宮腔鏡冷刀系統治療流產后宮腔殘留患者的價值

孟媛媛 金 焱 李蘭蘭 劉紅霞 馮力民

藥物流產或人工流產后宮腔殘留可導致不規則陰道流血、感染、閉經、宮腔粘連，甚至危及生命。清宮術是治療流產后宮腔殘留的常用治療手段，可解決大部分殘留患者的臨床癥狀，但仍有清宮不全的可能，或者清宮時過度搔刮宮腔導致宮腔粘連等并發癥。宮腔鏡冷刀系統在直視下定位準確，可完全清除殘留，操作過程中無電損傷，還能保護內膜，最大限度的保留患者生育功能。本研究通過對66例藥物或人工流產術后宮腔殘留患者進行隨機對照研究，擬探討宮腔鏡冷刀系統對流產后宮腔殘留患者圍術期指標及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2020年10月銅陵市中醫醫院收治的66例藥物或人工流產后有宮腔殘留的患者為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各33例。觀察組予宮腔鏡下冷刀治療宮腔殘留，觀照組予清宮術治療宮腔殘留。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：有明確的藥物或人工流產史，B超檢查確診為宮腔殘留；患者簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能、血常規、凝血功能異常者；有手術禁忌者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 所有患者在超聲檢查一周內行宮腔鏡冷刀宮腔殘留清除術，術前12小時陰道置2片米索前列醇，術前禁食、水8 h，術前排空膀胱。手術時取膀胱截石位，在靜脈麻醉下手術，麻醉生效后常規消毒外陰鋪巾，窺器下保證宮頸充分暴露，再次消毒陰道，鉗夾宮頸上唇，擴張宮頸口至10號擴張器，膨宮壓控制在90～140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，流速200～400 mL/min，使用5%甘露醇作為膨宮介質，觀察患者的宮腔形態、輸卵管開口、內膜及殘留組織的大小、位置，使用宮腔鏡冷刀器械完整清除殘留組織。治療時如觀察有宮腔其它疾病，可同時使用冷刀器械進行治療。術后使用抗生素預防感染，促進宮縮治療。術后第20天復查彩超，月經復潮后行門診復查。

1.3.2 對照組 所有患者在超聲檢查一周內行傳統清宮術，術前禁食、水8 h，取膀胱截石位，在靜脈麻醉下手術，麻醉生效后，常規消毒鋪巾，宮頸充分擴張后行清宮術。術后使用抗生素預防感染，促進宮縮。術后第20天復查彩超，月經復潮后行門診復查。

1.4 觀察指標 比較兩組患者手術情況(手術時間、術中出血量、術后陰道流血時間、月經復潮時間),月經量減少率(定義為術后月經復潮量與術前月經量相比減少的患者例數占總例數的比率)，術后第20天彩超監測子宮內膜厚度及并發癥(宮腔再次殘留、宮腔粘連、人流綜合征)發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組手術時間長于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，兩組術中出血量比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術情況比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較 觀察組術后陰道流血時間、月經復潮時間短于對照組，觀察組手術后第20天子宮內膜厚度大于對照組，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組患者月經量減少率比較 觀察組月經量減少率低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者月經量減少率比較

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組33例均無再次宮腔殘留，亦無宮腔粘連的發生；對照組有6例發生并發癥，其中4例因再次宮腔殘留需二次行清宮術，2例月經未復潮確診為宮腔粘連。兩組均無人流綜合癥發生。

3 討論

我國是人工流產大國，每年進行人工流產的人數達百萬以上，據研究報道，人工流產的完全流產率高達93.3%，但6%以上的患者仍有流產不全、流產失敗等風險，如果宮腔有殘留，會導致陰道流血淋漓不盡或者陰道大出血，進一步可導致貧血、宮腔感染，甚至不孕。對于這部分人群，如何安全有效的規避風險，減少損傷，最大限度的保留生育能力，是臨床亟待解決的問題。從最早的提出對于妊娠物殘留患者行宮腔鏡指導下的刮宮，到宮腔鏡對于殘留妊娠組織的治療優于超聲引導下的清宮術，均為流產術后宮腔殘留患者提供了新的途徑。流產術后患者B超可確診提示宮腔內不均質回聲。殘留組織時間較長易與子宮壁粘連緊密，常規清宮術治療較為困難，有些患者因為弓形子宮、縱膈子宮等先天子宮畸形，胚胎的著床位置較深，有些甚至著床在宮角，更容易宮腔殘留。宮腔鏡檢查在直視下發現胚胎著床的特殊位置，精準診斷、定位，使用微創可一次性清除殘留的胚胎組織。

本組研究結果顯示，HEOS宮腔鏡冷刀組除了術中出血量與傳統清宮術組無差異外，余結果與其他類似研究一致，對比術后陰道流血時間、月經復潮時間，體現出觀察組完全清除宮腔殘留的優勢。但本組研究不同于其他相關研究之處，為使用宮腔鏡冷刀系統，非傳統宮腔鏡電刀使用。在觀察指標上，第一增加了術后20天監測子宮內膜厚度(觀察組大于對照組)，表明子宮內膜得到了保護；第二同時比較了宮腔鏡組手術時間較傳統清宮術組長，分析原因主要為宮腔鏡直視下，觀察組術中發現宮腔殘留位于宮角部者9 例，發現I型肌瘤者1例，發現子宮瘢痕憩室者1例，子宮內膜息肉1例，術中同時行息肉或肌瘤切除術導致手術時間的延長。

本研究結果再次證明了宮腔鏡手術對妊娠殘留組織的清除優于傳統清宮術，在宮腔鏡直視下清除殘留組織，很好的解決了盲刮的風險及減少了并發癥的發生。一項回顧性分析也證明宮腔鏡是手術終止妊娠后取出殘留組織的最佳手術方法,可以降低宮腔粘連的發生率。另外宮腔鏡手術中可額外發現宮腔其它疾病，如本研究子宮內膜息肉1例，I型肌瘤1例，子宮瘢痕憩室1例，合計共3例(占比9.09%)，可同時酌情解決。近年來,宮腔鏡冷刀系統已引起專業人士的重視,冷刀系統與傳統電切術相比，在保護子宮內膜、手術時間及出血量等方面占有明顯優勢。周靜等應用HEOS宮腔鏡冷刀系統對165例宮腔內疾病(包括妊娠組織清除術)治療后的回顧性分析發現，宮腔鏡冷刀系統與傳統宮腔鏡比較，手術時間短，一次性手術成功率高，對子宮內膜保護效果好。本研究66例患者隨訪發現研究組內膜沒有受到明顯的損傷，對照組出現了宮腔粘連等并發癥。

綜上所述，對宮腔殘留患者運用宮腔鏡冷刀技術，可清除宮腔殘留，降低宮腔粘連發生率，對子宮內膜的保護性好，在臨床上有一定推廣應用價值。