血液透析中心靜脈導管相關性血流感染危險因素的Meta分析

李 蘭,溫賢秀，夏 琪，肖 力，曹海霞，謝林娟

1.成都中醫藥大學護理學院，四川611137；2.四川省人民醫院

血液透析是終末期腎病病人延續生命的重要方法之一，是臨床應用率最高的腎臟替代方法[1]。目前，中心靜脈置管被廣泛運用于血液透析中[2]，但導管相關性血流感染(CRBSI)是維持性血液透析最常見的并發癥[3]。Beberashvili等[4]的研究發現，血液透析病人的感染風險是普通人群的30～50倍。中心靜脈CRBSI不僅會延長病人住院時間，增加住院費用，還會增加病人死亡風險。為了有效預防CRBSI的發生，國內外許多學者對CRBSI的危險因素進行了探討，但各研究間所涉及的危險因素不盡相同，目前也未見相關文獻對其進行系統總結。因此，本研究通過收集國內外公開發表的關于血液透析中心靜脈CRBSI危險因素的研究進行Meta分析，以期為制定血液透析CRBSI感染的預防與干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Data)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普(VIP)中有關血液透析中心靜脈CRBSI危險因素的研究。采用主題詞與自由詞結合，檢索時間為建庫至2020年9月1日。中文檢索詞為：“血液透析/維持性血液透析”“導管相關性血流感染/導管相關性感染”“危險因素/影響因素/預測因素”；英文檢索詞為：“hemodialysis OR maintenance hemodialysis”AND“catheter-related bloodstream infection OR central line-associated bloodstream infections”AND“risk factor OR predictor OR influencing factor OR protective factor OR promotive factor”。并對相關文獻的參考文獻進行二次檢索，查找符合標準的研究。

1.2 納入標準

①國內外公開發表的關于血液透析中心靜脈導管CRBSI危險因素的研究；②年齡≥18歲的血液透析病人；③研究類型為隊列研究和病例對照研究；④CRBSI診斷標準明確；⑤數據完整。

1.3 排除標準

①重復發表文獻；②研究對象入院前診斷為CRBSI；③綜述、病例報告及動物實驗。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者根據納入及排除標準獨立對文獻進行篩選及信息提取，之后進行交叉核對，如有異議則與第3名研究員商議后確定。最后對符合標準的文獻進行資料提取，提取內容包括作者及發表年限、國家、研究類型、樣本量、診斷標準及影響因素。

1.5 文獻質量評價

采用觀察性研究質量評價工具紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入研究的偏倚風險進行評價并交叉核對，如遇分歧則由第三方協助評價。從研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素的測量3個方面進行質量評價，共8項內容，滿分為9分，7分及以上為高質量文獻，7分以下文獻質量偏低。本次Meta分析僅針對5分及以上的文獻進行定量分析。

1.6 統計學方法

應用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果為二分類變量，則采用比值比(OR)及其95%置信區間(CI)表示；連續變量則采用標準化均方差(standardized mean difference，SMD)或均方差(weighted mean difference，WMD)及其95%CI表示。采用Q檢驗進行異質性分析，同時結合I2定量判斷。若P>0.1，I2<50%時，表明各研究間異質性可接受，采用固定效應模型合并數據進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%時，表明各研究間異質性較大，選擇隨機效應模型進行Meta分析，同時進行敏感性分析并判斷異質性來源。根據研究設計、樣本量大小、診斷標準進行亞組分析和敏感性分析。采用Stata 12.0軟件Begg′s法和Egger′s法定量評價發表偏倚情況。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索到相關文獻871篇，排除重復文獻554篇，通過閱讀標題、摘要及全文，嚴格按照文獻的納入及排除標準，排除文獻233篇，最后納入24篇文獻[5-28]進行Meta分析，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及質量評價結果(見表1)

2.3 Meta分析結果

納入的24篇研究中，共納入19項危險因素，結果顯示，年齡≥60歲、置管部位(股靜脈/頸內靜脈)、導管留置時間≥7 d、穿刺次數≥2次、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、住院時間≥2周、白細胞計數、紅細胞計數、血尿素氮及體質指數是血液透析病人中心靜脈CRBSI發生的主要危險因素，詳見表2。

表2 血液透析病人中心靜脈CRBSI發生的影響因素分析結果

(續表)

2.4 敏感性分析

為檢驗Meta結果的穩定性和可靠性，通過去除異質性較大或質量較低的文獻，或使用固定效應模型和隨機效應模型對危險因素的效應量進行計算。分別對每個危險因素進行敏感性分析，并與之前結果進行比較，結果顯示，各個危險因素改變模型前后的效應量變化不明顯，說明各項危險因素在兩種模型下的合并結果具有較高的穩定性和可信性，詳見表3。

表3 敏感性分析結果

2.5 發表偏倚分析

采用Begg′s和Egger′s檢驗，對納入文獻數量≥10的危險因素進行發表偏倚檢驗，結果顯示，差異均無統計學意義(P>0.05)，表示所納入研究發表偏倚的可能性較小。

3 討論

3.1 血液透析病人發生CRBSI的病人因素

本研究結果顯示，年齡≥60歲是血液透析病人發生CRBSI的危險因素。有調查顯示，老年人發生血流感染風險比其他人高2倍以上[29]。可能原因為：隨著年齡的增長，機體重要臟器功能退化、自身免疫功能下降以及血管脆性增加導致血管更易破損等使老年人易發生感染[30]。此外，老年病人更容易合并多種慢性疾病，尤其是合并糖尿病，升高CRBSI的發生率。因此，應重點強調高齡血液透析病人CRBSI的預防，及早進行干預，避免更嚴重并發癥的發生。

3.2 血液透析病人發生CRBSI的導管因素

本研究結果顯示，置管部位(股靜脈置入)、導管留置時間≥7 d、穿刺次數≥2次是血液透析病人CRBSI的主要危險因素。相對于頸內靜脈，股靜脈置管可使CRBSI發生風險增加1.39倍。這可能與股靜脈導管靠近會陰及腹股溝，易受排泄物污染，導致管口受到感染的機會較多有關[25]。另外，股靜脈置管透析中血流量往往較差，易形成血栓、血流瘀滯等情況。因此，建議臥床病人短期使用或更多應用頸內靜脈置管，其血流量充足，繼發血栓概率低，保留時間相對較長[19]。導管留置時間的延長可增加血液透析病人CRBSI發生的風險[OR=0.22,95%CI(0.15,0.32)，P<0.01]。可能原因為隨著導管留置時間的增加，導管表面形成一層結構疏松的纖維蛋白鞘，在穿刺部位皮膚周圍的定植菌也不斷繁殖增加，不斷向血液內釋放引起血流感染。因此，建議應盡快建立長久透析通路，如血管內瘺等。有研究表明，與自體動靜脈內瘺及人造血管內瘺比較，中心靜脈置管發生CRBSI風險更高[31]。另外，在反復透析和封管過程中增加血流感染的風險，應強化護理人員無菌操作的嚴謹性、標準性，減少感染的發生[25]。

3.3 血液透析病人發生CRBSI的疾病因素

本次Meta分析共納入6種疾病因素，其中糖尿病、低蛋白血癥、貧血是血液透析病人CRBSI的主要危險因素。 合并糖尿病的血液透析病人發生CRBSI是無糖尿病病人的2.29倍，可能的原因為：①病人糖代謝紊亂，使得機體細胞因子分泌減少，影響機體的免疫功能，增加感染的風險；②糖尿病病人長期處于高血糖狀態，容易導致血液高凝狀態，為病菌定植及繁殖提供了有利的生存環境[26]。建議嚴格控制合并糖尿病血液透析病人的血糖水平，并為病人講解關于飲食、運動、藥物依從性等相關知識對控制血糖的重要性，提高病人的依從性。Meta分析結果顯示，血液透析病人合并低蛋白血癥、貧血、體質指數降低是CRBSI發生的危險因素。低蛋白血癥、貧血、體質指數均反映了機體的營養情況，營養狀況差的病人基礎免疫功能較差，導致發生感染的可能性大[27]。建議定期監測血紅蛋白及白蛋白水平，及時改善病人的營養狀況，提高病人的免疫力。

3.4 血液透析病人發生CRBSI的治療因素

本研究結果顯示，住院時間≥2周是血液透析病人CRBSI的危險因素。因為住院時間長的血液透析病人在院內更容易接觸到各種致病性微生物，并且住院病人活動減少、體質指數下降、機體免疫功能下降更易發生感染。既往有研究表明，透析時間越長，病人發生相關并發癥的概率也會明顯增加，嚴重影響病人的預后和生存質量[5]。本Meta分析只納入了2篇相關文獻，文獻數量較少。因此，還需納入更多大樣本的研究進一步驗證此結論。

3.5 局限性及展望

本研究嚴格按照Meta分析的方法進行，但仍存在不足之處：①本研究納入文獻中5篇[20-21，23，25，27]為隊列研究，其余均為病例對照研究，論證強度有限，且各研究間存在不同程度的偏倚及異質性；②部分文獻對重要因素定義的標準不一致，難以合并，使得本研究結果不夠全面；③部分危險因素納入文獻較少，分析結果在一定程度上存在局限性；④納入研究整體質量一般，部分研究樣本量較小，影響研究結果的準確性。因此，需要更多大樣本、高質量的前瞻性隊列研究進一步驗證。

4 小結

本次Meta分析結果發現，年齡≥60歲、股靜脈置管、導管留置時間≥7 d、穿刺次數≥2次、糖尿病、低蛋白血癥、貧血、住院時間≥2周、紅細胞計數、白細胞計數、血尿素氮、體質指數為血液透析病人CRBSI的危險因素。使用抗菌藥物、透析時間、侵入性操作史等對血液透析病人CRBSI感染的影響因納入文獻所提供數據不足或不明確而未納入本次系統評價，仍需納入更多同類研究進行證明。在臨床工作中，醫護人員應識別CRBSI的高危人群，積極采取預防措施，爭取做到早發現、早診斷、早處理，降低CRBSI的發生率和病死率，改善病人的預后和結局。