產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表的編制及信效度檢驗

戴美玲，楊 盼，吳丹丹，黃彩鳳，席 瑞

西安醫學院第一附屬醫院,陜西710077

皮膚接觸(skin-to-skin contact,SSC)，又稱袋鼠式護理(kangaroo mother care,KMC)，是指將剛出生或出生后不久的嬰兒俯臥放在母親裸露的胸前，背部暴露部分以毛毯或毛巾覆蓋[1]。對新生兒而言，皮膚接觸可穩定其心肺系統和體溫調節[2-3]，減少窒息和低體溫的發生，減輕疼痛，降低應激壓力水平[4-5]，促進神經和大腦的發育，有利于認知發展和親子依戀關系的建立[6]。對產婦而言，皮膚接觸可促進催產素的分泌，縮短第三產程，減少產后出血[7-8]，有利于母乳喂養，提高純母乳喂養率[9-10]和母乳喂養自我效能[11]，可降低產婦壓力水平，減少產后抑郁的發生[12]。皮膚接觸對母嬰雙方均有益處，但由于缺乏相關專業知識、技能和信心以及詳細的政策和指導方針[13-14]，導致醫護人員未能規范開展母嬰皮膚接觸。目前，國內外已有的研究主要是對新生兒重癥監護室護士袋鼠式護理知識、態度及實施障礙的研究[15-17]，尚未有針對產科護士母嬰皮膚接觸相關知識、信念及行為全方面的評估工具。鑒于此，本研究預編制產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表，并在陜西省產科護士中進行信度和效度研究，檢驗其適用性，以彌補國內外該領域評估工具的欠缺。

1 研究方法

1.1 初始條目池的構建

1.1.1 理論基礎

本研究以知信行理論為指導，構建產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表。即“知識-信念/態度-行為”(knowledge，belief and attitudes，practice，KAP)理論，知識是行動的前提和基礎，信念、態度是確保行為進行下去的內在動力，行為改變是最終的目標[18]。

1.1.2 文獻分析

利用中國知網、維普、萬方數據庫、PubMed、Web of Science、Springer Link、MedLine數據庫，以皮膚接觸(skin to skin contact)、護士(nurse)、產科(obstetric)、知信行(knowledge，belief and attitudes，practice)、量表(scale)等關鍵詞為檢索詞，查閱母嬰皮膚接觸相關的論文、指南、圖書等，通過閱讀整理相關內容，構建初始條目池。

1.2 專家函詢法

根據研究目的，采用郵件函詢的方式，選取在產科護理、管理、教學等方面有資深造詣的12名護理專家組成專家小組并進行德爾菲專家咨詢法。專家選入標準：①具有中、高級技術職稱；②在其領域從事工作5年以上，具有較好的產科護理專業理論知識和豐富的臨床經驗；③對本研究有較高的興趣，愿意回答專家咨詢問卷，并給出指導性意見。專家以Likert 5級評分法評價條目的重要性，從“很不重要”到“非常重要”分別對應1～5分，并對指標的熟悉程度與判斷依據進行自我評價。條目的篩選標準[19]：條目選擇率(重要性評分≥4分)≥80%，重要性賦值均數≥4.0分，變異系數<0.30，并綜合專家意見進行修改和刪除。

1.3 預調查

選取20名產科護士進行預調查，檢驗問卷的可讀性，并收集其對問卷表述的意見。調查對象表示問題表述清楚，通俗易懂，填寫時間為3～8 min。預調查后未對量表內容進行修改。

1.4 條目篩選方法

采用變異系數法、臨界比值法、相關系數法、內部一致性分析、探索性因子分析5種方法綜合篩選條目，若量表條目被保留的次數≤4次[20]，則由課題組成員結合專家意義考慮是否刪除。①滿分比：滿分比<20%的條目說明其敏感度不高，應考慮刪除[21]。②臨界比值法：決斷值差異無統計學意義(P>0.05)，予以刪除。若差異均有統計學意義，則考慮刪除決斷值<3.00的條目[21]。③相關系數法：條目與量表的相關系數差異無統計學意義(P>0.05)，或者兩者之間相關系數<0.30，應考慮刪除[21]。④內部一致性分析：采用克朗巴赫系數法(Cronbach′s α)，刪除去掉此條目后Cronbach′s α系數有較大上升的條目[21]。⑤探索性因子分析：本研究條目的保留標準為特征值≥1；因子符合“碎石檢驗”原則；因子容易被歸納命名，刪除標準：條目的最大因子負荷量<0.40；條目有多個負荷量≥0.04且大小接近；因子下條目數<3個[21]。

1.5 信效度檢驗

1.5.1 研究對象

采用便利抽樣法，于2020年11月—12月抽取陜西省綜合醫院和婦幼專科醫院570名產科護士進行正式調查。納入標準：①取得護士執業資格證；②工作科室為產科；③工作年限至少1年；④知情同意參與本研究。排除標準：①外出進修不在崗的護士；②進行人力支援的其他科室護士。

1.5.2 研究工具

①一般資料：護士所在醫院、年齡、學歷、職稱、工作年限、婚姻狀況、是否接受過母嬰皮膚接觸相關培訓及主要培訓方式、是否有母嬰皮膚接觸相關知識和技能的培訓需求、是否實施過母嬰皮膚接觸及時長等。②本研究編制的產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表。量表包括知識(17個條目)、信念(9個條目)、行為(6個條目)3個維度，共32個條目。知識維度采用“對、錯、不知道”進行評分，其中答對計1分，答錯或不知道均計0分。信念和行為維度采用Likert 5級評分法，信念維度為“非常不同意、不同意、中立、同意、非常同意”，依次計1分、2分、3分、4分、5分(其中1～5題為正向計分，6～10題為反向計分)。行為維度為“從不、偶爾、有時、經常、總是”，依次計1分、2分、3分、4分、5分。量表總分為0～92分，按百分制進行計算，得出標準分=得分/滿分×100%，評分標準為：標準分<60分為差，≥60分且≤85分為中，>85分為差。

1.5.3 調查方法

采用問卷星電子問卷進行調查。在正式調查前，首先由課題組成員對所有參與調查的醫院產科護士長進行統一培訓，培訓內容為問卷星電子問卷的填寫方法。然后由各科護士長向符合納入和排除標準的產科護士發放問卷鏈接并指導其進行填寫。電子問卷每個問題設置為必答題，必須填完所有問題才能成功提交問卷。研究者通過問卷星平臺收集調查數據，剔除填寫不符合規范的問卷。

2 結果

2.1 初始問卷條目池構建結果

本研究共檢索到相關文獻166篇，以知信行為理論框架構建了知識-信念-行為3個維度，參考《中國新生兒早期基本保健技術專家共識》相關內容作為條目基礎，初步形成了33個條目的初始量表。

2.2 專家函詢結果

11名函詢專家來自湖南、陜西2個地區的三級綜合醫院的產科護理專家。專家工作年限(20.45±7.17)年，年齡(39.82±6.69)歲；學歷：本科10名(90.90%)，碩士1名(9.10%)；職稱：副主任護師3名(27.30%)，主管護師6名(54.50%)，護師2名(18.20%)。本研究進行2輪專家函詢，問卷的回收率分別為92%、100%，專家的權威系數分別為0.75，0.90，肯德爾和諧系數分別為0.461，0.577，顯著性檢驗P<0.05。綜合專家意見及小組討論，刪除2個條目：“我主動學習皮膚接觸相關的指南和專家共識等循證證據”“我認為產后開展早期皮膚接觸是很困難的”，新增1個條目：“我鼓勵產婦產后進行持續性皮膚接觸(在分娩后住院期間及出院后均可進行皮膚接觸)”，修改1個條目：“我告訴產婦皮膚接觸的好處和注意事項”修改為“我對孕產婦做皮膚接觸相關健康宣教(如皮膚接觸對母嬰的益處及注意事項)”；最終形成了3個維度，共32個條目的初始問卷。

2.3 產科護士一般資料

調查問卷共發放570份問卷，回收569份，剔除1份不合格問卷(知識維度17題全選為不知道)，有效回收568份，有效回收率為99.82%。568名產科護士年齡(31.11±6.27)歲；工作年限(9.04±6.59)年；助產士147人(25.90%)，產科護士421人(74.10%)。

2.4 項目分析結果

結果顯示，量表各條目的滿分率均>20%。臨界比值法結果顯示，高分組(得分≥85分)和低分組(得分≤73分)各條目間差異均有統計學意義(P<0.05)。相關系數法結果顯示，各條目與總量表的相關系數為0.420～0.687(P<0.05)，表示各條目與量表的相關性較高。內部一致性分析結果顯示，刪除信念條目B7“我認為實施皮膚接觸會增加護士的工作負擔(如需要實時監護母嬰的情況)”，信念維度和總問卷的Cronbach′s α系數會上升。根據統計分析結果和條目篩選標準，經專家小組討論，剔除1個條目(B7)，最終形成3個維度、31個條目的量表。各條目的專家重要性評分均≥4分、變異系數≤0.30，詳見表1。

表1 產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表各條目專家意見集中程度

(續表)

2.5 信效度檢驗

2.5.1 內容效度

經專家函詢評定重要性評分，統計分析得出：總量表和知信行各維度的內容效度分別為0.951,0.931,0.923,1.000，各條目內容效度為0.909～1.000。

2.5.2 結構效度

2.5.2.1 探索性因子分析

量表的KMO(kaiser-meyer-olkin，KMO)為0.849，Bartlett′s球形檢驗χ2值為9 259.168(P<0.001)，適合進行因子分析。結果顯示：總問卷共提取3個特征根>1的公因子，累積方差貢獻率為68.064%，總問卷探索性因子分析碎石圖見圖1。知識維度共17個條目，各條目的因子負荷為0.533～0.739，抽取6個公因子，累積貢獻率為56.772%；信念維度共8個條目，各條目的因子負荷為0.876～0.960，抽取2個公因子，累積貢獻率為84.030%。行為維度共6個條目，各條目的因子負荷為0.777～0.904，抽取1個公因子，累積貢獻率為76.600%，各條目的因子分布情況見表2。

圖1 總問卷探索性因子分析碎石圖

表2 產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表結構矩陣(因子載荷)

2.5.2.2 驗證性因子分析

采用極大似然比進行驗證性因子分析，通過檢驗和模型擬合進一步驗證問卷的結構效度。根據探索性因子分析結果，建立3個因子結構模型。模型擬合指數如下：χ2/自由度(df)=20.871，擬合優度指數(GFI)=0.805，修正的擬合優度指數(AGFI)=0.775，比較擬合優度指數(CFI)=0.809，Tucker-Lewis指標(TLI)=0.793，近似誤差均方根(RMSEA)=0.084，均方根殘差(RMR)=0.051，證明模型擬合較好。

2.6 信度分析

信度分析采用內部一致性Cronbach′s α系數和折半信度進行評價，本研究的總量表和各維度的Cronbach′s α系數分別為0.801，0.846，0.733，0.814，各條目均在0.750以上；總量表和各維度的分半信度系數分別為0.759，0.863，0.863，0.726(P<0.01)，表明該量表的內部一致性較好。

3 討論

3.1 產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表具有良好的信度

信度是指研究工具所獲得結果的一致程度或準確程度、穩定性和內在一致性等特征[22]。量表的Cronbach′s α系數為0.7～<0.8表示內部一致性可以接受，0.8～0.9表示內部一致性較好，>0.9則表示內部一致性非常高[23-24]。折半信度一般以0.7作為可接受標準[24]。結果顯示，總量表和各維度的Cronbach′s α系數分別為0.801，0.846，0.733，0.814，各條目均在0.750以上；總量表和各維度的分半信度系數分別為0.759，0.863，0.863，0.726(P<0.01)，表明該量表的內部一致性較好，信度較高。

3.2 產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表具有良好的效度

效度是指研究工具能真正反映它所期望研究的概念和程度，可以用內容效度、結構效度、效標關聯效度等來反映[22]。內容效度越高表示該條目的代表性越好，越適合作為量表的條目，一般內容效度在0.780以上表示內容效度較好[25]。本研究結果顯示，各維度內容效度為0.923～1.000，各條目內容效度為0.909～1.000，表明本問卷具有較好的內容效度。在探索性因子分析中，量表提取的公因子能解釋50%以上的變異，且每個條目在相應因子上載荷量>0.4，則認為該量表的結構效度較好[21]。本研究結構總量表提取了3個公因子，再對各個維度進行探索性因子分析，從各維度分別提取6、2、1個公因子，累積貢獻率分別為56.772%、84.030%、76.600%，且各條目因子負荷均>0.4，且無雙載荷現象。使用AMOS軟件進行驗證性因子分析以驗證實際測量數據與預設的結構模型擬合較好。由于目前國內外尚無標準的產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表，因此本研究未測量校標效度。

4 小結

本研究研制的產科護士母嬰皮膚接觸知信行量表包括知識、信念及行為3個維度，共31個條目，且信效度較好，可作為評估產科護士皮膚接觸知信行水平的測評工具。但由于時間和地域的限制，本研究僅調查了陜西省綜合醫院和婦幼專科醫院的產科護士，后續研究有待進一步在全國范圍內進行抽樣調查。