運動療法干預(yù)妊娠期糖尿病

李娟 成都體育學(xué)院

一、前言

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes Mellitus）即GDM，為妊娠后母體糖代謝異常首次發(fā)生的糖尿病，是妊娠期發(fā)生率最高的合并癥[1]。近年來，GDM的疾病發(fā)生率正呈現(xiàn)逐年增加的趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟（the International Diabetes Federation，IDF）2019 年最新數(shù)據(jù)表明，全球約有六分之一（2000萬）誕生并存活的嬰兒在母體懷孕期間受到孕婦高血糖癥的影響，而其中約有84%為妊娠期糖尿病[2]。由此可見GDM患病率在全球范圍內(nèi)，不僅存在發(fā)病率高且存在發(fā)病率仍逐年不斷增高的不樂觀趨勢。探討關(guān)于如何積極防治、康復(fù)妊娠期糖尿病的相關(guān)問題刻不容緩。

“運動干預(yù)”作為治療GDM的眾多臨床手段中的一種形式，能夠從提高患者本身對胰島素的敏感性機制方面[3]，對妊娠期糖尿病患者達到一定的治療效果。現(xiàn)已有研究證明，在懷孕期間形成的運動習(xí)慣沿用至孕婦分娩后，并以繼續(xù)相同的健康生活方式，能夠有效減少未來肥胖[4]。在患有GDM的女性中，體育鍛煉能使患者獲得更好的代謝狀況和更低的胰島素治療需求[5]。目前，國外已有不少學(xué)者就GDM 高危人群展開干預(yù)研究，我國也有相關(guān) GDM 的研究，多為機制方面的研究，在治療方面的研究多為藥物治療研究，對于運動干預(yù)、運動治療等方面的相關(guān)研究較少。因此，整合分析通過運動手段來干預(yù)GDM的相關(guān)研究，具有非常重要的臨床意義。

二、妊娠期糖尿病危險因素

越來越多的研究表明，GDM常發(fā)生在Ⅱ型糖尿病的高危人群，且該類孕婦產(chǎn)后遠期發(fā)展為Ⅱ型糖尿病的概率明顯高于非GDM病史婦女，故而推測GDM與Ⅱ型糖尿病的發(fā)病機制相似，除胰島素抵抗（IR）外，還有胰島素分泌異常、胰島素敏感性下降等原因[6]。其危險因素隨著研究的開展得到了越來越多不同的結(jié)果，當下認可較為廣泛的包括但不局限于肥胖、孕婦年齡較大（一般超過35歲）、生產(chǎn)次數(shù)在兩次及以上、家族糖尿病史[4]。

由于妊娠期糖尿病在妊娠前孕婦代謝水平處于正常，妊娠期出現(xiàn)但在分娩后有恢復(fù)，易被孕婦忽視。但大多數(shù)最終都會發(fā)展為Ⅱ型糖尿病。

三、孕期的運動干預(yù)

中國的老一輩有一種根深蒂固的觀點，即懷孕期間不適合運動，甚至認為孕婦應(yīng)該減少行動，保護胎兒。事實真的是這樣嗎？不運動是否會給孕期婦女的身體狀況代理消極的影響呢？

研究證明，孕期不進行運動或減少運動量確實能夠影響孕婦的懷孕及妊娠過程，特別突出的主要表現(xiàn)在孕婦妊娠期體重加重，嚴重的甚至?xí)?dǎo)致GDM；孕婦易發(fā)早產(chǎn)以及LGA的不良妊娠結(jié)局。

在孕期行適量的運動對孕婦個體及胎兒分娩前后都有積極的影響，且事實證明孕期的適當運動是安全的[7]-[8]。英格蘭公共衛(wèi)生體育鍛煉冠軍Jacque Gerrard表示，在懷孕期間進行體育鍛煉有助于控制體重增加并改善體質(zhì)、降低血壓、預(yù)防妊娠糖尿病、改善睡眠、改善心理健康和情緒[9]。《妊娠期運動》特刊指出，運動不僅可以減輕母親孕期惡心反應(yīng)，體重增加過多，妊娠糖尿病以及產(chǎn)后抑郁癥等許多妊娠不良癥狀，而且長期規(guī)律性進行體育鍛煉的母親似乎也容易生育，也更容易誕下更聰明，更健康的嬰兒。由此可見，孕期進行適量的運動能夠從生理、心理等多重方面改善孕婦體質(zhì)情況。孕期運動不僅能給母體帶來益處，對于胎兒的質(zhì)量也能起到積極的影響。從母胎生理學(xué)方面來說，孕期運動能夠增加胎盤生長的速率，并最終增加胎兒出生時的體重。

對于妊娠期婦女的孕前期及孕中期的運動形式，主要以有氧運動為主，結(jié)合中強度抗阻訓(xùn)練，隨著孕月的增加，運動強度逐漸減少。Charla Allen等人通過對兩項隨機對照試驗的meta分析指出，在孕婦中，運動干預(yù)可適度降低妊娠糖尿病的風(fēng)險。當在整個懷孕期間進行運動以及將有氧運動和力量訓(xùn)練結(jié)合起來時，有益效果會增強。由此看來，單純的有氧運動雖然能夠一定程度上提升孕婦在孕期的體質(zhì)，但孕婦在分娩過程中，需要及大強度的肌肉收縮，而適當?shù)目棺栌?xùn)練有助于增強肌肉力量，進而提高孕婦的生產(chǎn)能力，減輕其在分娩過程中的痛苦程度。

四、運動處方與妊娠期糖尿病

《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中指出，孕期婦女可采用低至中等強度的有氧運動，即耐力運動。主要是采用全身大肌群進行持續(xù)性運動。《妊娠糖尿病（GDM）-診斷，治療和隨訪》中指出，在懷孕期間可以進行低至中等水平的耐力或力量訓(xùn)練，無輔具的運動一般可采用快速步行，輔具輔助下也可用彈力帶進行運動。《2019年加拿大懷孕期間體育鍛煉指南》中指出，孕婦應(yīng)積極參加各種有氧運動和阻力訓(xùn)練，以取得更大的收益。可采用的運動類型可以是瑜伽或輕柔的伸展運動，甚至可以每天進行骨盆底肌肉訓(xùn)練（PFMT）（例如，凱格爾運動），以減少尿失禁的風(fēng)險。在運動過程中建議孕婦能夠使用適當技術(shù)的指導(dǎo)，以保證獲得最佳效果。綜上所述，孕婦在孕期采用的運動類型最好是有氧運動結(jié)合適當?shù)目棺栌?xùn)練，具體形式可采用瑜伽、普拉提、游泳、有氧自行車等運動，首選為普拉提及游泳。

孕婦每周應(yīng)至少積累150分鐘中等強度的體育鍛煉以達到具有臨床意義的健康益處并減少妊娠并發(fā)癥。每周至少進行3次體育鍛煉，最佳運動狀態(tài)是每天能夠保證適量運動。懷孕前無常規(guī)鍛煉習(xí)慣的女性應(yīng)從低強度（50%Vo2）開始，進行10分鐘的伸展運動，每組休息10分鐘。在接下來的2到4周內(nèi)，持續(xù)時間應(yīng)增至30至45分鐘。強度應(yīng)增加到更高的Vo2（最高Vo2為75%）。

五、孕婦運動中注意事項

1.所有運動均應(yīng)在飽食，水分充足的狀態(tài)下進行。當環(huán)境溫度和濕度較高時，應(yīng)特別注意補水以及縮短每組訓(xùn)練的持續(xù)時間。

2.女性在運動時要避免仰臥體位，防止運動過程中產(chǎn)生仰臥位低血壓。

3.運動過程中一旦出現(xiàn)陰道流血，羊水漏出，宮縮頻率超過每6分鐘一次，胸痛，心律不齊，呼吸急促，頭暈，暈厥，小腿疼痛，小腿腫脹或胎兒運動減少，應(yīng)立即終止運動并送往醫(yī)院。

4.孕期婦女應(yīng)避免一切對抗類項目，因為這類項目有相當大的跌倒風(fēng)險。

5.鼓勵孕期婦女積極參加游泳運動，但需注意的是要禁止進行潛水運動。

6.孕婦在運動期間需配備監(jiān)護人員或監(jiān)護設(shè)施，其運動訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)人士指導(dǎo)下進行。

六、總結(jié)與討論

孕期婦女的積極運動能夠給母體及胎兒均帶來積極有利的影響，科學(xué)規(guī)律的運動能夠有效干預(yù)、防治孕婦妊娠期糖尿病（GDM）的發(fā)生。推薦孕婦在孕期進行積極的運動，通過專業(yè)人士的專業(yè)指導(dǎo)，制定適宜自身，個體化鮮明的運動處方，并在整個孕期持續(xù)堅持下去。特別要注意的是，孕婦在整個運動過程中的安全問題。相信通過規(guī)律的運動，臨床GDM的發(fā)病率會得到有效地控制。