吻合器痔上黏膜環切術后尿潴留危險因素分析

韋凱斌 吳鈿生 陳寶蓮 許陽英 黃煥森▲

1.廣東省中山市人民醫院麻醉二科，廣東中山 528403；2.廣州醫科大學附屬第二醫院麻醉科，廣東廣州 510260；3.南方醫科大學附屬珠江醫院麻醉科，廣東廣州 510280

術后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）是痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）常見的并發癥，發生率為15.2%～34.0%[1-3]。POUR可能會導致患者出現致腎小球和腎小管功能損傷，增加尿道黏膜損傷及感染風險，甚至導致尿道狹窄等并發癥的發生，還會增加患者經濟負擔，延長患者的住院時間；同時留置導尿管除了引起患者不適感以外，還會增加尿路感染、出血和泌尿生殖道創傷的風險[4]。PPH患者發生POUR原因很復雜，手術創傷、麻醉方式、術后疼痛、年齡、性別、鎮痛藥物的使用及手術時間過長等都可能是引起POUR的危險因素[2-6]。本研究通過對726例PPH患者的病例資料進行回顧性分析，探討POUR的發生率，確定POUR發生的危險因素，通過主動識別有風險患者，進而減少POUR發生率，為指導臨床護理和治療提供科學的參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018年6月至2019年12月中山市人民醫院、廣州醫科大學附屬第二醫院、南方醫科大學附屬珠江醫院收治的726例PPH患者資料。本研究采用整群方法進行，將三個醫院在研究時間段內滿足納入及排除標準的患者全部納入進行分析。納入標準：年齡＞18周歲；進行PPH；臨床資料齊全。排除標準：患有嚴重心肺疾病者。

1.2 POUR診斷標準

術后6～8 h患者有明顯尿意并引起下腹墜脹疼痛及焦慮情緒，經超聲評估膀胱容積＞500 ml，同時給予留置導尿管，導出尿液量＞400 ml[4]。

1.3 觀察指標及評價標準

本研究通過醫院病歷系統進行資料的收集。①收集患者的年齡、性別等一般資料；②收集患者是否有高血壓、糖尿病、貧血、神經系統疾病等基礎疾病；③收集患者的手術時間、術中麻醉時間、術后疼痛情況等資料。術后疼痛評分根據數字等級評定量表（NRS）進行評估，用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級[4]。將資料全部錄入到EXCEL軟件中。

1.4 統計學分析

本研究所有數據均采用SPSS 20.0統計學軟件處理。對于年齡、手術時間、術中麻醉時間等連續性變量資料以（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，對于性別、高血壓、貧血等分類資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，采用多因素logistic逐步回歸分析進行尿潴留的危險因素分析。本研究的所有檢驗水準均為0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

本研究總病例數726例，患者的平均年齡（49.29±1.21）歲，男414例，占57.0%，女312例，占43.0%。37例有貧血，39例有高血壓，127例有吸煙史，150例有飲酒史，43例有神經系統疾病。

2.2 兩組一般資料比較

POUR總發生率為33.88%（246/726）。發現年齡、貧血、飲酒史、手術時間、術中麻醉時間、術后鎮痛、術后疼痛評分對POUR發生有影響（P＜0.05）；性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、神經系統疾病對POUR的發生無影響（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.3 POUR影響因素分析

本研究將POUR特征分析中有意義的指標納入POUR的多因素logistic回歸分析。各變量的賦值見表2。

表2 變量賦值

年齡、手術時間、術中麻醉時間和術后疼痛評分對于POUR的發生有影響。年齡每增加1歲，POUR的發生風險增加1.683倍，手術時間每增加1 min，POUR的發生風險增加1.863倍，術中麻醉時間每增加1 min，POUR的發生風險增加2.038倍；術后疼痛評分為4～7分的患者發生POUR的風險是1～3分患者的3.424倍，術后疼痛評分＞7分的患者發生POUR的風險是1～3分患者的4.145倍。見表3。

表3 POUR發生多因素分析

3 討論

POUR是PPH常見的并發癥之一[7]。排尿反射是一種復雜的脊髓反射活動。當膀胱內儲存的尿量達到一定程度，膀胱被動擴張，膀胱壁內的牽張感受器受刺激，傳入沖動沿盆神經到達脊髓低級排尿中樞，再上傳至大腦皮層的高級排尿中樞產生尿意，傳出沖動沿脊髓下行，經盆腔內臟神經引起膀胱逼尿肌收縮，內外括約肌舒張，完成排尿過程。蛛網膜下腔阻滯時，局部麻醉藥直接作用于神經根表面，阻滯會陰部神經引起會陰區域感覺消失、肛門括約肌松弛，同時盆腔內臟神經阻滯抑制了排尿信號的傳出，膀胱逼尿肌收縮無力而導致排尿困難，發生尿潴留[7-8]。

本研究發現，POUR總發生率為33.88%，發生率較高。本研究的結果高于膽囊切除POUR的發生率[4]，和宮頸癌POUR的發生率相類似[9-10]。出現此結果是因為疾病特征本身不同，也與尿潴留的判定標準有關系[4]。加強針對吻合器PPH術后POUR發生的監測具有重要意義，及時確定高發人群，加強對高發人群的護理和臨床干預。

手術時間長是POUR的獨立危險因素。有研究指出由于蛛網膜下腔阻滯時膀胱張力感受器對充盈刺激反應減弱，隨著手術時間的延長，患者靜脈接受補液量增加導致膀胱過度膨脹，膀胱逼尿肌功能障礙，引起排尿困難[11-12]。此外，手術時間越長，局部損傷及炎癥反應越強，術后疼痛的風險越大，因此尿潴留風險增加。

研究發現術后疼痛是影響POUR發生的獨立危險因素，疼痛評分越高，發生尿潴留的風險也越高。術后疼痛可能會阻止術后患者放松肌肉，同時增加腹部壓力以達到足以排尿的膀胱內壓力[4]。并且術后疼痛的發生可能會導致患者在手術后排尿姿勢的改變，導致POUR的發生風險提高[11-13]。本研究中的術后疼痛評估采取的是患者主觀評估方法，術后鎮痛藥物和鎮痛泵的使用也可能會導致尿潴留的發生，加強對術后疼痛程度高的患者的關注對尿潴留的預防具有重要意義[14-15]。

綜上所述，本研究發現吻合器PPH術后POUR總發生率較高，年齡越大、手術時間越長，術中麻醉時間越長和術后疼痛評分越高，患者越容易有POUR發生風險，要加強對此類人群的術后重點護理和臨床觀察。