我院外科圍術期使用質子泵抑制劑的合理性分析

蘇 玲 何文瓊 陳火樹

廈門市第五醫院藥劑科，福建廈門 361101

質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）為H+/K+-ATP酶抑制劑，抑制胃酸分泌作用強而持久，主要用于消化性潰瘍、上消化道出血、卓-艾綜合征和胃食管反流等酸相關疾病的治療[1]。應激性黏膜病變（stress related mucosal disease，SRMD）又稱應激性潰瘍、急性胃黏膜病變等，是指機體在嚴重創傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態下，發生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[2]。PPIs是預防應激性潰瘍的首選藥物[3-4]，在外科系統中，PPIs主要用于嚴重外傷、復雜手術、肝腎功能衰竭等高風險因素患者圍術期預防SRMD[5]。然而，隨著PPIs的廣泛使用，其不合理應用問題也逐漸暴露出來，國內一篇報道指出該院患者圍術期使用PPIs預防SRMD使用率高達80.1%，不合理使用率為70.8%[6]。本文通過對廈門市第五醫院（我院）2019年6月1—30日外科圍術期PPIs的使用情況進行調查，分析用藥合理性，為規范圍術期預防性使用PPI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院數字化管理平臺抽取2019年6月1—30日骨科、泌尿外科、普外科、神經外科、胸心外科、手足顯微外科、肛腸科等7個外科科室出院的手術患者病歷，選擇圍術期用過PPIs的病歷，且病史和手術資料完整。

1.2 方法

采用回顧性調查法，通過Excel表對數據進行統計，包括以下內容：①患者基本信息：科室、病歷號、性別、年齡、住院天數、主要診斷；②手術情況：手術名稱、手術級別、持續時間；③SRMD風險因素；④PPIs使用情況：PPIs種類、給藥途徑、劑量、療程、用藥時機、用藥指征；⑤費用統計：PPIs金額、藥物總金額、住院金額。

1.3 排除標準

不屬于預防用藥（符合任意一項）[7]：①入院診斷為胃腸道出血或在24 h內出血；②住院期間新發的胃腸道疾??；③1個月內患消化道潰瘍病正在治療者；④診斷為胃潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎、卓-艾綜合征等。

1.4 SRMD的危險因素

本次調查主要參照《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》[8]、《應激性黏膜病變的預防與治療-中國普通外科專家共識（2015）》[9]總結出的SRMD危險因素。

1.4.1 獨立危險因素（具有1項即可使用常規劑量PPIs預防SRMD） ①呼吸衰竭（需要機械通氣至少48 h）；②凝血功能障礙：國際標準化比值＞1.5，血小板計數＜50×109/L，或部分凝血活酶時間＞正常值2倍。

1.4.2 嚴重危險因素（具有1項即可使用常規劑量PPIs預防SRMD） ①嚴重顱腦、頸脊髓損傷（Glasgow昏迷指數≤10）；②嚴重燒傷（燒傷面積＞30 %）；③嚴重創傷、多發傷（創傷程度評分＞16）；④急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑤多器官功能不全或衰竭；⑥休克或持續低血壓；⑦急性呼吸窘迫綜合征；⑧全身感染、膿毒癥、敗血癥；⑨心腦血管意外（Glasgow昏迷指數≤10）；⑩顱內感染（Glasgow昏迷指數≤10）；嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等；復雜手術，如復雜肝臟手術、器官移植、手術時間較長（＞3 h）等。

1.4.3 潛在危險因素（符合2項者可使用常規劑量PPIs預防SRMD） ①ICU住院時間＞1周；②糞便隱血持續時間＞3 d；③大劑量使用糖皮質激素（＞氫化可的松250 mg/d或等效劑量的其他糖皮質激素）；④合并使用非甾體類抗炎藥；⑤長期大劑量使用免疫抑制劑；⑥長期禁食或行胃腸外營養；⑦男性；⑧年齡＞65歲；⑨（1年內）有消化道出血病史；⑩（1年內）有消化性潰瘍史；使用抗凝劑。

1.5 PPI用法用量及療程推薦

目前國內常用PPIs的每日常規劑量為[4，8]：奧美拉唑20～40 mg/d，泮托拉唑40 mg/d，雷貝拉唑10～20 mg/d，蘭索拉唑30 mg/d，艾司奧美拉唑20～40 mg/d，給藥頻次為qd。PPIs預防給藥的適宜時機為術前給藥。不能經口進食方可靜脈給藥，用藥療程一般3 d內為宜。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查有502例手術病歷入選，使用PPIs預防SRMD的患者共124例（排除9例），預防用藥率為24.70%，其中胸心外科、骨科使用率較高，分別為50.00%和46.85%；我院手足顯微外科和肛腸科共計128例手術病歷無一例預防性使用PPIs，見表1；對124例使用PPIs的患者進行統計分析，其中男性75例（60.48%），女性49例（39.52%）；患者年齡最小為17歲，最大為94歲。

表1 各外科科室圍術期PPIs使用率分析

2.2 PPIs用藥相關情況

2.2.1 PPIs品種選擇 本調查涉及的PPIs共6種，分別為：注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）、注射用艾司奧美拉唑鈉（耐信）、艾司奧美拉唑鎂腸溶片（耐信）、奧美拉唑腸溶膠囊、注射用蘭索拉唑、注射用泮托拉唑鈉（潘妥洛克），其中單獨使用注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）的患者63例（50.81%）；單獨使用注射用泮托拉唑鈉（潘妥洛克）的患者40例（32.26%）；單獨使用注射用艾司奧美拉唑鈉（耐信）的患者7例（5.65%）；單獨使用注射用蘭索拉唑的患者1例（0.80%）；13例（10.48%）患者使用了2種或2種以上的PPIs，多數為術后對PPIs種類進行了調整，少數由靜脈給藥轉為口服給藥。

2.2.2 PPIs預防性用藥情況 共89例（71.77%）PPIs預防用藥給藥時機為術后給藥；PPIs給藥頻次為qd共122例（98.39%），僅有2例（1.61%）給藥頻次為bid，超過每日常規劑量，為不合理。用藥療程最短為術前或術后給藥1次，最長45 d，平均療程為4.76 d，見表2。手足顯微外科、肛腸科因無預防用PPIs病歷，不做統計，下同。

表2 各外科科室圍術期PPIs預防性用藥情況（n=124）

2.2.3 SRMD的危險因素分析 124例患者中，98例（79.03%）具備預防性使用PPIs的SRMD危險因素，無風險因素使用PPIs共26例（20.97%），其中骨科無風險因素用藥情況比較嚴重，見表3。

表3 各外科科室SRMD的危險因素分析（n=124）

2.2.4 圍術期PPIs使用不合理情況 圍術期PPIs使用不合理情況見表4。

表4 圍術期PPIs使用不合理情況

2.2.5 PPIs銷售金額及占比 有風險因素和有風險因素患者的PPIs金額、藥品總金額、住院金額及占比見表5。

表5 PPIs銷售金額及占比

3 討論

3.1 PPIs預防SRMD指征

不合理使用PPIs表現之一為預防性用藥指征不明確，即無適應證用藥。全球接受PPIs治療的患者中有25%～70%不具備PPIs適應證[11]。醫生習慣性的經驗用藥或風險因素判斷的偏差，會導致無指征用藥[12]。2019年發布的《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》[8]指出臨床應根據疾病情況結合危險因素判斷患者是否需要使用PPIs預防SRMD，并列出詳細的SRMD的危險因素及用藥建議，本文也主要參照該指導意見判斷PPIs預防用藥指征。在124例使用PPIs的患者中，98例（79.03%）有預防用藥的指征，其中泌尿外科93例手術中僅有3例預防性使用PPIs且均合理，這些患者均符合高齡、男性和使用抗凝劑等潛在危險因素中的2項，是在我院PPIs使用率最低且預防用藥指征最高的科室。93.33%的胸心外科預防性使用PPIs的手術患者有用藥指征，符合高齡、男性、合并使用非甾體類抗炎藥等潛在危險因素中的2項和手術時間長等情況。我院無適應證用藥比例為20.97%，表現為圍術期危險因素不足，且住院期間無明顯胃腸道不適情況，特別是骨科無適應證用藥情況多見。提示臨床醫生需加強對PPIs預防SRMD應用指征的認識，臨床藥師應加強骨科等外科科室PPIs合理使用的宣教。

3.2 PPIs預防SRMD給藥療程

PPIs超療程使用是引起其不良反應的重要原因之一，有報道指出PPIs超療程使用占不合理使用的30%～50%[13]。目前我國大部分“指南”對PPIs預防SRMD停藥時機無明確規定。多數推薦當患者病情穩定，可耐受腸內營養或已進食，臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房后應將靜脈用藥改為口服用藥并逐漸停藥[2，4，10，14]，《預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見》[8]中給藥療程較為明確：用藥療程一般3～7 d，當患者病情穩定，可逐漸停藥。初期調查發現我院外科手術禁食一般不超過3 d，患者術后2～3 d內能正常飲食滿足所需營養后無使用PPIs預防SRMD指征，因此將PPIs預防用藥療程設定在3 d內，而療程超過3 d的比例為42.74%，平均療程為4.76 d，最長達到45 d，用藥療程太長不僅增加了不良反應發生概率，還造成醫藥資源的嚴重浪費，加重患者的經濟負擔。

3.3 PPIs預防SRMD給藥時機

對擬做重大手術的患者，估計術后有并發應激性潰瘍可能者，可在手術前開始應用口服PPIs或組胺H2受體拮抗劑以提高胃內pH值[2，10]。而我院圍術期使用PPIs中71.77%為術后給藥，大部分預防給藥時間為錯誤的，提示臨床醫生需加強對PPIs用藥時機的把握。

3.4 PPIs預防SRMD用法用量

有研究結果表明，任何一種PPIs qd給藥，能使胃內pH＞4并維持10～14 h，從而達到預防用藥目的[15]。因此，臨床上手術患者PPIs常規預防SRMD的給藥頻次為qd即可。本次調查發現，124例中有2例患者PPIs給藥頻次不合理，均是注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）40 mg，bid給藥?！逗鲜≠|子泵抑制劑的臨床應用指導原則（試行）》[4]中提及對于具備2個及以上嚴重危險因素的高風險人群預防性使用PPIs可bid給藥。我院這2例患者均未具備2個及以上嚴重危險因素而bid給藥，為給藥頻次不合理。

3.5 經濟學分析

從經濟學角度，PPIs注射劑中注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）最便宜，且為國家基本藥物，此次調查我院使用注射用奧美拉唑鈉（力捷迅）的患者占50.81%，符合優先使用國家基本藥物的政策及合理用藥中經濟性的原則。但無風險因素而使用PPIs的患者占20.97%，共支出3139.50元，平均每人多支出120.75元，這在一定程度上增加了患者的經濟負擔。

綜上所述，我院外科在圍術期預防性使用PPIs方面存在不合理的情況，如給藥時機不適宜、用藥療程太長、無適應證用藥等，建議臨床醫師掌握預防應激性潰瘍的使用指征，按照說明書及相關指南的適應證、用法和用量使用質子泵抑制劑，以減少不合理使用和濫用。我院目前尚未開展PPIs專項點評工作，藥劑科應建立相應的點評規則進行每月或季度點評，臨床藥師可將點評結果反饋給臨床，對PPIs使用相關科室進行合理用藥宣教。醫院也應該加強相應的干預措施，并建議醫務科、藥劑科及臨床專家共同制訂本單位PPI的使用規范，以提高PPIs在外科圍術期預防SRMD的合理使用率，減少PPIs過度使用的情況。