不同劑量阿芬太尼復合丙泊酚用于無痛胃鏡檢查的臨床觀察

鄧巧文 陳 春 李慶華 林 雷 付芳芳

1.三峽大學第一臨床醫學院，湖北宜昌 443003；2.湖北省宜昌市中心人民醫院麻醉科，湖北宜昌 443003

胃鏡檢查是診斷多種胃腸道疾病最常用的方法，由于該操作有侵入性，容易使患者產生不適和恐懼感[1]。無痛胃鏡是在全身麻醉下進行胃鏡檢查，可有效降低患者應激反應，減少穿孔與心肺并發癥的發生[2]。目前麻醉多采用丙泊酚復合阿片類藥物的模式，以降低鎮痛不全、呼吸循環抑制等風險[3]。其中阿芬太尼是一種起效快、作用時間短的強阿片類鎮痛劑，與丙泊酚聯用在門診檢查及短小手術中具有明顯優勢[4]。但其在無痛胃鏡麻醉中的劑量選擇尚未得到充分探討，本研究旨在通過比較不同劑量阿芬太尼用于胃鏡檢查中的臨床效果，探討阿芬太尼用于胃鏡檢查的最適劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性研究方法，選取宜昌市中心人民醫院2020年6月至2021年5月行無痛胃鏡的患者128例為研究對象，采用隨機數字表法分為A1組（3 μg/kg阿芬太尼）、A2組（5 μg/kg阿芬太尼）、A3組（7 μg/kg阿芬太尼）、A4組（9 μg/kg阿芬太尼），每組各32例。A1組平均年齡（48.41±13.35）歲，男17例，女15例，平均BMI（22.85±2.25）kg/m2，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ/Ⅱ級為7/25；A2組平均年齡（48.53±11.26）歲，男13例，女19例，平均BMI（23.30±1.59）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為10/22；A3組平均年齡（48.44±7.79）歲，男17例，女15例，平均BMI（23.37±2.10）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為7/25；A4組平均年齡（45.78±11.74）歲，男18例，女14例，平均BMI（22.52±1.84）kg/m2，ASA分級Ⅰ/Ⅱ級為9/23。四組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①年齡18～70歲；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；③計劃進行無痛胃鏡檢查的患者；④自愿參加試驗，簽署知情同意書。排除標準：①ASA＞Ⅱ級；②合并嚴重消化系統、呼吸系統及心腦血管及其他系統疾病；③對阿片類藥物、丙泊酚等藥物及其組成成分過敏者；④處于休克等急危重癥不能接受檢查的患者。研究經過本院醫學倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

術前常規準備，禁食8 h，禁水2 h。入室后建立靜脈通道，取左側臥位，鼻導管吸氧5 L/min，連接心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，2009-04），全程監測患者呼吸頻率（respiratory rate，RR）、血 壓（blood pressure，BP）、心 率（heart rate，HR）、血氧飽和度（SpO2）。隨后靜脈注射鎮痛藥物：A1、A2、A3、A4組分別緩慢注射阿芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，H20203054，規格：2 ml∶1 mg）3、5、7、9 μg/kg，2 min后緩慢勻速推注丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，H20051843，規格：10 ml∶100 mg）0.5～1.0 mg/kg。當患者睫毛反射消失時認為達到目標鎮靜深度，開始進行胃鏡檢查。若患者出現體動或嗆咳等麻醉過淺反應，酌情追加丙泊酚0.5 mg/kg。術中密切監測患者生命體征變化，若心率低于50次/min，予以靜脈注射阿托品（遂成藥業股份有限公司，H41021257，規格：1 ml∶0.5 mg）0.3～0.5 mg。出現低血壓（血壓下降幅度超過術前30%或者收縮壓＜90 mmHg）時，則予以加快輸液速度等處理，必要時靜脈注射麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，H21022412，規 格：1 ml∶30 mg）5～10 mg；若SpO2低 于95%或RR低于8次/min，予以托下頜、面罩加壓給氧等處理。研究過程中由同一名麻醉醫師進行操作。試驗過程采用雙盲法，對受試者及操作者采取盲法。

1.3 觀察指標及評價標準

比較胃鏡檢查的臨床效果，觀察其有效性和安全性。有效性指標包括檢查時間、睜眼時間、清醒時間、清醒時視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評分、丙泊酚總劑量。清醒時間是指呼之睜眼至徹底清醒，能準確定向并準確回答問題的時間[5]。疼痛狀況評估采用VAS評分，其數值越大提示疼痛強度越劇烈，是目前評估疼痛程度的金標準[6]。不良反應包括呼吸抑制（呼吸頻率≤8次/min或吸氧時SpO2低于95%[7]）、體動、嗆咳、眩暈、惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 26.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以（）表示，組間比較采用單因素方差分析，不符合正態分布以中位數（四分位間距）表示，多組間比較采用Kruskal-wallis H檢驗，兩兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組患者有效性指標比較

四組患者檢查時間、睜眼時間、清醒時間、清醒時VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A4組丙泊酚總劑量明顯少于A1、A2組（P＜0.05），A3組丙泊酚總劑量明顯少于A1組（P＜0.05），見表1。

表1 四組患者有效性指標比較

2.2 四組患者不良反應情況比較

四組患者均無嗆咳，各組術后眩暈、惡心、嘔吐發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），A1組呼吸抑制發生率明顯低于A2、A3、A4組（P＜0.05），A2、A3組呼吸抑制發生率明顯低于A4組（P＜0.05）；A4組體動發生率明顯低于A1、A2組（P＜0.05），見表2。

表2 四組患者不良反應情況比較[n（%）]

3 討論

無痛胃鏡通過全身麻醉技術使患者在短時間內達到鎮靜、記憶消除、耐受有害刺激，同時確保患者迅速清醒、減少不良反應的發生[8]。當前丙泊酚因其起效快、作用時間短、患者易蘇醒，已廣泛用于無痛胃腸鏡檢查的鎮靜治療。然而其無鎮痛作用，單獨使用劑量較大，深度鎮靜下可引起呼吸循環抑制[9-10]。臨床上常聯合阿片類藥物增強鎮痛效果，減少不良反應的發生。而在檢查操作和短小手術中半衰期短且無蓄積作用的阿片類藥物具有更高的應用價值[11-12]。阿芬太尼是一種超短效強鎮痛阿片類μ受體激動劑，鎮痛效價為芬太尼的1/10～1/5，單次靜脈注射后30 s起效，作用持續時間僅為芬太尼的1/3，與丙泊酚聯合應用存在較好的協同作用，是一種優秀的全憑靜脈麻醉方案[13-14]。

黃亞茹等[15]的研究表明，胃腸鏡檢查中阿芬太尼10 μg/kg復合丙泊酚麻醉，其血流動力學穩定，睜眼時間較快。而在前期臨床觀察中本團隊發現阿芬太尼10 μg/kg在胃鏡檢查中呼吸抑制的發生率較高，本研究選擇擴大劑量范圍至3～9 μg/kg。研究結果顯示，阿芬太尼可有效抑制胃鏡檢查的傷害性刺激，且呈劑量依賴性。隨著劑量的增加丙泊酚用量明顯減少。Eberl等[16]也曾提出，在相當低的劑量下，阿芬太尼可使丙泊酚的鎮靜劑量降低20%～50%。除此之外，高劑量組術中出現不自主體動的情況也明顯低于低劑量組。然而隨著劑量的增加，呼吸抑制的發生率明顯上升。其原因主要是阿片類鎮痛劑激動μ受體，使其在腦干呼吸神經元上表達，產生通氣不足和呼吸暫停等表現[17]。李娜等[18]提出阿片類藥物引起呼吸抑制的發生率為0.2%～1.5%。盡管發生率很低，但一旦發生可能會給患者帶來許多嚴重后果。出于安全性考慮，在胃鏡檢查過程中，胃鏡管占據口腔部分空間，影響呼吸，需要依靠患者自主呼吸維持氧合，因此呼吸抑制作用小的鎮痛藥物較為安全[19]。本研究中阿芬太尼3 μg/kg組呼吸抑制發生率最低，然而其鎮靜鎮痛效果欠佳。綜合有效性和安全性考慮，阿芬太尼7 μg/kg組鎮靜鎮痛效果滿意，丙泊酚用量少，呼吸抑制發生率低，是比較合理的用藥劑量。

綜上所述，阿芬太尼7 μg/kg復合丙泊酚用于胃鏡檢查中麻醉效果良好，呼吸抑制較輕，更為安全有效。