藥師在線審方在我院碳青霉烯類抗菌藥使用及管理中的應用研究

高一軍 李福麗 孫國龍 朱啟磊 牛曉方

山東省菏澤市立醫院藥學部，山東菏澤 274000

碳青霉烯類抗菌藥物一直以抗菌譜廣、抗菌活性強、對β-內酰胺酶高度穩定著稱[1-2]，治療呼吸系統感染、泌尿生殖系統感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染等都有較好的療效，隨著這類藥物使用量逐年上升，部分細菌對其耐藥性也呈上升趨勢[3]，成為威脅公共衛生健康和經濟發展的一大問題。國家衛生計生委辦公廳于2017年3月發布《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》[4]，要求各級醫療機構加強碳青霉烯類抗菌藥物管理，之后又于2018、2019年相繼發布相關文件[5-6]，細化管理要求，制定管理措施，遏制細菌耐藥增長過快的勢頭。

處方審核是碳青霉烯類抗菌藥物管理的重要一環，能有效促進合理用藥，但目前國內關于處方審核在碳青霉烯類抗菌藥合理使用及規范管理中的研究較少。本研究通過回顧性分析，比較菏澤市立醫院實施藥師在線審方前后碳青霉烯類抗菌藥物的使用情況、合理性及用藥管理等指標，探討藥師在線審方在此類藥物合理使用及規范管理中的應用效果，以期為其他醫療機構提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源和信息采集

通過醫院信息管理系統收集菏澤市立醫院2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯類抗菌藥物的患者信息，包括碳青霉烯類抗菌藥物的名稱、使用量、使用金額、用藥品種、用法用量、用藥前微生物送檢、療效評估等。

根據是否實施藥師在線審方分為審方前和審方后兩個階段。審方前階段為2018年1—12月碳青霉烯類抗菌藥物專檔管理數據，管理流程為：臨床科室利用信息系統提出用藥申請，邀請會診專家會診并填寫會診意見，職能科室審核后方可開立醫囑，使用完成后填寫《碳青霉烯類抗菌藥物使用登記表》，每月報至抗菌藥物科學化管理（AMS）小組。審方后階段為2019年1—12月，用藥流程更改為取消職能科室審批，加入臨床藥師在線審方數據。管理流程為：臨床科室利用信息系統提出用藥申請，邀請會診專家會診并填寫會診意見，臨床藥師線上審核，發現問題及時進行干預，審核同意后可開立醫囑。《碳青霉烯類抗菌藥物使用登記表》報至藥學部，由臨床藥師負責匯總分析，分析結果報至AMS小組和職能科室。

1.2 藥物編碼

按照WHO藥物統計方法整合中心指定并發布的藥物解剖學、治療學及化學（ATC）分類體系標準[7]，碳青霉烯類抗菌藥物ATC編碼為J01DH，美羅培南ATC編碼為J01DH02，亞胺培南/西司他丁ATC編碼為J01DH51，比阿培南ATC編碼為J01DH05。

1.3 觀察指標及評價標準

①碳青霉烯類抗菌藥物使用率=出院患者使用碳青霉烯類藥物總人數/同期總出院人數×100%。②碳青霉烯類占抗菌藥物使用人數比例=出院患者使用碳青霉烯類藥物總人數/全部抗菌藥物使用人數×100%。③限定日劑量（defined daily dose，DDD）[7]是藥物利用研究常用度量單位，指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量[8]，依據WHO規定[9]，亞胺培南DDD=2.0，比阿培南DDD=1.2，美羅培南DDD=3.0。④碳青霉烯類藥物使用頻數，即累計DDD數（defined daily doses，DDDs）=碳青霉烯類藥物總消耗量/DDD值。DDDs越大，該藥使用頻率越高，傾向性越大。本研究DDDs統一用數字表示，默認單位為“個DDD”。⑤碳青霉烯類抗菌藥物使用的合理性分析，采取回顧性抽樣評價，抽取菏澤市立醫院2018年1月至2019年12月使用碳青霉烯類抗菌藥的病例每月20例（排除死亡病例、用藥時間＜72 h以及無法評估治療效果的病例），共480例（審方前階段和審方后階段各240例）。評價分析用藥指征、給藥方案及用藥管理等指標。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 在線審方前后碳青霉烯類抗菌藥物使用情況比較

菏澤市立醫院使用的碳青霉烯類抗菌藥物包括：亞胺培南（0.5 g，杭州默沙東）、美羅培南（0.5 g，深圳海濱）、比阿培南（0.3 g，正大天晴）。審方后階段碳青霉烯類抗菌藥物使用率、碳青霉烯類占抗菌藥物使用人數比例較審方前階段明顯降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 在線審方前后碳青霉烯類抗菌藥物使用情況比較

2.2 在線審方前后碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥情況比較

審方后階段適應證不適宜、用藥前無微生物送檢、用法用量不適宜、品種選擇不正確、治療效果無評估、病程記錄中無用藥分析、無會診情況較審方前階段明顯改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；聯合用藥不適宜、用藥療程不適宜、換藥無指征、存在配伍禁忌比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 在線審方前后碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 碳青霉烯類抗菌藥物使用情況分析

審方前階段與審方后階段碳青霉烯類抗菌藥物使用量與使用金額總體略有增加，原因可能與近年來多重耐藥菌檢出率增加有關。2019年我院微生物室共檢出多重耐藥菌929株，多重耐藥菌檢出率為26.05%，較2018年增加4.86%。檢出排名靠前的多重耐藥菌主要有：產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌及耐碳青霉烯大腸埃希菌（CRE），與CHINET 2019年公布的臨床病原菌檢出數據基本相符[10]。審方后階段碳青霉烯類抗菌藥物使用率和碳青霉烯類占抗菌藥物使用人數比例較審方前有所下降。分析原因可能為藥師在審方過程中，對不合理處方進行了干預，減少了不合理用藥情況，從而降低了碳青霉烯類抗菌藥物使用率和碳青霉烯類占抗菌藥物使用人數比例。

3.2 碳青霉烯類抗菌藥物不合理用藥分析

本研究發現，審方后階段適應證不適宜、用藥前無微生物送檢、用法用量不適宜、品種選擇不正確等問題明顯少于審方前階段，其中發現的不合理用藥主要有適應證不適宜存在敏感菌感染用藥、多重耐藥菌的非重癥感染用藥以及非感染所致的重癥患者用藥等情況。用法用量不適宜存在如腎功能不全、中樞神經系統感染、嬰幼兒等患者用藥劑量不適宜等情況。聯合用藥不適宜包括：碳青霉烯類抗菌藥與丙戊酸鈉聯用，可顯著降低后者的血藥濃度而使其失去療效，原因目前還不明確[11-12]；與其他β-內酰胺類抗菌藥物聯用存在抗菌譜重復，作用機制相似，可能因競爭作用靶點而降低抗菌效果[13]；亞胺培南與更昔洛韋聯用，有出現癲癇發作的報道，不推薦合用[14]。品種選擇不正確：中樞神經系統感染選擇亞胺培南，亞胺培南對中樞神經系統中的抑制性神經遞質γ-氨基丁酸（GABA）有較強的親和力，從而阻斷了中樞抑制性遞質的作用，增強中樞神經興奮性，進而增加了中樞神經不良反應的發生風險[15]。用藥療程不適宜：細菌培養結果為敏感型致病菌，但未及時降級治療，造成碳青霉烯類抗菌藥物濫用，患者經濟負擔加重。換藥無指征：美羅培南與比阿培南相互調換無指征。美羅培南與比阿培南在臨床抗菌治療中雖然有相似的效果，但美羅培南對腦膜炎球菌、流感桿菌、大腸埃希菌等均具有極高的敏感度，對青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥菌株均具有良好的抗菌效果，在臨床上常見的呼吸道感染、腹腔感染、尿路感染等疾病中有良好的治療效果。而比阿培南抗菌譜與亞胺培南相似，但對耐藥性銅綠假單胞菌活性的抑制效果極強，且對厭氧性細菌、不動桿菌的抗菌活性優于亞胺培南、美羅培南等藥物[16-17]。比阿培南常用于泌尿感染、呼吸系統感染，在急性繼發性化膿性腹膜炎中也具有良好的治療效果[18]。臨床醫師選擇藥物應從病原菌、感染部位以及藥物經濟學等多方面權衡考慮，不應隨意更改用藥方案。

3.3 碳青霉烯類抗菌藥物用藥管理分析

目前，國內多數醫院已對碳青霉烯類抗菌藥物實行了專檔管理，但管理過程中仍然存在會診流于形式、治療效果無評估、病程記錄無用藥分析等問題，同時，醫院對碳青霉烯類抗菌藥物的管理措施多為事后點評，事前、事中干預不足，監管方式多為行政干預，欠缺利用專業特長，發揮專業優勢，解決專業問題的意識和措施，導致碳青霉烯類抗菌藥物管理效果不佳[19]。

2019年我院臨床藥師通過在線審方發現碳青霉烯類抗菌藥物存在不合理使用，并給予干預。干預后不合理處方數量較前明顯減少，治療效果評估、病程記錄中用藥分析、會診率等各項指標也明顯好轉。國內相關研究也表明[20-21]，藥師在用藥管理過程中能發揮自己的專業特長，填補合理用藥過程中存在的一些短板，加強與臨床醫師緊密溝通，共同制訂治療方案，對不合理用藥及時干預，確保用藥的安全性和有效性，體現自身價值。

綜上所述，我院實施藥師在線審方后，碳青霉烯類抗菌藥物使用合理性和各項管理指標都有了明顯好轉，對此類藥物的專檔管理有較大的應用價值。此外，用藥前提醒、用藥中干預、用藥后分析的全流程管控也值得進行多中心量化研究，為醫療機構抗菌藥物管理提供理論依據。