低分子肝素治療胎兒生長受限的效果及對胎兒窘迫發(fā)生率的影響

陳 瑩 汪俊紅 劉 丹

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是指因病理因素導(dǎo)致胎兒未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，表現(xiàn)為胎兒超聲估測體質(zhì)量或腹圍低于相應(yīng)胎齡的第10百分位數(shù)。FGR 是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和死亡的重要原因，還可能帶來遠(yuǎn)期相關(guān)不良結(jié)局，此病在美國和歐洲的發(fā)生率為5%～15%，在發(fā)展中國家的發(fā)生率為10%～55%，在我國的發(fā)生率接近發(fā)達(dá)國家。FGR是國內(nèi)圍產(chǎn)兒死亡的第二位原因，僅次于早產(chǎn)。此外，F(xiàn)GR的胎兒成年后發(fā)生心血管疾病、代謝疾病的風(fēng)險增高。低分子肝素屬于血容量擴充藥物的一種，具有抑制血小板聚集、抗凝血酶活性的功能，可促進臍部血液循環(huán)，降低血管阻力，改善胎盤血液灌注，改善宮內(nèi)環(huán)境。但在實際臨床工作中，其對于改善圍產(chǎn)兒結(jié)局的效果仍需大樣本的研究予以證實。本研究選取FGR孕婦248例，分析低分子肝素的干預(yù)效果及對胎兒窘迫發(fā)生率的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取于2018年9月至2020年10月河北省唐山市婦幼保健院接受治療的FGR孕婦248例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將孕婦分為對照組和觀察組，各124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》中胎兒生長受限的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕30～32周的單胎妊娠者；③孕婦年齡≥20歲；④胎兒頭圍/腹圍>1；⑤所有孕婦及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并有血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾病的孕婦；②排除因胎兒畸形、先天性染色體異常等因素所導(dǎo)致的FGR；③排除合并有心臟病、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、血小板減少等并發(fā)癥的產(chǎn)婦。觀察組孕婦23～35歲，孕周31～38周，腹圍251～289 mm；對照組孕婦23～36歲，孕周32～38周，腹圍248～291 mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文件號：10965)。

表1 兩組對象一般資料比較

1.2 方法 對照組孕婦均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，接受嚴(yán)密監(jiān)護，給予孕婦綜合營養(yǎng)補充，孕婦保持左側(cè)臥位，胎兒出現(xiàn)缺血、缺氧狀態(tài)及時給予處理，適當(dāng)給予孕婦間斷性吸氧，根據(jù)孕婦狀態(tài)給予維生素、氨基酸補充，適時給予硫酸鎂(遼寧蓓齊藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051792)靜脈滴注2.5克/次，1次/天，口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)25毫克/次，1次/天等藥物治療。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受皮下注射低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191，規(guī)格0.5 mL，20支/盒)治療，一天2次，每次0.4 mL。

兩組均干預(yù)7天為一個療程，1個療程后休息7天，再進行下一個療程，共3個療程。用藥過程中，監(jiān)測孕婦的凝血功能，以免出現(xiàn)出血等情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組治療前后雙頂徑、頭圍、宮高、腹圍各項生長發(fā)育變化情況，計算兩組臨床治療有效率及胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生情況。

使用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀測量兩組胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、宮高增長情況。FGR治療效果：無效為雙頂徑增長不明顯，腹圍、宮高無增加；有效為雙頂徑每2周增長1.4～2.0 mm之間，腹圍、宮高有增加；顯效為雙頂徑每周增長1.4 mm以上，腹圍、宮高增長較治療前快。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總治療例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒生長發(fā)育變化情況比較 觀察組胎兒雙頂徑、頭圍、宮高、腹圍各項生長發(fā)育變化情況優(yōu)于對照組(

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<0.05)。見表2。

表2 兩組胎兒生長發(fā)育變化情況比較

2.2 兩組對象臨床療效比較 觀察組臨床治療有效率高于對照組(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組對象臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 觀察組胎兒窘迫、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

FGR受到多種因素的影響，包括胎盤轉(zhuǎn)運、遺傳因素、宮內(nèi)感染和母體營養(yǎng)供應(yīng)不足等，是產(chǎn)科常見并發(fā)癥。FGR病理特征表現(xiàn)為血管硬化及纖維蛋白原沉著，造成血管阻塞，胎盤絨毛內(nèi)血管床數(shù)量降低，胎兒的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運受阻。若治療不及時，可能造成孕婦胎盤梗死，發(fā)生死產(chǎn)、死胎的概率增大，嚴(yán)重影響妊娠結(jié)局。FGR的常規(guī)治療主要為均衡膳食、低流量吸氧和補液治療，給予孕婦維生素C、葡萄糖和氨基酸補充，通過及時的對癥處理和功能輔助治療，雖然能提高胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)水平，促進血液循環(huán)，但臨床起效較慢，且對宮內(nèi)胎兒生長發(fā)育的促進效果不明顯。本研究探討低分子肝素治療FGR的效果及對胎兒窘迫發(fā)生率的影響，以期積極改善FGR的臨床預(yù)后。

低分子肝素在臨床上被廣泛應(yīng)用，能夠有效抑制血小板的活化和聚集，其相對分子量為4 000～6 500 D，與普通肝素相比，有更高的生物利用度，且吸收更快，皮下注射后能夠發(fā)揮調(diào)脂、抗炎和保護血管內(nèi)皮細(xì)胞等功能，具有起效迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。用于FGR孕婦中，可維持內(nèi)皮細(xì)胞表面電荷平衡，促使血管阻力和血液黏稠度下降，同時能夠調(diào)節(jié)孕婦體內(nèi)抗凝系統(tǒng)，加快局部血液循環(huán)，改善胎盤血液高凝狀態(tài)，防止纖維蛋白在胎盤血管基膜表層的沉積，增加胎盤血液灌注，促進胎兒生長發(fā)育。

本研究結(jié)果表明，觀察組胎兒雙頂徑、頭圍、宮高、腹圍各項生長發(fā)育變化情況優(yōu)于對照組，臨床治療有效率高于對照組(

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均<0.05)。這一結(jié)果與喬艷妮等研究結(jié)果一致，提示低分子肝素治療FGR臨床療效顯著，也表明低分子肝素能夠明顯改善FGR的胎兒宮內(nèi)生長情況，而且大大降低新生兒不良結(jié)局的發(fā)生。分析原因，血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致促凝因子和抗凝因子的平衡失調(diào)，血管內(nèi)微血栓形成是導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的原因之一。低分子肝素可以明顯降低血細(xì)胞比容，延長血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，降低血壓、尿蛋白總量、臍動脈血流S/D比值、纖維蛋白原及D二聚體含量，增加尿量，改善臨床癥狀，減少胎兒窘迫和新生兒窒息的發(fā)生。有FGR高危因素的孕婦孕早期使用低分子肝素可有效提高孕婦的宮高、胎兒雙頂徑、頭圍和腹圍，延長患者分娩孕周，增加新生兒出生體質(zhì)量、胎盤重量，降低FGR、羊水過少、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，改善妊娠不良結(jié)局。

綜上所述，低分子肝素治療FGR臨床療效顯著，能明顯降低胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，促進胎兒生長發(fā)育。