麥粒灸結合運動療法對后交叉韌帶止點撕脫骨折術后膝關節功能康復的影響*

彭忠海，陳 帥,，唐東鳴，張宏藝，焦 鋒，唐宏宇,3，宮大偉,4

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州市中西醫結合醫院，廣東 廣州 510800；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405；4.山東省文登整骨醫院，山東 威海 264400）

隨著車禍及高能量運動損傷的頻繁發生，膝關節屈膝位受到向后的直接暴力時后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）脛骨止點易發生撕脫骨折[1]。PCL脛骨止點撕脫骨折屬于關節內骨折，如不積極手術治療，可使骨折塊移位或PCL松弛，從而導致膝關節失穩，最終加速關節退變[2]。PCL止點重建術后功能康復也直接影響手術的效果，決定患者是否能獲得理想的關節功能。若患者術后功能恢復欠佳，將造成膝關節慢性疼痛、活動障礙等并發癥，嚴重危及患者身心健康，影響日常生活工作質量[3]。因此獲得快速、有效的術后康復治療是當今需要解決的重要問題。本研究納入了62例PCL脛骨止點撕脫骨折的患者，采用膝關節后側切開入路空心釘固定方式，術后早期運用麥粒灸治療并結合運動療法進行康復訓練，經臨床隨訪觀察，取得良好臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）年齡18～60歲；（2）經膝關節CT及磁共振檢查確診為PCL脛骨止點新鮮骨折（2周內）；（3）膝關節后交叉韌帶止點撕脫骨折后側切開入路空心釘固定術后患者；（4）患者及家屬同意本次臨床觀察及康復治療方案，簽署知情同意書。

1.2 排除標準（1）既往有膝關節手術史；（2）患膝合并類風濕關節炎、痛風性關節炎、創傷性關節炎；（3）膝關節周圍皮膚破損或感染者；（4）合并心、腦、肺等重大疾病者；（5）合并精神病及抑郁癥患者。

1.3 研究對象選取2015年6月至2019年6月廣州市中西醫結合醫院收治的62例PCL脛骨止點撕脫骨折患者，受傷因素包括車禍傷35例，運動損傷27例。2周內至我院進行手術治療，手術由同一醫師進行，均采用傳統的膝關節后側切開入路空心釘固定治療。術后對所有患者進行不同方式的康復治療，將62例患者按隨機數字表法分為治療組和對照組各31例，治療組未發現患者皮膚出現嚴重燙傷及水泡。本研究經廣州市中西醫結合醫院倫理委員會審核批準，批準號：2020008。所有患者自愿簽署知情同意書。

1.4 治療方法兩組患者術后常規予鎮痛治療，口服塞來昔布（輝瑞制藥有限公司，規格：0.2g/粒），0.2g/次，2次/d，服用1周。

1.4.1 對照組 術后第2天指導患者進行自身康復運動療法。（1）踝泵訓練，最大范圍內跖屈、背伸踝關節，每次跖屈、背伸動作維持約8 s，15次/組，3組/d，利于促進下肢血液循環、加速局部腫脹消退、預防深靜脈血栓；（2）股四頭肌等長收縮訓練，15次/組，3組/d；（3）直腿抬高訓練，將患膝完全伸直位抬離至床面20°～25°，每次維持8 s，15次/組，3組/d。術后1周重復以上運動療法。術后第2周患膝開始行CPM機（關節恢復器）關節被動活動訓練，完成膝關節被動屈伸活動功能。術后第3周患膝佩戴支具固定屈曲位20°～25°，開始主動完成膝關節屈伸活動訓練。術后4周可扶拐杖行走，強化肌力訓練，恢復膝關節穩定性。

1.4.2 治療組 在對照組治療基礎上采用麥粒灸治療。依據經絡的近治作用，即任何穴位都可用于治療其所在部位及鄰近組織的病證?；颊呷⊙雠P位，術后第2天在患者膝部選取血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉[4]并涂上少許萬花油（萬花油可防止燙傷）；將艾絨制作成麥粒樣大小置于以上穴位。用香點燃后進行燒灼，待皮膚出現灼熱感且難以承受時撤去艾絨；此為一柱，每個穴位進行5柱循環治療；1次/d，2周為1個療程，治療2個療程。佩戴支具時可取下支具進行操作，若出現皮膚嚴重燙傷或水泡，用2 mL注射器針頭刺破水泡，進行消毒包扎，停止麥粒灸治療。

1.5 觀察指標（1）膝關節疼痛：觀察兩組患者治療前、治療后膝關節的疼痛程度，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分為極度疼痛；（2）膝關節活動度：觀察兩組患者手術前、術后3個月、術后6個月膝關節活動度變化；（3）膝關節Lysholm評分[5]：觀察兩組患者手術前、術后3個月、術后6個月膝關節Lysholm評分，總分100分，主要包括膝關節疼痛（25分）、膝關節穩定性（25分）、膝關節絞鎖（15分）、腫脹（10分）、上樓（10分）、跛行（5分）、扶拐支持（5分）、下蹲（5分），評分越高，膝關節術后功能恢復越好。

1.6 療效標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]并結合Lysholm評分進行療效評價。優：膝關節腫痛消失，關節功能良好，Lysholm評分為95～100分；良：膝關節輕微腫痛，關節功能良好，Lysholm評分為85～94分；一般：膝關節腫痛，關節功能輕微受限，Lysholm評分為65～84分；差：膝關節腫痛明顯，關節功能明顯受限，Lysholm評分＜65分。

1.7 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，符合正態分布且方差齊的計量資料采用t檢驗比較，重復測量計量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料兩組患者年齡、性別、發病部位、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較對照組康復優良率為87.10%（27/31）；治療組康復優良率為100%（31/31）；治療組康復優良率高于對照組（χ2=7.290，P=0.026）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者膝關節疼痛比較兩組患者治療前膝關節疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組患者VAS評分均下降（P＜0.05），且治療組患者治療后VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者膝關節疼痛VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者膝關節疼痛VAS評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后 t P對照組 31 6.92±0.56 2.74±0.43 44.280 0.000治療組 31 7.10±0.52 2.13±0.37 36.076 0.000 t-1.124 5.213 P 0.270 0.000

2.4 兩組患者膝關節活動度比較術前兩組患者膝關節活動度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者不同時間點膝關節的活動度比較，差異有統計學意義（F=4 836.290，P=0.000），即存在時間效應，兩組均如此，兩組患者術后3個月、6個月患膝關節活動度均呈升高的趨勢（P＜0.05）；兩組患者膝關節活動度整體比較，差異有統計學意義（F=46.490，P=0.000），即存在分組效應，治療組患者膝關節活動度高于對照組（P＜0.05）；時間因素與分組因素存在交互效應（F=23.410，P=0.000），說明兩組患者膝關節活動度隨時間變化而增加。（見圖1、表4）

圖1 膝關節活動度交互效應輪廓圖

表4 兩組患者術前、術后3個月、6個月膝關節活動度比較（±s，度）

表4 兩組患者術前、術后3個月、6個月膝關節活動度比較（±s，度）

注：F時間主效應=4 836.290，P時間主效應=0.000；F分組主效應=46.490，P分組主效應=0.000；F交互效應=23.410，P交互效應=0.000；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月 F P對照組31 62.60±2.56 101.37±3.35a 117.91±3.76a 2 922.760 0.000治療組31 61.62±2.49 108.01±5.13a 123.91±3.60a 2 150.720 0.000 t 1.976 -6.430 -5.750 P 0.120 0.000 0.000

2.5 兩組患者膝關節Lysholm評分比較術前兩組患肢膝關節Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；所有患者不同時間點膝關節Lysholm評分比較，差異有統計學意義（F=1 795.060，P=0.000），即存在時間效應，兩組均如此，兩組患者術后3個月、6個月膝關節Lysholm評分均呈增加的趨勢（P＜0.05）；兩組患者膝關節Lysholm評分整體比較，差異有統計學意義（F=10.780，P=0.002），即存在分組效應，治療組患者膝關節Lysholm評分高于對照組（P＜0.05）；時間因素與分組因素存在交互效應（F=6.250，P=0.003），說明兩組患者膝關節Lysholm評分隨時間變化而增加。（見圖2、表5）

圖2 Lysholm評分交互效應輪廓圖

表5 兩組患者膝關節Lysholm評分比較（±s，分）

表5 兩組患者膝關節Lysholm評分比較（±s，分）

注：F時間主效應=1 795.060，P時間主效應=0.000；F分組主效應=10.780，P分組主效應=0.002；F交互效應=6.250，P交互效應=0.003；與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月 F P對照組31 48.45±6.47 73.90±4.03a 88.87±1.99a 766.450 0.000治療組31 47.80±5.46 77.51±2.94a 92.80±3.10a 983.280 0.000 t 0.450 -4.590 -5.840 P 0.656 0.000 0.000

3 討 論

后交叉韌帶是維系膝關節穩定的重要結構之一，主要限制脛骨向后移位，保持膝關節后方穩定，防止膝關節過伸，限制膝關節側方及旋轉活動[7]。PCL止點骨折多按Meyer分型：Ⅰ型為骨折塊無移位，非手術治療予長腿石膏或支具完全伸直位固定4周；Ⅱ型為骨折塊部分移位，撕脫骨折塊后部抬起；Ⅲ型為骨折塊完全移位。Ⅱ型、Ⅲ型PCL脛骨止點撕脫骨折需手術治療，必須牢固固定，使骨-骨之間愈合，恢復PCL的張力，避免膝關節穩定性的喪失[8]。研究[9]表明，PCL脛骨止點撕脫骨折的患者中，未接受手術采用石膏固定的患者，70%在行走時會出現早期疼痛，55%在下蹲時出現疼痛，20%出現膝關節腫脹，95%提前出現膝關節退變。因此，移位的PCL脛骨止點撕脫骨折建議早期手術干預，恢復解剖結構使PCL的修復更加穩固，重新建立撕脫骨折塊與撕脫部位間的血運，同時保留了后交叉韌帶的本體感受器[10]。

臨床上膝關節骨折術后患者常采用西醫康復訓練，雖然在一定程度上可緩解膝關節疼痛，改善關節活動度，但療效緩慢，部分患者術后因康復時間長，導致膝關節未能完全康復就積極投入生活工作中，造成膝關節慢性疼痛，甚至功能障礙，嚴重影響患者的生活質量。目前多數學者提倡加速外科術后康復治療，減少患者手術后機體應激反應引起的疼痛等不適，盡快恢復正常的關節功能。加速外科康復理念由丹麥外科醫生KEHLET和WILEMORE提出[11]，其目的就是優化圍手術期的管理，減輕患者術后的疼痛不適，加速患者術后康復進程，使患者的膝關節獲得快速康復，盡可能地恢復正常生理功能。

《素問·脈要精微論篇》云：“膝者筋之府”，當膝部受到外邪或勞損，使正氣虧虛，加之外邪侵擾，痹阻經筋血脈，從而引發肌肉酸痛、關節不利等不適[12-13]。膝關節后交叉韌帶止點撕脫骨折大部分因外傷暴力所致，膝關節周圍筋骨、肌肉、經絡受到一定程度的創傷，加上手術引起的創傷出血，關節內瘀血聚集，膝關節的功能恢復更是難上加難。嚴重者隨著時間的推移，以及風、寒、濕等外邪侵襲，加速了膝痹的形成。《痹癥治驗》有云：“血行不暢致血溢脈外，留滯局部，而致使局部血行不暢，筋脈肌肉失養”；氣滯血瘀、經絡受阻，則患膝筋肉酸痛、關節屈伸不利。《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發病源流》指出：“筋也者，所以束節絡骨，絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也，其主則屬于肝。”故而需肌肉筋骨同治，溫通氣血經絡，使氣血經絡運行通暢，肌肉溫煦濡養，通利關節，滋養筋骨。伍冬慶等[14]運用舒筋活血湯聯合中醫推拿對104例人工全膝關節置換術后的患者進行中醫康復治療；研究發現治療組患者膝關節活動度、膝關節HSS評分、生理及心理狀態等方面評分均明顯優于對照組，獲得了良好臨床療效。目前中醫康復主要包括中藥內服、中藥熏洗、中藥外敷、推拿、針灸、麥粒灸等，具有活血化瘀、理氣止痛、疏通經絡的功效[15]。并且療效確切、副作用少、適用廣泛。因此，骨折術后康復治療，中醫藥早期運用必不可少[16]。

麥粒灸最早始于艾灸，“取艾之辛香為炷，能通十二經，入三陰，理氣血，以治百病”[17]。麥粒灸施灸于患處皮膚產生短暫而強烈的熱刺激，其滲透力強、傳感明顯，能透達皮膚深處，在膝關節內部產生溫熱作用，從而達到溫經通絡、活血祛瘀的作用。與傳統的艾灸相比，麥粒灸產生的溫熱在局部引起的灼痛感輕微，較少形成瘢痕變化。麥粒灸既可溫通散寒又能疏泄郁熱[18]。麥粒灸適應證廣泛、副作用少，易被患者接受。血海、梁丘、內膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉可調節膝關節周圍氣血，溫通局部經絡，使氣血、經絡運行通暢，達到通則不痛，從而加速膝關節的功能康復。血海指脾經所生之血匯聚于此，具有化血為氣、運化脾血之功；梁丘為足陽明胃經之郗穴，善于調節各種急性疼痛疾??；內膝眼、外膝眼具有疏經通絡、理氣止痛的作用；《勝玉歌》云：“兩膝無端腫如斗，膝眼三里艾當施”，足三里為胃經之下合穴，又為強壯保健穴，具有補中益氣、行氣止痛之功效；陽陵泉為筋之會穴，主司筋肉的運動及所生疾病，具有舒筋、壯筋的作用。麥粒灸具有益氣回陽、扶正祛邪、溫通經絡、行氣活血的作用。研究表明，麥粒灸可調節人體細胞免疫功能，提高CD3+、CD4+T淋巴細胞的含量，增強免疫功能[19]。

本研究結果顯示，治療組患者膝關節疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）；治療組患者術后3個月、6個月膝關節Lysholm評分及膝關節活動度明顯高于對照組（P＜0.05）。故麥粒灸結合運動療法對后交叉韌帶止點撕脫骨折術后患者具有良好的臨床療效。但本研究仍存在不足，如樣本量小、術后隨訪時間短，未能充分體現膝關節疼痛及活動度改善的變化趨勢，且鎮痛機制論證不足，還需進一步研究。