基于全球醫院感染暴發數據庫和CNKI數據庫的ICU醫院感染暴發案例分析

顧申申，李 杰，張 鍵，黃立鋒 ，賈會學

(1. 首都醫科大學附屬復興醫院醫院感染與疾病預防控制處，北京 100038； 2. 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院外科重癥監護病房，北京 100020； 3. 北京大學第一醫院感染管理-疾病預防控制處，北京 100034)

重癥監護病房 (intensive care unit，ICU)是集中對疑難危重病例進行病情監測和積極治療的單位[1]，也是醫院感染管理風險評估的高風險科室[2]，一旦發生醫院感染，更容易出現暴發流行。如何在ICU內預防和控制暴發一直是醫務人員面臨的難題，需要在醫院感染防控工作中不斷積累經驗；另一種方法就是借鑒他人醫院感染暴發處理的經驗，既可以防患于未然，也可輕松應對遇到的醫院感染暴發案例。全球醫院感染暴發數據庫(Worldwide Database for Nosocomial Outbreaks)是世界性醫院感染暴發統計數據庫，是從發表的大量醫學論文數據中提取的格式化數據報告，并免費面向全世界，與任何商業導向無關[3]，其所記錄的醫院感染暴發文獻占 MEDLINE相關文獻檢索的3/4[4]。本文對全球醫院感染暴發數據庫及CNKI數據庫中ICU醫院感染暴發事件進行匯總分析,了解ICU常見醫院感染暴發類型、感染原因及有效的防控措施，為ICU醫院感染暴發的有效預防與控制提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 使用全球醫院感染暴發數據庫檢索建庫(1936年)至2020年12月所有ICU醫院感染暴發事件，使用CNKI數據庫檢索國內ICU醫院感染暴發事件。

1.2 檢索方法 以“ICU”或“intensive care unit”為主題詞檢索全球醫院感染暴發數據庫的文獻，利用檢索參數選擇“complete-view”，獲得包含期刊信息及暴發信息資料。CNKI數據庫通過關鍵詞“重癥監護病房或ICU、醫院感染、暴發或疑似暴發”檢索獲取國內數據。

1.3 剔除標準 ①全球醫院感染暴發數據庫通過文獻題目、文獻作者進行查重，剔除基于相同研究數據的重復報告以及關鍵研究信息缺失的文獻。②CNKI數據剔除綜述類文獻及未描述醫院感染暴發流行病學特征或表述不清的文獻。

1.4 檢索及提取內容 ①從全球醫院感染暴發數據庫最終篩選出的文獻資料中提取相應數據字段，包括文獻 ID、文獻題目、文獻作者、文獻發表國家、文獻發表時間、文獻研究類型、感染發生的年齡段、感染的微生物、感染來源、感染傳播途徑、感染危險因素、感染的防護措施等，構建本地全球數據庫。②從CNKI數據庫檢索資料建立本地國內數據庫。

1.5 研究內容 研究全球ICU醫院感染暴發的地域分布、時間分布、年齡分布、暴發來源、感染途徑、感染病原體及防控措施，比較國內外暴發事件感染途徑、病原體及流行病學特征的差異。

1.6 統計方法 應用Excel 2010對數據進行描述性分析,計數資料以例數和百分率表示 。

2 結果

2.1 基本情況 從全球醫院感染暴發數據共查詢到1 125起ICU醫院感染暴發事件數據，剔除34起重復數據，最終1 091起納入分析。從CNKI數據庫共檢索到131篇ICU醫院感染暴發文獻，排除45篇，入選86篇。

2.2 地域分布 全球醫院感染暴發數據中，1 091起ICU醫院感染暴發事件分布于69個國家和地區，暴發起數居前10位的國家見表1，排名居后10位的國家分別為冰島、肯尼亞、科索沃、阿曼、秘魯、波多黎各、斯洛伐克、阿聯酋、委內瑞拉及海地，均報告1起。國內數據庫共報告86起ICU醫院感染暴發事件。

2.3 文獻發表時間分布 全球醫院感染暴發數據庫顯示，ICU醫院感染暴發事件文獻發表年代自1967年開始呈持續上升趨勢，2004年發表文獻數量最多，達66起，之后快速下降，2010年趨于穩定。國內ICU醫院感染暴發事件自1998年開始有文獻報道，2009年發表文獻數量最多為18篇，2011年后趨于穩定。見圖1。

表1 全球ICU醫院感染暴發地域分布

2.4 感染源分布 全球1 091起醫院感染暴發事件中，不能確定感染來源的事件有501起，占45.92%。590起確定感染來源的事件中，主要來源為感染的患者(37.46%)，其次為污染的環境(22.88%)、污染的醫療設備(15.09%)及攜帶病原體的工作人員(12.37%)，占比較低的為被病原體污染的藥物(5.42%)、污染的護理用品(3.73%)及污染的食物(3.05%)。見表2。

表2 全球ICU醫院感染暴發事件感染源分布

圖1 國內外ICU醫院感染暴發文獻發表時間變化趨勢

2.5 感染途徑及防控措施 全球1 091起ICU醫院感染暴發事件中，感染途徑不明確的有393起(占36.02%)，確定感染途徑的共有698起(占63.98%)。明確感染途徑的事件中接觸傳播為主要的傳播方式(515起，73.78%)，其次為侵入性操作(106起，15.19%)、呼吸道傳播(57起,8.17%)，占比最低的為胃腸道攝入(20起，2.86%)。按照感染途徑不同,分別對防控措施進行統計，接觸傳播的事件中居前3位的防控措施為對患者進行篩查及監測，嚴格執行手衛生，對患者實施接觸隔離;侵入性操作導致的事件中，居前3位的防控措施依次為停用并召回污染的耗材及消毒劑，對患者進行篩查及監測，嚴格執行侵入性操作的無菌技術;呼吸道傳播的事件中，居前3位的防控措施依次為對患者的病區或診室進行消毒，加強工作人員呼吸道防護措施，更改抗感染治療方案；胃腸道傳播的事件中，居前3位的防控措施為對患者進行篩查及監測，停用并召回受污染的藥品或食品，對工作人員進行篩查及監測。見表3。

表3 全球698起ICU醫院感染暴發事件感染途徑及防控措施

2.6 病原菌分布 1 091起ICU醫院感染暴發事件中，病原體主要為細菌(83.68%)，其次為病毒(8.16%)、真菌(7.52%)及寄生蟲類(0.64%)。其中居前3位的細菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA，134起)、鮑曼不動桿菌(108起)、銅綠假單胞菌(78起)。見表4。

表4 全球ICU醫院感染暴發事件病原體分布

2.7 暴發事件感染途徑及主要病原體 國內外暴發事件中接觸傳播為首要的感染途徑(國外73.85%、國內59.30%)，其次為侵入性操作及呼吸道傳播，國內侵入性操作所致醫院感染暴發高于國外(38.37% VS 15.17%)。國內暴發事件中鮑曼不動桿菌為首位病原體，國外為MRSA。見表5。

表5 國內外ICU醫院感染暴發事件感染途徑及主要病原體的對比

3 討論

2009年我國出臺了包括《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》等一系列感染防控相關的規范性要求，ICU管理逐步趨向規范化。但由于ICU患者病情危重，侵入性操作多，ICU仍然是醫院感染暴發的重災區[5]，王莎莎等[6]分析近13年中國醫院感染暴發事件流行病學特點，發現ICU醫院感染暴發占醫院感染暴發的46.02%。 全球醫院感染暴發數據庫代表了最全面的疫情暴發數據集，是當前可用的最大的醫院感染暴發數據集合[7]。相關學者在此數據庫基礎上進行了專題式研究，如針對革蘭陰性菌醫院感染暴發的系統分析[8]等。目前國內文獻中基于感染途徑的防控措施研究較少，本研究通過對全球ICU醫院感染暴發事件的整理分析，為暴發事件重點防控措施的選擇提供借鑒。另外，本研究對比分析國內外ICU醫院感染暴發事件中感染途徑及主要致病病原體，為國內針對性控制感染暴發提供參考。

本研究結果顯示，美國、英國、法國為報道事件最多的國家，而發展中國家報道較少，國內數據庫報道的我國ICU醫院感染暴發事件僅86起，且多以“某病原菌感染原因分析”、“聚集事件調查”為文題，考慮可能存在部分事件的報道缺失。我國ICU醫院感染暴發事件的高發期晚于全球數據，原因可能為我國ICU學科建設較晚。2011年后我國ICU感染暴發事件減少且趨于平穩，考慮與我國感染防控措施逐步執行到位，有效控制了感染暴發事件的發生有關。

ICU醫院感染暴發事件中，約46%事件無法確定感染來源。由于ICU患者轉入、轉出頻繁，與其他科室交集多等原因更造成了感染源的確定困難。但明確感染來源和傳播途徑對于感染暴發的控制至關重要，是后續采取相應防控措施的基礎。目前國內多數暴發事件的調查仍為傳統的細菌培養監測，采用同源性分析的暴發事件僅占33.33%[9]，因此，應積極尋求有效的暴發預警系統及醫院感染實時監控系統，進行提前干預[10-11]。本研究中確定的感染源主要為患者，ICU中患者病情嚴重，自身免疫力較低，抵御致病病原體入侵能力較弱，并且由于ICU內患者常常需要大量使用抗菌藥物，導致患者極易成為多重耐藥菌及其他病原體的攜帶者。此外，環境、醫療設備及工作人員也為重要的感染源，因此，需要重視設施設備處置，患者環境消毒和醫務人員手衛生，尤其近年來污染織物外包洗滌逐漸增多，需警惕共用洗滌設備引起的區域性醫院感染暴發風險[12]。

本研究顯示，國內ICU醫院感染暴發的主要病原體為細菌，其中MRSA、鮑曼不動桿菌及銅綠假單胞菌為主要致病菌，結果與國內報道[9]一致。但我國鮑曼不動桿菌占比較高，應加強關注。多重耐藥菌主要為MRSA、多重耐藥肺炎克雷伯菌、耐萬古霉素屎腸球菌及耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌，與我國近些年耐藥菌的分布略有差異，賈寧等[13]調查我國近年多中心ICU多重耐藥菌感染分布情況，發現耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌為我國ICU多重耐藥菌的重要致病菌(47.45%)。這些菌株感染大都與呼吸通道裝置污染、醫院工作人員手交叉感染、消毒隔離措施實施不當、抗菌藥物應用不合理等密切相關。

ICU醫院感染暴發的感染途徑主要為接觸傳播，ICU患者病情危重，活動受限，難以通過患者直接傳播，感染暴發往往是通過醫務人員手、患者環境污染以及儀器設備污染等間接傳播造成。國內暴發事件中侵入性操作引起的感染所占比例遠高于國外，應引起足夠的重視。因此，患者的篩查監測、消毒隔離、嚴格規范各環節操作等防控措施對于最大程度避免感染暴發至關重要。 手衛生是阻斷接觸傳播疾病的重要措施。調查[14]顯示，目前影響醫務人員手衛生依從性的主要原因為工作繁忙，無暇進行手衛生，其次為頻繁洗手使皮膚干燥及認為使用薄膜手套可以代替洗手。因此，應針對主要影響因素進行干預，以提高醫務人員手衛生依從性。另外，ICU人力配備不足導致環境清潔消毒執行不到位，以及難以規范各環節操作也成為了感染暴發的主要因素，特別是在發生重大公共衛生事件情況下，ICU資源往往需求激增。因此，足夠的人力貯備及合理的人力資源調配方案也成為了目前急需思考的問題[15]。

醫院感染暴發是對醫療系統的重大威脅，正確實施感染預防措施是預防ICU醫院感染暴發的必要條件[16]。本文通過分析全球大量醫院感染暴發事件數據，可以為醫療質量管控及防控策略制定提供一定的參考依據。限于篇幅限制本研究只對國內外ICU醫院感染暴發事件主要病原體、感染途徑及一般流行病學特征進行對比分析，對于感染源及不同感染途徑實施防控策略的比較還需進一步探討。