腎移植術后移植腎靜脈血栓形成一例

李德勝，曾凡軍，徐亮，廖仲愷，張善斌

海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院器官移植科，海南 海口 570311

腎移植是目前治療腎功能衰竭最有效的措施，雖然腎移植明顯提高了腎衰患者的存活率及生活質量，但患者需面臨巨大的移植風險及移植后可能出現(xiàn)的諸多并發(fā)癥。影響腎移植人和腎存活的因素很多，如移植后的排斥反應、移植腎功能延遲恢復、外科并發(fā)癥、感染并發(fā)癥、遠期并發(fā)癥等。移植后的外科并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～20%，腎移植過程中及移植后血管并發(fā)癥并不常見，但一旦發(fā)生后果非常嚴重，可影響移植腎和患者的存活，其中移植腎靜脈血栓形成(transplant renal vein thrombosis，TRVT)的發(fā)生率為0.1%～4.2%[1-2]。移植腎靜脈血栓形成較為罕見，國內外較少報道。2020年9月筆者海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院發(fā)生一例腎移植受體腎靜脈血栓形成，行急診手術探查并手術取栓治療成功，現(xiàn)報道如下：

1 病例資料

1.1 一般資料 患者男性，37歲，漢族，體質量指數(BMI)為21 kg/m2。1年前診斷為慢性腎臟病5期，慢性腎小球腎炎，腎移植術前血肌酐為788μmol/L，尿素氮為14.47 mmol/L，無肝炎、結核、惡性腫瘤和其他泌尿系統(tǒng)疾病史。出凝血六項：凝血酶原時間(PT)10.10 s，國際標準化比值(INR)0.87，活化部分(D-D)0.27 mg/L；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶16 U/L，白蛋白45.7 g/L；血脂七項：總膽固醇4.11 mmol/L，甘油三酯0.53 mmol/L，為非高凝狀態(tài)。為公民逝世后器官捐獻(donation after citizens death，DCD)供腎(標準供腎)，于2020年9月在我院行腎移植手術，術后7 d發(fā)生移植腎靜脈血栓形成，急診行手術探查，確診為腎靜脈血栓形成，阻斷腎靜脈，并取出靜脈血栓，術后抗凝治療并觀察其移植腎血流情況及腎功能恢復情況，取栓術后隨訪3個月了解其腎臟血流及腎功能恢復情況。

1.2 移植手術方式 取右下腹Gibson's切口，長約10 cm，逐層切開腹壁各層，進入右側髂窩，充分分離右側髂外靜脈及髂外動脈，取已修整移植腎，為右腎，大小約5 cm×6 cm×10 cm，修整時右腎靜脈向上延長2 cm，移植腎動靜脈分別與右側髂內動脈行端端吻合(6-0血管縫線間斷縫合)及右側髂外靜脈行端側吻合(5-0血管縫線連續(xù)縫合)，開放血管后，供腎充盈良好，吻合口無明顯滲血，約半分鐘后泌尿，輸尿管與膀胱行內翻乳頭狀吻合，術畢，查創(chuàng)面無明顯滲血后，常規(guī)留置右側髂窩引流管，縫合腹壁各層。術畢，術中岀血約50 mL，未輸血，術前+術中共用甲潑尼龍琥珀酸鈉(MP)0.5 g，術后患者麻醉清醒后返病房。

1.3 第一次手術術后處理 術后常規(guī)采用“巴利昔單抗+甲潑尼龍琥珀酸鈉”免疫誘導治療，“麥考酚鈉腸溶片+他克莫司+潑尼松三聯(lián)抗排斥治療”三聯(lián)抗排斥方案，術后尿量多，血肌酐迅速下降，術后第3天血肌酐已正常。術后第4天引流液培養(yǎng)提示頭狀葡萄球菌頭狀亞種，根據藥敏選用利奈唑胺+美羅培南抗感染治療，術后多次復查移植腎彩超提示移植腎未見異常，動靜脈血流通暢。術后第6天下床活動時突然訴移植腎區(qū)脹痛，急查移植腎周引流管一過性引流鮮紅色液體，量約100 mL，考慮移植腎出血，急查移植腎彩超，提示移植靜脈吻合口流速偏快。當天共做了3次移植腎彩超(見表1)，動脈血流逐漸增快，阻力指數逐漸增高，以第三次最為明顯(阻力指數為1)，靜脈流速亦逐漸增快，第三次更是顯示不清，考慮靜脈血栓已完全堵塞。

表1 術后第6天3次彩超情況

1.4 取栓手術 取原右下腹Gibson's切口，長約10 cm，逐層切開腹壁各層，進入右側髂窩，查看移植腎周圍血腫，移植腎瘀血腫大(圖1)，移植腎靜脈靠近腎門區(qū)可見內局部血栓形成(圖2)。用心耳鉗阻斷腎靜脈遠端吻合口處，近端腎門區(qū)用血管阻斷夾阻斷后開始計時，靜脈縱行切0.8 cm小口，肝素水沖洗干凈后，用直角鉗取出大小不等血栓輸枚，最大者0.3 cm×0.5 cm(圖3～4)。肝素沖洗干凈后探查靜脈內無血栓后，6-0血管縫線連續(xù)縫合靜脈切口(圖5)，開放后血流恢復良好，移植腎瘀血逐漸消退，阻斷時間15 min，表面逐漸變紅(圖6)。查創(chuàng)面無明顯滲血后，常規(guī)留置右側髂窩引流管，縫合腹壁各層。術畢，術中岀血約600 mL，輸紅懸800 mL、血漿400 mL，術后麻醉清醒后返病房。

圖1 移植腎腫大瘀血，血栓形成

圖2 移植腎區(qū)靜脈血栓形成，箭頭所示

圖3 取出血栓，箭頭所示

圖4 取出血栓，箭頭所示

圖5 恢復血流后，移植腎瘀血消失，血流通暢

圖6 觀察血流良好，準備把移植腎放入腹中

1.5 取栓術后處理 術后繼續(xù)原抗排斥治療，給予透析過度及預防感染等治療，給予抗凝治療，早期方案為利伐沙班10 mg bid+普通肝素鈉持續(xù)泵注連用3 d，控制在PT：15～18 s，活化部分凝血活酶原時間(APTT)：40～60 s，INR控制在1.5～2，后改為利伐沙班10 mg qd+低分子肝素鈉2 000 U皮下注射bid，1周后改為利伐沙班10 mg qd+貝前列腺素20 mg tid，術后兩周內每日監(jiān)測移植腎彩超，觀察移植腎動靜脈血流情況。術后兩周后改為一周三次彩超。每日監(jiān)測腎功能及尿量情況。

1.6 治療效果 移植受者圍手術期存在較多靜脈血栓形成的危險因素。第一次手術(腎移植)術后血肌酐快速恢復，術后第3天血肌酐已基本正常。術后第6天，下床活動后突然出現(xiàn)尿少，移植腎區(qū)漲痛，一過性出血，考慮為靜脈血栓導致移植腎內張力增加，導致出血，急查移植腎彩超移植腎靜脈主干血流流速快速增加；第二次彩超腎靜脈流速比第一次增加明顯，提示靜脈逐漸變窄；第三次彩超移植腎靜脈主干測不出，動脈主干流速也明顯逐漸，阻力指數為1，考慮移植腎靜脈已經完全堵塞，立即急診行探查術。術中發(fā)現(xiàn)移植腎靜脈血栓形成，取栓成功，術中阻斷腎靜脈時間15 min，取栓術后使用小計量普通肝素泵注聯(lián)合利伐沙班抗凝治療治療效果良好，同時監(jiān)測PT、APTT及D-二聚體檢測，安全有效，取栓術后早期無尿，血透代替，術后14 d尿量開始恢復至2 000 mL以上，開始停止血透治療，血肌酐也緩慢下降，隨訪3個月移植腎功能基本恢復，目前血肌酐維持在200μmol/L。

2 討論

腎移植是目前大器官移植中最成熟的手術，手術難度不大，成功率高，但外科并發(fā)癥仍不可避免，其中血管并發(fā)癥是外科并發(fā)癥之一，預后較差，腎移植中、移植后一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥對患者及移植腎都是嚴重的威脅，必須迅速作出判斷，及時處理，不能貽誤病情[3-5]。其中腎靜脈血栓發(fā)生率并不高，但發(fā)生后腎臟回流受阻，直接影響移植腎預后，發(fā)生率為0.1%～4.2%[6]。一旦發(fā)生腎靜脈血栓，往往挽救較為困難，主要危險是移植腎功能喪失，并可導致肺栓塞或腎動脈很快栓塞[7]。該例患者也是我院2016年1月至2020年9月期間，263例腎移植受體中唯一發(fā)生移植腎靜脈血栓的，發(fā)病率為0.38%。目前導致移植腎靜脈血栓形成并發(fā)癥的病因總結如下：(1)供者因素，尸體供腎、右腎供腎、多支靜脈、器官移植冷缺血時間長、獲取或修腎時血管損傷等；(2)受者因素，感染，腹膜透析、血流動力學不穩(wěn)定、高凝狀態(tài)、下肢靜脈血栓病史等；(3)技術因素，供腎靜脈扭曲、過長致靜脈回流受阻、吻合口狹窄、吻合內翻過多、血管內膜損傷、利用下腔靜脈延長右腎靜脈時延長段狹窄、腎靜脈受壓迫回流受阻。

腎移植靜脈血栓發(fā)病率不高，早期診斷較為困難，國內外報道不多。2012年李金鋒等[8]報道1例腎移植術后7 d腎靜脈血栓形成，采用尿激酶溶栓治療，結局移植腎丟失。2008年張麗萍等[9]報道2例移植腎靜脈血栓形成，1例術后持續(xù)少尿，應用呋塞米及擴血管藥物后無效，經彩色多普勒超聲(CDFI)檢查后急診探查為腎靜脈過長扭曲，調整位置后尿量增加，術后恢復順利；另1例于術后8 d出現(xiàn)移植腎區(qū)脹痛不適伴無尿，CDFI檢查后手術探查證實為腎靜脈血栓閉塞，行移植腎切除術。KAWANO等[10]報道1例移植腎靜脈血栓形成，急診手術取栓，最后移植腎失功。HORI等[11]也報道1例移植腎靜脈血栓形成，急診手術取栓成功一例。移植腎靜脈血栓早期診斷較為困難，根據患者癥狀如少尿，無尿，甚至血尿，移植腎區(qū)漲痛，甚至隆起，血壓升高等可診斷。實驗室檢測發(fā)現(xiàn)血肌酐、D-二聚體明顯升高，血小板減少，移植腎彩超多提示移植腎靜脈流速明顯增快，花色血流，完全堵塞是靜脈血流監(jiān)測不出，腎靜脈內無血流信號，靜脈管腔內可探及低密度回聲，動脈流速也反應性增快，阻力指數明顯升高，移植腎主腎靜脈部分血栓形成的超聲診斷特異性不高[12]，需結合臨床癥狀，結合B超改變，如果腎靜脈主干能夠探及低密度影，可提高診斷能力。CT血管造影、磁共振血管造影都可較為靈敏、特異地診斷腎血栓[13]，血管造影術是診斷血栓的“金標準”，有條件者在患者無禁忌證的情況下可在超聲檢查做出腎靜脈血栓的診斷后行上述檢查。該患者第3次移植腎彩超才考慮為靜脈血栓，當時考慮移植腎靜脈已經完全堵塞，情況較為緊急，無條件行血管造影及行靜脈溶栓治療，早期部分血栓形成可溶栓或抗凝治療。完全栓塞應盡早手術探查，如探查移植腎顏色尚可，切開腎靜脈取出血栓，重新吻合或二次灌注后重新吻合；如移植腎呈紫黑色，則應切除[14]。根據當時情況，該患者腎靜脈已經完全堵塞，無法行尿激酶等溶栓治療，需急診行移植腎探查術，探查發(fā)現(xiàn)移植腎腫大明顯，顏色尚可，呈紅色，腎表面可捫及血流搏動，決定行取栓術，用心耳鉗阻斷腎靜脈遠端吻合口處，防止血栓脫落流入大靜脈引起肺栓塞等危險，近端腎門區(qū)用血管阻斷夾阻斷后，縱向切開小口，邊取栓邊用肝素水沖洗，同時需嚴格把握時間阻斷，筆者術中阻斷15 min。腎門區(qū)阻斷如果發(fā)現(xiàn)阻斷時間過久或移植腎張力過大，可間斷放血可減輕腎臟壓力，同時可沖刷腎門區(qū)未取凈的血栓，需備輸大量紅細胞懸液的血制品，準備血液回輸機，術中必要時使用。盡早減少阻斷時間，以減少腎臟內壓力及腎內微小血栓形成的風險。術后返回病房需繼續(xù)抗凝治療，以防止靜脈血栓再次形成，使用普通肝素鈉持續(xù)泵注，需檢測APTT，控制在40～60 s，如果抗凝過度可能導致再次出血，同時為給予口服利伐沙班預防深靜脈血栓，同時D-二聚體也是檢測深靜脈血栓是否形成的重要指標。術后一周每日檢測移植腎彩超，必要時可提高到每日兩次，檢測移植腎大小變化、動靜脈血流、阻力指數及腎移植周情況，檢測血肌酐、尿量、血色素變化情況，全面掌握腎移植功能恢復情況。該患者筆者術后繼續(xù)隨訪3個月，移植腎術后14 d開始來尿，尿量開始恢復至3 000 mL/d，血肌酐也緩慢下降，隨訪3個月移植腎功能基本恢復，目前血肌酐維持在200μmol/L左右。

綜上所述，移植腎靜脈血栓形成發(fā)病率比較低，一旦形成風險較高，往往搶救較為困難，預后差，臨床癥狀、實驗室檢查結合B超等影像學檢查是快速診斷的關鍵；盡早手術時間是血栓形成搶救治療的關鍵因素，急診手術取栓也可作為治療移植腎靜脈血栓形成重要手段之一，但本研究樣本較少，同時隨訪時間短，國內外相關報道也較少，未來還需更多數據，進一步豐富這方面的研究。