右美托咪定對老年髖部骨折手術患者術后認知功能、腦組織氧代謝及譫妄的影響

陳志龍，李志偉，李水嬌

羅定市人民醫院麻醉科，廣東 云浮 527200

髖部骨折常發生于老年人群，目前臨床上主要采用手術的治療方式[1]，但術后會產生一系列并發癥，如褥瘡、形成血栓、腹部感染、譫妄、人工假體、內固定物松動斷裂等，嚴重時還會造成患者抑郁或自殘等[2]。譫妄是髖部骨折術后常見的并發癥之一，它在一定程度上會影響患者的意識和認知能力[3]。相關研究發現右美托咪定對改善患者的譫妄有一定的效果[4]。本研究旨在探討右美托咪定對老年髖部骨折手術患者術后認知功能、腦組織氧代謝及譫妄的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2021年1月羅定市人民醫院收治的60例老年髖部骨折手術患者為研究對象。納入標準：①術前意識清晰者；②無交流障礙者。排除標準：①有心、肝、肺方面嚴重疾病者；②長期服用鎮靜藥物及有精神類疾病者；③不愿接受研究者。根據隨機數表法將患者分為研究組和對照組各30例。對照組中男性16例，女性14例；年齡60～85歲，平均(70.2±13.3)歲。研究組中男性18例，女性患者12例；年齡63～82歲，平均(71.2±10.9)歲。兩組患者在性別、年齡方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術前，所有患者均進行常規生命特征監測，主要包括心電圖檢測呼吸頻率、心率、脈搏及有創動脈血壓監測，隨后進行麻醉誘導，麻醉采用舒芬太尼(國藥準字H20054172)0.4μg/kg、丙泊酚(國藥準字H20093542)1.50 mg/kg+咪達唑侖(國藥準字H10980026)0.02 mg/kg+維庫溴銨(國藥準字H19991116)0.10 mg/kg進行靜脈滴注。同時給予患者血漿濃度為3 mg/mL的異丙釀血漿、瑞芬太尼(國藥準字H20143314)0.3μg/kg+維庫溴銨2 mg并采用靶控輸注的方式維持麻醉。手術過程中兩組患者均需心電圖監測和血流變學表征，并采用腦部雙頻譜檢測患者麻醉深度。術后，均給予兩組患者帶氣管插管，隨后轉入重癥監護病房，繼續進行機械通氣，用于輔助患者呼吸。

今年以來凈值跌幅最大的基金為國泰金鑫，跌幅達47.60%，上投摩根核心成長緊隨其后，年初至今亦跌了44.43%，富國城鎮發展跌幅排在第三位，跌幅達43.87%。

研究組患者在進行麻醉誘導之前給予患者右美托咪定(國藥準字H20090248)2 mg，用生理鹽水稀釋至50 mL進行靜脈輸注。保證在15 min內完成輸注，且在麻醉誘導過程中給予患者以0.4μg/(kg·h)的速度進行維持輸注。對照組患者采用相同劑量0.9%的氯化鈉注射液進行靜脈輸注。

第一，區域活動開展欠缺科學性。在區域活動開展的過程中，教師扮演著不可替代的重要角色，負責幼兒活動的順利開展。但是在實際的區域活動開展過程中，一些教師并沒有對幼兒的狀態給予及時的關注，也沒有及時了解幼兒的具體需要，不能保證師生之間的良性互動，這對區域活動有效性的提升有一定的影響。

2.4 兩組患者術后的疼痛和鎮靜評分比較 研究組患者術后VAS評分明顯低于對照組，術后Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.2 兩組患者術后的POCD發生率比較 研究組患者術后24 h、72 h的POCD總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.65，P=0.006<0.05)，見表2。

2.1 兩組患者手術前后的MMSE評分比較 術前，兩組患者的MMSE評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者術后24 h、72 h的MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 結果

1.4 統計學方法 應用SPSS25.0統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組患者手術前后的MMSE評分比較[分(±s)]

表1 兩組患者手術前后的MMSE評分比較[分(±s)]

組別研究組對照組t值P值例數30 30術前19.64±1.62 19.45±1.34 0.505 0.616術后24 h 25.67±1.93 21.84±1.65 8.379 0.001術后72 h 28.77±2.64 24.85±2.19 6.391 0.001

3）促進根系生長是平衡以上矛盾的策略之一。從萌芽期到坐果期，根系生長速度是逐漸加快的，所以，要盡快創造一個利于根系生長的營養條件和生態環境，那就是適度補充磷、鋅、硼等礦質營養，增加腐殖酸類或海藻提取物類有機肥，刺激根系生長。這個措施盡早實施為宜。

2.3 兩組患者手術前后的腦組織代謝比較 兩組患者術后CaO2、SjvO2、CjvO2、CERO2均優于其術前，且研究組的上述指標明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；研究組患者手術前后的LOI比較差異無統計學意義(P>0.05)，但對照組患者術后LOI明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后POCD發生率比較(例)

“恰好這時，他給我發了私信，我看了他的照片，胖胖的，覺得比較有親和力。”張倫靠外形攻下一壘。再看專業，“我學動畫，他也學動畫。”專業再加分。從私信到微信，從陌生到熟悉，一切似乎順理成章。

表3 兩組患者手術前后的腦組織代謝比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的腦組織代謝比較(±s)

注：與對照組術后比較，a P<0.05。

組別研究組LOI 0.024±0.020 0.029±0.024a 0.877 0.384 0.026±0.021 0.014±0.020 2.266 0.027例數30對照組30時期術前術后t值P值術前術后t值P值CaO2(mL/L)157.23±9.45 128.52±9.61 11.699 0.001 172.56±9.83 133.47±9.72 15.532 0.001 SjvO2(%)57.96±3.93 64.29±4.51a 5.795 0.001 58.45±4.37 59.80±4.74 1.204 0.234 CjvO2(mL/L)98.76±9.52 86.97±9.83a 4.735 0.001 98.77±9.60 81.93±10.11 6.604 0.001 CERO2(%)38.44±3.15 32.47±3.26a 7.376 0.001 39.25±3.53 36.86±3.21 2.772 0.001

1.3 觀察指標與評價(檢測)方法 (1)兩組患者手術前后的認知功能(MMSE)評分。采用認知功能簡易精神狀態檢查量表(MMSE，Mini-mental State Examination)進行評分，28～30分為正常，23～27分為輕度；(2)兩組患者術后的認知功能障礙(POCD)總發生率。POCD評分方法：18～22分為中度POCD，0～17分為重度POCD[5]；(3)兩組患者手術前后的腦組織氧代謝指標。主要包括血氧含量(CaO2)、頸內靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、頸內靜脈學氧含量(CjvO2)、腦氧攝取率(CERO2)、腦乳酸氧指數(LOI)；(4)兩組患者術后的視覺模擬(VAS)疼痛評分、Ramsay鎮靜評分。疼痛評分標準：主要采用VAS疼痛評分，分值范圍為0～4分，其中0分為咳嗽時感覺不到疼痛，4分為安靜時疼痛難以忍受[6]，鎮靜程度評分標準：采用Ramsay鎮靜評分量表進行評分，分值范圍為1～6分，其中1分為煩躁不安，6分為深度睡眠[7]；(5)兩組患者術后譫妄發生率。采用意識障礙評估法評估譫妄發生情況：發病急驟，患者注意力高度不集中，合并意識改變且思維無序，發生三項中任一項[8]；(6)兩組患者術后并發癥發生情況。

表4 兩組患者術后的VAS和Ramsay鎮靜評分比較[分，±s]

表4 兩組患者術后的VAS和Ramsay鎮靜評分比較[分，±s]

組別研究組對照組t值P值例數30 30 VAS評分1.26±0.23 2.37±0.62 9.526 0.001 Ramsay鎮靜評分2.13±0.35 1.12±0.33 15.191 0.001

譫妄是臨床急性腦部綜合征，它是由腦部器質性疾病所引起的，若得不到有效地控制，嚴重時會引起顱腦內出血，從而危及患者生命健康[9]。相關研究報道，因譫妄導致死亡的患者為22%～76%，其死亡率較高。患者的年齡、機械通氣、手術時間、水電解質紊亂、合并糖尿病、術后疼痛、睡眠障礙、重癥感染均與譫妄有關，均能影響其發生率。研究發現，術后2～7 d是患者出現譫妄的高發期。若患者患有低氧血癥、低鈉血癥，則其發生率會更高，從而加劇了患者的治療風險。因此，在術后對患者采取鎮靜措施是預防譫妄的關鍵[10]。譫妄在臨床上主要表現為社會能力減退、睡眠不規律、出現精神障礙、思維受限、意識不清及記憶力減退等，其中最主要的為意識障礙，嚴重影響患者的生活質量[11]。隨著研究的不段深入，麻醉藥物被臨床上作為術前重要的一步，它在手術過程中起到一定的輔助作用。右美托咪定作為鎮靜性藥物，被廣泛應用于麻醉中，在麻醉中起到有效的鎮靜作用，能夠最大限度避免患者術后發生譫妄風險，提高患者預后效果[12]。

2.6 兩組患者術后并發癥比較 研究組患者術后并發癥發生率為10.00%，明顯低于對照組的33.33%，差異有統計學意義(χ2=4.81，P=0.034<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討論

2.5 兩組患者術后譫妄發生情況比較 研究組患者術后發生譫妄者2例，譫妄發生率為6.67%；對照組患者術后發生譫妄者8例，譫妄發生率為26.67%，研究組患者術后的譫妄發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.32，P<0.05)。

相關研究表明，在老年患者中，患者的年齡、手術自身的情況、圍手術期的相關炎癥及術前的麻醉方式均與患者在進行外科手術后的認知功能障礙有關。另有，腦組織氧代謝主要取決于腦組織對氧的攝取率，但其與腦血流量息息相關[13]。腦組織氧代謝與動脈血氧合、腦組織耗氧量及腦組織血流之間會保持一種相對平衡狀態，其原理為當腦組織氧代謝加快時，腦血管進行自身調節來幫助增大腦組織的血流量，從而保證腦組織氧代謝率與腦血流量之間的平衡。但當此平衡被打破，就會出現腦組織的相關性損傷，進而導致患者在術后出現認知功能障礙[14]。這與本研究顯示的結果一致，即采用靜脈注入右美托咪定患者術后24 h、術后72 h的MMSE評分均明顯高于給予生理鹽水的患者，且術后24 h、72 h的POCD總發生率明顯低于給予生理鹽水的患者。

亞里士多德把柏拉圖的理念論倒轉為一種目的論，即認為人類的一切行為、人類的一切共同體都是為了某種目的，而這種目的就是某種善。城邦是一種最高的、并且包含了其他一切共同體的共同體，即政治共同體，其目的一定是“追求最高的善”，因為它能成就最廣最大的善業。

近年來有研究顯示，右美托咪定被用于老年患者術后預防譫妄的發生，且其效果顯著，被越來越多的患者所接受。右美托咪定具有較高的選擇性和鎮定性，是常見的一種腎上腺素激動劑。其好處是使用后不會對患者血壓、呼氣及血管活性藥使用情況造成影響，在臨床上用于預防術后譫妄具有顯著療效[15-16]。這與本研究的顯示結果一致，即采用靜脈注入右美托咪定的患者的譫妄發生率為6.67%，明顯低于給予生理鹽水患者的26.67%。右美托咪定在術后預防譫妄的機制為，它能有效地提高腦組織氧地攝取，從而穩定微循環血流動力；它能刺激α2腎上腺素能受體從而抑制cAMP水平的上升，同時還可阻斷蛋白激酶A及下游磷酸化環節[17]。另有，右美托咪定有一定的親和力和很強的藥物作用，能有效地防止患者出現呼吸受限情況，可作為麻醉藥物的輔助藥物，臨床效果較佳[18]。

本研究顯示，采用靜脈注入右美托咪定患者術后CaO2、SjvO2、CjvO2水平均明顯優于給予生理鹽水的患者，而采用靜脈注入右美托咪定患者術后CERO2水平明顯低于給予生理鹽水的患者。這可能是由于右美托咪定能夠抑制中樞腳感神經的興奮，縮小交感神經的張力，加快迷走神經的作用，降低體內循環血壓從而減少腦組織中的血流量，使腦組織的氧代謝率降低。另有，SjvO2是腦組織氧代謝水平的主要指標，通過檢測SjvO2可反映出腦組織的氧代謝水平，且其可以衡量腦組織氧合、腦組織耗氧量及腦血流量之間的平衡情況。當SjvO2<55%時，表明腦組織灌注降低。CERO2可直接反映腦組織對氧的消耗與攝取，其減少則表明腦組織氧代謝率降低，腦血流量較大，可以滿足腦組織氧的需求[19]。

綜上所述，老年髖部骨折手術患者術后采用右美托咪定能明顯改善患者術后認知功能，有效促進腦組織氧的代謝，緩解患者術后疼痛感且鎮靜效果良好，改善患者譫妄和并發癥發生率，具有臨床推廣應用。