1 470 nm與810 nm激光腔內治療下肢靜脈曲張的療效比較

程 利 陳 征

靜脈腔內激光治療(endovenous laser treatment,EVLT)治療下肢靜脈曲張，具有創傷小、皮膚切口少、術后恢復快等優點，但關于EVLT該使用多大功率及能量存在爭議。早期從國外引進的激光治療儀多為810 nm激光，故臨床上最常用。國外文獻報道，1 470 nm波長激光對靜脈壁的作用機制與810 nm激光不同，對靶目標的選擇性強，副損傷小，用于治療下肢靜脈曲張術后并發癥較少，患者康復快。但國內關于1 470 nm激光治療下肢靜脈曲張的文獻較少。本研究旨在比較相同低線性靜脈腔內能量密度(linear endovenous energy density，LEED)下810 nm和1 470 nm波長激光治療下肢靜脈曲張的療效、術后并發癥以及對血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、D-二聚體(D-dimer,D-D)的影響，并比較兩組患者術后下肢活動能力恢復狀況，為臨床選擇提供參考，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取宣城市人民醫院普外科2017年12月至2020年5月收治的下肢靜脈曲張患者132例(146條患肢)，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。對照組患者67例(75患肢)，其中男性44例，女性23例，年齡28～72歲，平均(54.95±8.78)歲，病程5個月～30年。觀察組患者65例(71患肢)，其中男性38例，女性27例，年齡30～74歲，平均(55.36±8.52)歲，病程3個月～40年。術后隨訪6～12個月。兩組患者年齡、病程、隨訪時間及臨床-流行病-解剖-病理生理學(clinical-etiology-anatomy-pathophysiology,CEAP)評分等指標差異均無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。本研究獲宣城市人民醫院倫理委員會批準,兩組患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①經彩超和/或下肢靜脈造影檢查確診有下肢靜脈曲張者；②患者無合并嚴重心肺功能和凝血功能障礙等手術禁忌癥；③患者同意行大隱靜脈高位結扎聯合EVLT手術并簽署手術知情同意書。排除標準：①合并有嚴重心肺功能或凝血功能障礙等手術禁忌癥；②合并有下肢深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎等并發癥者；③患肢靜脈曲張CEAP評分分級為C1或C6；④患者曾有下肢手術史且可能影響本次手術；⑤妊娠或哺乳期女性患者。

1.3 手術方法

1.3.1 手術設備 儀器：BIOLITEC(德國)。觀察組使用波長1 470 nm激光，對照組使用波長810 nm激光。

1.3.2 術前準備 所有患肢術前均行下肢靜脈彩超確診有下肢靜脈曲張，排除深靜脈血栓、血栓性靜脈炎等合并癥。手術前1日術區備皮。

1.3.3 手術方法 ①觀察組：患者在椎管內麻醉或全麻下行1 470 nm激光EVLT聯合大隱靜脈高位結扎術。患者麻醉成功后取平臥位，患肢常規消毒、鋪巾。腹股溝韌帶下方約2 cm處沿皮紋切開皮膚長約2 cm，銳性分離皮下組織，找尋大隱靜脈主干，結扎、切斷其主要屬支。距股靜脈約0.5 cm處切斷大隱靜脈主干，兩斷端可靠結扎。內踝部于大隱靜脈起始處用18號穿刺針穿刺入大隱靜脈，沿靜脈走行向靜脈腔內插入帶有刻度標識光纖至大隱靜脈主干全程。激發治療儀發射波長1 470 nm激光，依照文獻[9]設定激光功率為6 W/s,光纖回撤速度為2 mm/s,LEED為30 J/cm。在激光治療過程中，術者用冷生理鹽水紗布沿紅色指示光閃爍處加壓，使靜脈壁塌陷并減輕皮膚灼傷。大隱靜脈主干以外的曲張靜脈可用18號穿刺針直接穿刺導入光纖后燒灼。②對照組：患者在椎管內麻醉或全麻下行810 nm激光EVLT聯合大隱靜脈高位結扎術。大隱靜脈腹股溝和內踝處處理同觀察組，光纖插入成功后激發治療儀發射波長810 nm激光，設定激光治療功率為15 W/s,光纖回撤速度5 mm/s,LEED為30 J/cm。術后患肢均使用彈力繃帶加壓包扎2周。術后第1天囑患者下床適當活動，避免劇烈運動。患肢撤除繃帶后穿專用彈力襪2個月。

1.4 觀察指標 ①比較兩組患者術后并發癥發生率(計算公式：并發癥發生例數/本組患者數×100%)，疼痛(使用數字疼痛評分法評估患者疼痛情況，并記錄評分>4分患者例數)、皮膚瘀斑、皮膚灼傷、皮膚感覺異常、觸痛性硬結、靜脈炎、深靜脈血栓形成等。②所有患者術后第2天留取靜脈血使用免疫比濁法檢測C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)和纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)值，PT演算法檢測D-二聚體(D-dimer,D-D)值，比較兩組患者間的差別。③比較兩組患者術后住院時間。④比較兩組患者術后第2、3、5天單次無癥狀行走距離(如患者已出院，由家屬測量后報告醫師)。⑤囑患者于術后1個月、6個月門診復查下肢血管彩超各1次，比較兩組患者經激光治療的大隱靜脈完全閉塞率、患肢深靜脈血栓發生率以及靜脈曲張復發率等指標。⑥比較兩組患者手術前后靜脈臨床嚴重性評分(venous clinical score,VCSS)差值。

2 結果

2.1 兩組患者術后住院時間及并發癥發生率比較 兩組患者均康復出院，術后隨訪6個月，無靜脈曲張復發及下肢深靜脈血栓形成。術后1月復查下肢靜脈彩超，觀察組患肢大隱靜脈完全閉塞60例(92.31%)，對照組患肢大隱靜脈完全閉塞59例(88.02%)，術后6個月復查，兩組患肢大隱靜脈均完全閉塞，差異無統計學意義(

P

>0.05)。術后住院時間觀察組短于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。術后患肢疼痛、皮膚瘀斑、皮膚灼傷、感覺異常、皮下硬結、淺靜脈炎等并發癥發生率觀察組低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。患肢皮膚灼傷經對癥治療后均自愈。術后兩組患者發熱發生率比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥和術后住院日比較例(%)]

2.2 兩組患者手術前后CRP、FIB、D-D值比較 血液中CRP、FIB、D-D值手術前兩組間差異無統計學意義(

P

>0.05)，CRP、FIB手術前后差值對照組高于觀察組(

P

<0.05)，D-D手術前后差值兩組比較差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后CRP、FIB、D-D值比較

2.3 兩組患者手術前后VCSS差值比較 兩組患者手術前后VCSS評分差值差異無統計學意義(

t

=3.323，

P

=0.073)。見表3。

表3 兩組患者手術前后VCSS評分比較分)

2.4 兩組患者術后無癥狀行走距離比較 兩組患者術后第2、3、5天單次無癥狀行走距離存在組間差異，存在時間、交互效應(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后單次無癥狀行走距離比較

3 討論

下肢靜脈曲張是外科常見疾病之一，傳統的大隱靜脈高位結扎加主干抽剝術切口多、創傷大并且術后皮膚瘢痕明顯，影響患者美觀。EVLT治療下肢靜脈曲張的原理是通過激光釋放能量使靜脈壁和靜脈腔內血液的性狀發生改變導致靜脈壁攣縮閉塞或在靜脈腔內形成廣泛血栓，借以阻斷靜脈內血液逆流。EVLT相對于大隱靜脈主干抽剝術具有手術創傷小、術后恢復快等優點，但術后患肢出現疼痛、皮膚瘀斑、皮下結節、皮膚灼傷等并發癥并不少見，因此，減少EVLT術后并發癥是非常必要的。臨床上EVLT最為常用的激光波長為810 nm，其作用的靶目標主要為血液中的血紅蛋白分子。在治療過程中，血紅蛋白吸收激光能量使血管內血液沸騰致靜脈壁和血液變性，從而在血管內形成血栓借以達到治療目的。使用810 nm激光需要較大的功率才能達到治療目的。文獻報道使用激光功率為15～30 W,LEED為 60～100 J/cm可獲得98.5%～100%大隱靜脈完全閉塞。使用如此高的功率和LEED會導致靜脈壁碳化和穿孔，不可避免術后出現疼痛、皮膚瘀斑等并發癥。相對于810 nm激光，1 470 nm激光對靜脈壁穿透性弱，主要作用于靜脈壁內膜的水分子，使血管壁變性、纖維化致血管攣縮、管腔閉合，效能更高，可在較低功率下達到良好的臨床治療效果。王春喜等通過臨床實驗發現使用1 470 nm激光治療后的靜脈血管壁攣縮狹窄至幾乎閉塞，管腔內沒有大量血栓形成，病理切片顯示主要病理改變為血管內皮細胞脫落，外層平滑肌細胞完整，幾乎沒有靜脈壁穿孔，而使用810 nm激光治療后的靜脈血管壁有多處穿孔和破損，管腔內有大量血栓形成致血管腔閉塞。這解釋了為什么810nm激光治療后患者出現疼痛、瘀斑、皮膚灼傷較更為多見。本研究也顯示,觀察組患者術后并發癥發生率明顯低于對照組。本研究隨訪中發現,患者下肢術后瘀斑、硬結、淺靜脈炎、感覺異常等大多在2～4周后基本消失，對照組1例患者術后2月皮膚感覺異常仍存在，考慮為隱神經損傷所致。

下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞是下肢靜脈曲張術后極為嚴重的并發癥。FIB是凝血功能重要指標之一。D-D系FIB降解產物，是診斷機體內血栓形成重要指標，文獻報道D-D值超過500 μg/L即有可能伴有血栓形成。本研究中，兩組患者手術后CRP、FIB、D-D值明顯高于術前，且對照組術后明顯高于觀察組，提示與1 470 nm低功率激光相比，使用810 nm激光治療下肢靜脈曲張對患者凝血功能和炎癥反應等指標影響較大。分析其原因為1 470 nm激光穿透距離小于810 nm激光，并且術中使用功率較小，對血管周圍組織刺激損傷小。基于上述原因，使用1 470 nm低功率激光治療患者術后下肢運動功能恢復更快。

綜上所述，1 470nm激光在低LEED治療下肢靜脈曲張安全有效，術后并發癥少、患肢功能恢復快、機體炎癥反應輕，對凝血功能影響較小。