鹽酸納布啡復合丙泊酚對無痛纖維支氣管鏡檢查患者麻醉效果及安全性的影響

何東海 宋俊杰 王如雪 吳艷艷

纖維支氣管鏡檢查是臨床診治支氣管、肺部疾病的重要手段，無痛纖維支氣管鏡檢查可有效避免檢查操作所誘導的機體生理、應激反應，使患者對檢查可耐受，提高對檢查方式的依從性。丙泊酚因起效快、麻醉恢復平穩等優勢被廣泛應用于無痛纖維支氣管鏡檢查中，但存在用藥劑量大、易造成心血管抑制等缺點。目前，臨床多采用丙泊酚復合阿片類藥物鎮痛，雖可一定程度減少丙泊酚用量，減少不良反應，并維持良好的麻醉效果，但亦有呼吸抑制等不良風險。有研究表明，鹽酸納布啡復合丙泊酚應用于無痛胃鏡檢查、婦科術后自控靜脈鎮痛等方面效果顯著，但其在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用較為鮮見，基于此，本研究將鹽酸納布啡復合丙泊酚應用于無痛纖維支氣管鏡檢查中，分析其麻醉效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2019年4月河南大學第一附屬醫院93例行無痛纖維支氣管鏡檢查患者為研究對象，納入標準：美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；無溝通障礙；無長期濫用藥物史；患者或其家屬自愿簽署本研究知情同意書。排除標準：伴有心腦血管疾病者；合并肝、腎功能嚴重障礙者；伴有精神、神經系統疾病者；長期服用鎮痛藥物者；糖尿病、高血壓病史者；過敏體質或對本研究所用藥物具有使用禁忌證者。研究對象按隨機數字表法分為S組(丙泊酚+舒芬太尼組)、N1組(丙泊酚+0.05 mg/kg納布啡組)與N2組(丙泊酚+0.10 mg/kg納布啡組)，各31例。S組年齡34～68歲，身體質量指數(body mass index，BMI)19～26 kg/m；N1組年齡35～67歲，BMI 19～27 kg/m； N2組年齡34～69歲，BMI 18～26 kg/m。3組患者年齡、性別、BMI、ASA分級、疾病類型等比較，差異無統計學意義(

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>0.05)。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 3組患者臨床資料對比

1.2 麻醉方法 3組患者均于檢查前禁食、水8～10 h，入室后予20 mL濃度2%的利多卡因(山東魯抗辰欣藥業，H20054303)進行咽喉腔、鼻腔表面麻醉，持續鼻導管給氧，氧流量2～3 L/min，連接心電監護儀，常規監測心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO)、血壓、脈搏等生命體征，開放前臂淺靜脈，予以1.5 mL/min生理鹽水靜脈滴注；N1組予0.05 mg/kg鹽酸納布啡(宜昌人福藥業，H20130127)，N2組予0.10 mg/kg鹽酸納布啡，S組靜脈注射0.10 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業，H20054171)，鹽酸納布啡、舒芬太尼靜脈注射時間均>60 s，給藥5 min后靜脈注射1.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥，H19990282)，待患者睫毛反射消失后即行纖維支氣管鏡檢查，檢查過程中，若患者出現呼吸抑制，即SpO<90%，停止檢查操作，抬高下頜保持呼吸道通暢，面罩加壓給氧，必要時呼吸囊輔助通氣；若HR<50次/分，予以0.5 mg阿托品靜注，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)或下降30%以上，予以5～10 mg麻黃素靜注；纖維支氣管鏡檢查結束后，送至恢復室內觀察，待患者意識清醒，體征平穩后，送回病房。

1.3 觀察指標

1.3.1生命體征 在麻醉前(T)、置纖維支氣管前(T)、置纖維支氣管鏡后2 min(T)、蘇醒時(T)觀察對比3組平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、SpO、HR水平變化情況。

1.3.2 嗆咳程度 記錄患者纖維支氣管鏡操作過程中嗆咳程度：①劇烈嗆咳，連續刺激性咳嗽超過5次，伴隨肢體明顯抖動，甚至軀體有離開檢查床趨向；②一般咳嗽,未達到劇烈嗆咳的咳嗽；③輕微咳嗽,偶爾咳嗽1～2次；④無咳嗽,無咳嗽與身體動作變化。

1.3.3 麻醉、蘇醒質量 記錄患者麻醉誘導時間、蘇醒時間(術后睜眼時間)、清醒(離院)時間。

1.3.4 不良反應發生率 記錄患者低血壓、頭暈、惡心嘔吐等不良反應發生率。

1.3.5 麻醉滿意度 麻醉滿意度以優、良、可、差4個等級表示。①優:舒適，無感覺；②良：較舒適；③一般：尚可忍受；④差：難以忍受。

2 結果

2.1 3組患者生命體征比較 3組患者不同時間點MAP、HR、SpO存在組間、時間及交互效應(

P

<0.05)。見表2。

表2 3組患者不同時刻生命體征對比

2.2 3組患者嗆咳程度比較 3組患者檢查過程中嗆咳程度比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 3組患者檢查過程中嗆咳程度比較[例(%)]

2.3 3組患者麻醉、蘇醒質量比較 3組患者麻醉誘導時間比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；N1、N2組麻醉蘇醒時間、清醒時間短于S組(

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<0.05)，N2組麻醉蘇醒時間、清醒時間短于N1組(

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均<0.05)。見表4。

表4 3組患者麻醉、蘇醒質量對比

2.4 3組患者不良反應發生率比較 3組患者不良反應發生率比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)，N1、N2組不良反應發生率低于S組(

P

均<0.05)。見表5。

表5 3組患者不良反應發生率對比[例(%)]

2.5 3組患者麻醉滿意度比較 3組患者麻醉滿意度比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 3組患者麻醉滿意度對比[例(%)]

3 討論

纖維支氣管鏡檢查是呼吸系統疾病重要的診治方法之一，普通纖維支氣管鏡檢查多采用利多卡因進行局部表面麻醉，以達到減輕呼吸道刺激的目的，但多數患者檢查過程中仍可能因屏氣、嗆咳、咽喉疼痛、氣管痙攣等不適中斷檢查，部分患者甚至因無法耐受上述不良刺激而放棄檢查。無痛纖維支氣管鏡檢查是指檢查前，由麻醉醫師予以鎮痛、鎮靜藥物，使患者處于淺睡眠狀態，從而提高患者耐受性及依從性，同時保證患者術畢可迅速蘇醒，因此，備受患者與鏡檢醫生青睞。

以往，無痛纖維支氣管鏡檢查常通過靜脈麻醉方法實施，常用麻醉藥物為丙泊酚、阿片類鎮痛藥物，但傳統阿片類藥物存在安全隱患，如呼吸、循環抑制等。相關研究指出，鹽酸納布啡可代替傳統阿片類藥物，其屬于親脂性半合成阿片類物質，同時具有κ受體激動劑與μ受體拮抗劑特性，對阿片受體兼具興奮與拮抗作用，鎮痛同時還可減輕μ受體藥物引發的呼吸抑制，減緩藥物不良反應。本研究將鹽酸納布啡與臨床最常用阿片類藥物分別復合丙泊酚作比較，結果顯示3組T～T時刻MAP、HR較T時刻下降，N1、N2組T～T時刻MAP、HR、SpO高于S組，且N1、N2組檢查過程中嗆咳程度及不良反應發生率低于S組，麻醉滿意度高于S組，提示鹽酸納布啡復合丙泊酚麻醉更加安全、有效，可明顯減少舒芬太尼所致的惡心嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等不良反應，患者滿意度較高。分析原因，可能是由于舒芬太尼主要通過激動μ受體發揮鎮痛效果，可抑制機體生理、應激反應，聯合丙泊酚麻醉可加強鎮靜、鎮痛作用，但舒芬太尼、丙泊酚均具有劑量依賴性呼吸、循環抑制等副作用，患者檢查過程中可能出現惡心嘔吐、低血壓、低氧血癥等多種不良反應；而納布啡作為一種阿片類受體激動-拮抗劑，相較于舒芬太尼，脂溶性較弱，對μ受體具有明顯拮抗作用，因而呼吸抑制及劑量依賴發生率較低，加之其主要通過激動κ受體發揮鎮痛、鎮靜作用，κ受體具有脊髓水平鎮靜鎮痛、去欣快作用，因而激動κ受體可產生去欣快作用，很大程度減少藥物濫用，故鹽酸納布啡復合丙泊酚應用于無痛纖維支氣管鏡檢查中，具有協同麻醉作用，可明顯減輕或抑制機體生理、應激反應，減少不良反應發生，安全性較高。

有研究指出，納布啡具有較強鎮痛作用，而丙泊酚以鎮靜作用為主，鎮痛作用相對較弱，二者聯合可增強鎮痛作用，還能減少丙泊酚用量，從而促進患者麻醉蘇醒。基于此，本研究還觀察對比了不同劑量鹽酸納布啡復合丙泊酚在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用效果，結果顯示N1、N2組麻醉蘇醒時間、清醒時間均短于S組，與劉罡等研究結果一致，提示高劑量鹽酸納布啡復合丙泊酚麻醉效果較好，原因在于鹽酸納布啡復合丙泊酚可增強鎮痛效果，使得丙泊酚用量減少，縮短患者蘇醒、清醒時間。此外，N2組麻醉蘇醒時間、清醒時間短于N1組，考慮原因可能為0.10 mg/kg鹽酸納布啡較0.05 mg/kg劑量鎮痛效果更為顯著，可進一步促進患者蘇醒、清醒，但本研究樣本量較小，還需臨床多中心、多層次抽樣作進一步證實。

綜上所述，0.10 mg/kg鹽酸納布啡復合丙泊酚應用于無痛纖維支氣管鏡檢查中，麻醉效果好，安全性更高，且可有效縮短患者蘇醒時間，值得臨床推廣與應用。