痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯合γ-干擾素釋放試驗對肺結核的診斷價值

張波，張濤，張茜，朱武，謝萬華，呂曉玥

1.安康市中醫醫院檢驗科，陜西 安康 725000；

2.安康市中心醫院檢驗科，陜西 安康 725000；

3.西北大學生命科學學院，陜西 西安 710069

結核病是一種有極強傳染性的慢性疾病，肺部結核是最為常見的結核病，一般情況下結核患者的免疫力較為低下，若得不到及時有效的診斷與治療常會出現呼吸道下部的感染、重癥肺炎等并發癥，對患者的生命安全產生了嚴重的威脅[1]。加強早期結核病患者的防治與篩查在改善患者預后方面有著較為重要的作用。細菌學檢測是診治結核病的“金標準”，細菌通過抗酸染色后被分為非抗酸性細菌與抗酸性細菌兩類[2]。抗酸染色陽性菌的檢查結果可以作為對結核病進行診斷的一個較為有力的證據。痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色是目前臨床最為常用的對結核病進行診斷的基本方法，但是依舊存在一定的缺點[3]。γ-干擾素釋放試驗是臨床目前篩查結核病的一個較為新穎的新方式[4]。本文主要分析了痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯合γ-干擾素釋放試驗對肺結核的診斷價值，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年9月安康市中醫醫院呼吸內科接診的469例肺結核患者作為研究對象。活動性肺結核診斷標準：(1)存在明顯結核中毒的臨床癥狀者；(2)影像學檢查結果顯示，存在明顯滲出性浸潤或變質性病變者；(3)痰抗酸染色涂片陽性且痰結核分支桿菌培養結果為陽性者。非活動性肺結核診斷標準：(1)結核中毒癥狀不明顯者；(2)影像學檢查結果顯示病灶已處于穩定或消失狀態者；(3)3次以上痰抗酸染色涂片與痰結核分支桿菌培養結果為陰性者。納入標準：①符合肺結核相關診斷標準者；②18歲>年齡<80歲者；③認知功能正常能夠有效配合研究者。排除標準：①合并腎衰竭、甲亢、惡性腫瘤等其它影響鈣磷代謝與維生素D水平疾病者；②存在自身免疫疾病者；③處于哺乳期或妊娠期的婦女；④營養不良者；⑤肺心病患者；⑥呼吸衰竭患者。469例患者中住院患者203例，門診患者266例；男性217例，女性252例；年齡23～75歲，平均(66.53±12.71)歲。其中活動性肺結核439例，男性255例，女性184例；年齡27～74歲，平均(63.18±11.45)歲。非活動性肺結核30例，男性17例，女性13例；年齡27～74歲，平均(63.18±11.45)歲。

1.2 檢測方法

1.2.1 痰液涂片 在用清水漱口后取清晨患者第一口痰，囑咐患者用力將深部的痰咳出并咳于無菌管中，連續對3 d的痰液樣本進行收集并進行涂片，共取得三張涂片，通過抗酸染色對抗酸桿菌進行尋找。

1.2.2 纖支鏡刷檢 術前給予患者10 mg安定與0.5 mg阿托品進行肌注，咽喉麻醉選擇丁卡因常規超聲霧化，氣管內麻醉完成后以先健側支氣管及段支氣管再行病變側氣道的順序，在術中支氣管鏡引導下選擇纖支鏡以鼻、咽、氣管、隆嵴、支氣管的順序在可疑的部位進行反復3次的刷檢，共取得三張涂片，通過抗酸染色對抗酸桿菌進行尋找。

1.2.3 抗酸染色方法與判斷標準 選擇棉簽蘸取部分膿性痰部或纖支鏡刷檢液約100μL，均勻涂抹在載玻片的右側2/3處，形成一個大小約為2.0 cm×2.5 cm的卵圓形痰膜，待痰膜自然干燥后采用微火焰進行固定處理，將染色劑滴加在固定處理后的涂片上，加熱至未沸騰但是出現蒸汽3 min，在必要的情況下可以進行再次染色，避免干涸，待冷后進行水洗。加入脫色劑直到無紅色為止，但時間控制在10 min以內，在進行水洗處理。加入染劑復染0.5 min后進行水洗處理，待干后油浸在鏡下進行檢查?？顾釛U菌在淡藍色背景下呈紅色，其他細胞與細菌呈現藍色。顯微鏡下×100后的所見報告：Z-N抗酸染色抗酸菌(-)：0條/300視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(+)：3～9條/100視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(++)：1～9條/10視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(+++)3～9條/每視野；Z-N抗酸染色抗酸菌(++++)：≥10條/每視野。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支氣管鏡下所見結果 支氣管鏡下對患者的支氣管黏膜進行觀察發現，所有患者的支氣管黏膜存在不同程度的炎癥情況，其中217例患者有明顯的充血、水腫，見圖1A；84例患者有明顯的黏膜增厚、粗糙的情況，見圖1B；77例患者有肺段出血的情況，見圖1C；42例患者黏膜壁有明顯的淡黃色顆粒狀結節，見圖1D；28例患者存在肉芽腫改變的情況，見圖1E；21例患者纖支鏡檢查無明顯的異常改變。

圖1 支氣管鏡下觀察圖示

2.2 抗酸桿菌檢出率比較 痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯合γ-干擾素釋放試驗檢出率為92.75%，明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗單一檢查的檢出率(分別為55.22%、79.10%、84.22%)，差異均有統計學意義(χ2=37.526、8.139、3.979，P<0.05)。

2.3 不同檢查方法的特異度與靈敏度 痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯合γ-干擾素釋放試驗的靈敏度與特異度均明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗的單一檢查，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同檢查方法的特異度與靈敏度比較(例)

3 討論

結核病是目前一個全球公認的衛生問題，我國也屬于一個結核病的高發國家，如何有效加強早期結核病的篩查效果是目前臨床工作與社會所共同關注的一個重點問題[5]。結核病是一種有著較強傳染性的疾病，能夠通過呼吸道與消化道等多種途徑進行傳染。因此，對結核病進行有效的篩查有著較為重要的意義[6]。過去傳統的檢測方法主要通過對結核分枝桿菌進行分離培與對抗結核藥的藥敏試驗來對結核病患者進行診斷，但是上述方法的診斷周期較長，難以快速得到良好的篩查結果[7-8]。

由于患者會出現不同程度的免疫功能障礙，結核桿菌也會出現不同程度的生物學特性變異，通過常規的涂片檢查往往難以有效發現結核桿菌的存在；同時有些痰含菌量較少、肺部病灶局限與引流支氣管不相通、部分結核菌呈現L型等因素均可能會導致痰涂片的檢查結果受到影響[9-11]。肺結核診斷“金指標”的缺乏是目前臨床在對肺結核進行的常見難題，這種情況常會導致診斷結果的延遲，或者患者在早期未能接受有效的治療[12-13]。只有在痰中目前發現結核桿菌才算是對肺內的病變定性提供了病理學的準確依據，細菌學的檢查已經演變成了目前對患者進行確診的最為有效的重要方法[14]。近年來，已經有大量的文獻指出纖支鏡在肺結核病的診斷中有著較為重要的運用價值，對結合患者的檢測有著較高的抗酸桿菌檢出率[15-17]。但是，這些結果均運用的是經纖支鏡的支氣管肺泡灌洗技術。

本研究結果顯示，支氣管鏡下對患者的支氣管黏膜進行觀察發現所有患者的支氣管黏膜存在不同程度的炎癥情況，主要為黏膜的充血、水腫、增厚、粗糙以及肺段出血等情況。痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯合γ-干擾素釋放試驗檢出率明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗單一檢查的檢出率，靈敏度與特異度均明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗單一檢查。這可能是由于γ-干擾素釋放試驗是建立在細胞免疫應答基礎上建立的一個試驗方法，近年來在臨床上屬于在結核病診斷方面的一個較大的突破[18]。γ-干擾素釋放試驗是通過監測血液樣本對核細胞對γ-干擾素釋放反應情況進行檢查，其中γ-干擾素屬于結核分枝桿菌的一種抗原，有著較高的特異度。可以通過對結核分支桿菌特有的ESAT-6和CFP-10兩種抗原進行利用，對全血或外周血單個核細胞使T淋巴細胞的刺激作用，導致大量γ-干擾素的產生，然后通過酶聯免疫斑點法對分泌的γ-干擾素細胞進行計算或ELISA法γ-干擾素濃度進行檢測的方法[19-20]。

綜上所述，痰液涂片、支氣管刷片抗酸染色聯合γ-干擾素釋放試驗對肺結核診斷的特異度與靈敏度明顯高于痰液涂片抗酸染色、支氣管刷片抗酸染色、γ-干擾素釋放試驗的單一檢查，在肺結核患者診斷方面值得臨床推廣應用。