合路徑表單要求，及時有效地指導(dǎo)合理母乳喂養(yǎng)有關(guān)。如可以根據(jù)實(shí)際情況指導(dǎo)母親采取斜躺式體位以減輕媽媽因噴乳而造成的患兒嗆奶，其次，喂奶后可在不改變體位情況下為患兒輕輕撫背，使胃中的空氣排出，減少溢奶發(fā)生的同時可以改善氧合功能并有利于患兒呼吸通暢及鼻腔分泌物的下咽[18]。

3.3 FCC路徑式健康教育可持續(xù)提高優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

本研究中兩組患兒的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是觀察組優(yōu)質(zhì)護(hù)理得分為（99.08±0.90），略高于對照組的（98.33±1.37）。在路徑式健康教育執(zhí)行過程中始終不能忽略的是與患者的溝通和照顧，優(yōu)質(zhì)護(hù)理作為重要組成部分之一貫穿于其中，是當(dāng)前醫(yī)院不斷改善醫(yī)患關(guān)系的重要途徑[17，19]。以滿足不同層次及不同方面護(hù)理服務(wù)，最大限度滿足患者需求為理念，在建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究根據(jù)護(hù)理部《護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》中優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單項的評價標(biāo)準(zhǔn)來比較兩組情況，結(jié)果提示，開展FCC路徑式健康教育方式的觀察組其優(yōu)質(zhì)護(hù)理得分高于對照組，這說明優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作在原有的基礎(chǔ)上有進(jìn)一步提升的空間，與相關(guān)研究結(jié)果相似[19-20]。開展FCC路徑式健康教育能調(diào)動護(hù)士的主觀能動性，有計劃地提供連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。如在入院的初期就循序漸進(jìn)的通過宣傳單、多媒體、滾動視頻、面對面講解等多種方式讓家長直觀的理解肺炎的相關(guān)知識及吸痰對于患兒的必要性和重要性，使家長在充分知情、明確治療必要性與工作流程的前提下避免不必要的緊張，并在不斷掌握知識和技能的基礎(chǔ)上繼而主動配合并參與醫(yī)療護(hù)理工作[21]。這樣護(hù)患雙方可形成良性互動，充分體現(xiàn)“以家庭為中心”的兒科優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵，使家長特別是母親在家庭參與式護(hù)理過程中獲得生理、心理和社會需求的滿足[22]，有利于建立良好護(hù)患關(guān)系，提高家長的滿意度，這也有利于日后新生兒安全居家延續(xù)護(hù)理的開展，促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育。

3.4 “路徑式”實(shí)現(xiàn)了健康教育的規(guī)范化和完整性

路徑式健康教育工作貫穿了患者從入院到出院的各個環(huán)節(jié)，為護(hù)士提供了具體、實(shí)用、易于實(shí)施的教育計劃，使護(hù)士在工作中能有章可循、有據(jù)可依，避免低效、盲目、機(jī)械地實(shí)施護(hù)理教育。同時也避免因為護(hù)士個人水平及能力不同而造成的健康教育質(zhì)量不足，保證患兒和家長能夠得到規(guī)范、連續(xù)、完整、有效的健康教育。對于護(hù)士本身而言，也可激發(fā)其不斷學(xué)習(xí)知識的主觀能動性[23]，提高健康教育能力。本研究采用健康教育表單，在實(shí)施的過程中既保證了健康教育內(nèi)容的同質(zhì)化，也保證了工作開展的連續(xù)性，各班次交接時一目了然，便于工作質(zhì)量的評估和持續(xù)改進(jìn)，這與陳婉麗等[24]得到的研究結(jié)果相似。

綜上所述，以家庭為中心的路徑式健康教育在新生兒感染性肺炎護(hù)理中的應(yīng)用具有一定的效果，縮短了患兒住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源，降低住院費(fèi)用，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且提高了優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量，具有一定臨床價值。