從事老年護理及臨床教學護士工作體驗的質性研究

劉 燕，柳 梅，尹以佳，李 銘

昆明醫科大學護理學院，云南650500

人口老齡化已成為全球性健康問題，據《世界人口展望2019》報道，到2050年,65歲及以上人口約占總人口的16%[1]。與此同時，老年醫療保健的需求快速增加并呈現多樣化，老年人在日常生活照護、心理、康復等方面的需求均較高，社會對高素質老年護理專業人才的渴求越來越顯著。《“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃》指示,在人才隊伍建設方面推進涉老相關專業教育體系建設,在養老服務、醫養結合等重點領域每年培養造就一批高層次人才[2]。然而，我國老年護理事業起步較晚，老年照護質量不高，護生職業認知不理想，老年護理人才學歷層次低、缺口大[3-4]，老年護理水平和專業人才供給遠不能適應當前老齡化趨勢。因此，探索如何完善《老年護理學》課程體系以培育一批愿意從事老年照護的高層次人才顯得尤為重要。胡燕等[5]在老年護理課程中設計臨床思維綜合訓練課程培養本科老年護理人才臨床思維;劉娜[6]在老年護理課程中加入服務性學習模式的行動研究;顏君[7]基于Roy適應模式構建教學新體系對以往模塊式教學內容重新整合，凸顯老年護理學科特色。以往研究較多從病人或被教育者角度采用量性研究的方法，以照護者或教育者為主體的質性研究報道較少。在基于能力的醫學教育理念下，老年護理課程設置與改革必然從了解臨床照護者和帶教的經驗和體會出發。而質性研究正是以整體觀為指導，用以理解人類社會獨特的、變化的、整體的本質和特征[8]。基于此，本研究立足于本校老年護理學課程改革，選取附屬教學醫院13名具備臨床老年護理經驗且擔任臨床教學的護士開展個體訪談，通過深入了解其照護老年人的體驗和帶教體會，為本校課程改革和培養老年護理人才提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年10月—12月，采用目的抽樣法選取云南省某醫科大學5所附屬教學醫院在職護士，進行半結構化個體訪談。納入標準：①從事臨床護理工作≥10年；②從事臨床護理教學≥3年；③職稱為中級及以上；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①中途退出者；②第1次訪談結束后的回訪或信息確認階段不能有效回復者。當資料所含信息達到飽和不再擴大樣本量，本次共訪談13名護士，編號P1～P13,且在資料收集、整理及回訪中無中途退出者，受訪者與訪談者聯系通暢。受訪護士中男1例，女12例，年齡中位數36歲，工齡中位數17年，本科學歷占62%，主管護師占77%。訪談對象的一般資料詳見表1。

表1 訪談對象的一般資料(n=13)

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采用質性研究中的半結構化個體訪談法收集資料：對受訪者進行至少2次的訪談，第1次訪談為面對面、一對一的個體深入訪談，時間為30～55 min；回訪根據資料整理進度和被訪者的方便性選擇面對面、微信或電話中的一種或多種形式；訪談開始前先進行一般情況調查，訪談全程錄音并做必要的現場筆記；遵照個體訪談質量控制的基本原則開展[8]。訪談者為護理學專業學生，前期接受過質性研究領域博士老師的系統培訓。研究的設計與實施參照《定性研究統一報告標準:個體訪談和焦點組訪談32項清單》(consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)開展[9]。參考相關文獻及最初3例訪談資料擬定訪談提綱：①談一談您從事這份職業的一些個人感受？②您認為自己和同事的職業價值感怎樣？③從您的專業角度談一談新畢業護士從事老年護理需要具備哪些知識、技能及態度？④能依據您的工作經歷為培養本科老年護理人才提供一些建議嗎？

1.2.2 資料整理與分析

根據研究目的采用質性研究的現象學分析法對轉錄資料進行整理、編碼、備忘、歸納及提煉，質性研究中資料的收集、整理及分析同步進行。訪談結束后的24 h內對資料進行整理，采用Nvivo 11.0軟件將錄音逐字轉錄，由2名研究人員進行核對并借助現場筆記協商分歧處。對所有原始資料及備忘筆記進行備份并加密，反復閱讀和播放錄音還原受訪者的個人信息和真實情感，采用Colaizzi 7步分析法[10]對資料進行整理，從每份資料中提取結構性意義的單元進行編碼，持續類比，反復歸納，逐層提煉主題。

2 結果

2.1 主題1：理解與接受

長期的實踐使護士更加理解老年人及其家屬，擁有一顆同理心，認識并接受不同特征的老人及其家屬。P1：“對老人的認識更好，很體諒老人的行為方式。”P10：“照護久了同理心比別人強，能夠理解別人的難處”。P3：“自己父母也在變老，更能理解家屬的不易，沒錢請護工的我們也能去處理二便和飲食”。P8：“部分老人會有些體味，這是很客觀的你不能嫌棄，護理時一定要結合老人的意愿！老人的特征因人而異，你得了解然后接受”。

2.2 主題2：多學科與倫理性質

老人合并癥、會診多，護理難度大，其發展依賴多學科；國情不同，照護老人面臨一些倫理問題，如老人的經濟支配權、臨終關懷，護士對此干涉權力有限，有無能為力感。P4:“老年科會診多，多病共存和多重用藥普遍，有些老人吃10多種藥甚至更多，但沒有藥師給予個性化的指導，沒人清楚藥物在機體的相互反應！”P11：“合并各類慢病及老年綜合征，同一種疾病的癥狀和轉歸因人而異”。P1:“有些不是護理單方面能解決的！老年醫療的進步依賴多學科和整個社會的共同努力，否則進步有限”。P8：“老人收入掌控在子女手上，舍不得花錢，營養問題更突出，如果經濟支配權在自己手上可能會不一樣”。P12：“營養大都不樂觀，疾病消耗蛋白質，而老人舍不得花錢，白蛋白、營養粉不吃，跟不上治療的需要！”。P6：“國外的高齡老人病情嚴重時自己或家屬可以選擇放棄，醫生會跟他們談，而國內有些家屬知道沒有希望卻一直拖著2年、3年，最后老人瘦成皮包骨頭，全身插滿管子……這未必不是一種痛苦!這樣拖著老人走得沒有尊嚴”。

2.3 主題3：現實與矛盾

2.3.1 社會關注度與老年人的心理

社會家庭關注度往往在下一代，對老人的理解、尊重不夠，陪伴少、溝通少；老人社會心理問題突出，內心孤獨、抑郁，渴望陪伴和交流，二者形成矛盾。P1：“社會對老人的理解、支持和體諒度不夠，關注度往往在下一代，對老人不耐煩，對其醫療期望值也不高”。P5：“年輕人工作忙、壓力大，沒那么多時間和精力照顧父母，所以老人會孤獨，想跟你嘮叨”。P9：“長期住院的老人得到家人的陪伴和照顧少，抑郁的很多”。P13:“子女常年在外，陪伴的少，他們心理孤獨，很孤獨(強調)！家屬來的時候配合度很好，家屬一走就鬧情緒”。

2.3.2 老年照護價值與護士職業價值體現

老人的健康關系幾代人的生活質量，慢性病很難治愈突顯老年照護的價值；然而，職業護士在待遇、職業價值感、社會地位等方面沒有得到預期的認可，職業價值未充分體現。

2.3.2.1 老年照護的意義重大

P3：“老年醫療保健是保底產業，沒有它會嚴重影響老、中、少幾代人的生活質量”。P2:“老人長期帶病生存，慢病只能控制不能治愈，還得靠照護才能提高其生活質量”。P6：“老年護理最具價值的是在疾病初期”。P10：“社區慢病中心重在一級和二級預防，及早發現危險因素和高危人群提前干預才更有價值”。

2.3.2.2 護士職業價值未充分體現

P1：“收入方面確實不如其他醫院，因為老人經濟收入比較低”。P4：“老年醫院護士的社會作用和價值體現的是不匹配的，尤其是編外護士”。P7：“剛上班，各方面都比較困難，沒錢！科室危重老人康復的概率低，職業價值感一般”。P8：“老年科護士的職業價值感確實有點差，因為經常在送病人，病情反復，一次比一次嚴重，最后可能就走了，有些家屬還抱怨”。P11:“有人說‘這個科都是老年人出出進進的，好無聊沒什么盼頭’，其實護士對自己的價值定位有時也比較模糊”。

2.3.3 老年照護的需求與人力現狀

老齡化趨勢下老人健康需求總量大、種類多，老年護理事業前景廣闊，機會多；護理老人尤其費時，且工作量逐年增加，需要更多的人力，而護士人力不足是常態，其中外地合同護士生存壓力大，流失較嚴重。

2.3.3.1 老年照護的需求增加

P3：“老年醫療保健極具潛力，未來發展機會和平臺多”。P5：“老年群體占比大，他們越來越注重自身的健康，目前的工作尚不能滿足他們，在醫養結合、安寧療護、健康研究等方面需要更多的人員投入”。P9：“自我康復意識提高了，亞急性期病人接受康復治療的越來越多”。P13:“像支架術后出院病人在隨訪、藥物、飲食等方面的延續護理需求仍然較高”。

2.3.3.2 人力不足是常態

P3：“老人行動遲緩、反應慢，相比年輕人要花更多的時間在溝通上”。P8：“記憶力、視力、聽力不好，一句‘看服到口’意味著大量工作！這里的護士配置應該要更高一些”。P4：“養老院幾乎沒有護士，有醫學知識的護理員稀缺！護士離職一直存在，尤其是合同護士因住房、養孩等原因離職較多”。P6：“工作量在增加，人手始終是不夠的。沒有編制的護士缺乏歸屬感，能工作多少年自己都不清楚”。P13：“部分新進護士職業角色適應困難，最終也會離開”。

2.4 主題4：老年科護士專業勝任力

2.4.1 知識：理論和實踐知識

知曉衰老理論、老人的身心特征、老年護理和老齡化現狀與發展趨勢，系統地學習常見慢性病護理常規，包括藥物、急救及康復護理技術。P1：“理論是基礎，毫無理論直接實踐根本不懂其中的原理！”。P4：“老年科專業護士先要懂什么是老年啊，衰老是怎么回事！然后生理、病理、社會角色、心理、人群發展各方面都要全方位地把握。” P10：“掌握內科常見慢性病的藥物和康復指導，在慢性病護理方面多做功課，提高自身的知識儲備，否則不能勝任社區護士”。 P13：“這邊護士整體知識水平不高，容易被問倒，怕說也不敢亂說”。

2.4.2 技能：勝任力的直接體現

靜脈輸液、急救技術、生活照護和康復技能是基本功，三管(胃管、尿管、吸痰管)操作、臥床病人的護理、老年評估和病情觀察是必備能力。P1：“生活輔助技能，如洗澡、翻身、轉移、節力原則和康復知識。靜脈輸液和搶救技術，加強三管的操作與護理”。P5：“日常飲食、活動、輸液、導尿、皮膚護理、生命體征及血糖的觀察”。P2：“心肺復蘇、海姆立克的急救手法及老年評估也很重要；臥床病人的護理，包括翻身叩背、排痰、體位擺放、血栓預防”。P9：“在基護中加入一些康復技能，如腦梗死的促醒、肢體功能康復、二便管理、長期臥床病人良肢位擺放和床旁康復等”。

2.4.3 態度：素質與職業操守的內化

尊重老人是第一位，還要有責任心、同理心、細心；樹立整體護理觀和安全管理的意識。P1：“護理老年人，尊重永遠是最重要的！”P2：“責任心要強，培養同理心，不然只是把表面的事情完成”。P6：“護理老人要有愛心、細心！我認為護理很多時候細節決定成敗，你要面面俱到才優秀。”P10：“用心做事情，至少不嫌棄老人，愿意與老人溝通，把他看成一個有思想、有情感的人”。P13：“有意識地培養自身管理者的素養，知曉安全目標管理的內容吧”。

2.5 主題5：人才培養建議

2.5.1 注重實踐，加強操作技能訓練

適應老年科，多實踐很重要，本科生應把握實習階段提高動手能力，增強工作初期的適應能力。P1：“適應老年環境，多實踐很重要，通過實踐能夠增加對老人的了解”。P3：“不同疾病護理要點不能靠死記硬背，專業課學習須重視實踐，最好在理論課中穿插實踐教學”。P10：“要多實踐，多與老人接觸才能增長知識，至少去過內科相關科室”。P5：“本科生的理論和思維強一些，但動手能力可能不如專科生，而社會對本科生的期望值高，不管實習還是工作他們的心理壓力會比較大”。P12：“本科生操作技能真的沒有預想的好！實習是知識與能力轉化的關鍵時候，要主動把握機會進行實踐性的操作，鍛煉動手能力為工作打基礎”。

2.5.2 課程建設與改革

老年護理學專業授課教師要有臨床經驗，在校所授知識要聯系臨床，不斷更新；由于課程相對較新具體實踐教學形式需臨床帶教老師、在校授課者和學生共同交流探討。P7：“在臨床待久了和那些單純從事教學的人最大的不同就是能用很多生動的例子讓學生對疾病加深印象”。P8:“我覺得實踐教學中要有案例，把知識點串進老年科特有的場景讓學生模擬和體驗”。P11：“好的課不光靠知識，更要靠親身經歷，教師自身有價值的臨床經歷是課堂的發光點”。P10：“那會沒有系統學過老年護理學，就目前來講臨床老師與學校課程老師的溝通太少了”。P12：“臨床上很多東西在變，書本始終更新的晚，脫離臨床紙上談兵，你不知道臨床怎么運行，離課本有多遠”。

3 討論

3.1 訪談結果的詮釋

本次訪談共提煉出理解與接受、多學科與倫理性質、現實與矛盾、老年科護士專業勝任力、人才培養建議5個主題及8個亞主題；前3個主題為照護體驗，后2個主題為臨床帶教體會。主題1“理解與接受”反應老年照護者普遍擁有一顆同理心，與勞月文等[11]的質性研究結果類似。主題2“多學科與倫理性質”體現老年醫療跨學科的特征和社會文化屬性，老年病人癥狀不典型、存在各類老年綜合征、多病共存、多重用藥等問題，老年醫療難度較大，醫療決策存在倫理考慮，與張可可等[12]的調查結果相近。主題3“現實與矛盾”是被訪者社會視覺、職業觀和個人閱歷的深刻感悟，呈現了未來老年護理事業亟待解決的幾點問題。主題4“老年科護士專業勝任力”以崗位需求為出發點歸納老年科護士應具備的知識、技能和態度。主題5“人才培養建議”是被訪者根據實習護生的特點提出未來培養老年護理本科人才需要做出的改變。

3.2 老年照護中的代際差異與支持

尊重和理解是照護老年人最需要的職業品質，也是與其溝通的前提。一方面，社會生活節奏加快，年輕一代思想獨立，自我意識強，更能接受新事物，而老一輩思想觀念單一，更加看重集體，適應能力較弱，照護者與被照護者存在客觀的年齡差，兩者在思想觀念、價值取向和行為方式上存在隔閡，即代際差異[13]。老年醫療從業者，尤其是年輕的老年專業護理人員只有用同理心去認識這種代際差異才能從心底真正接受這份職業，進而呈現人文關懷式的護理。另一方面，我國城鎮化轉型迅速，家庭養老功能弱化，家庭觀念淡薄，代際關系變得脆弱，老年群體居住方式發生變化易被忽視加之缺乏精神慰藉，社會心理問題突出。據報道，我國老年人近70%存在心理問題，63%的老年人常常有孤獨感[14]，與本研究結果一致。老年人的心理健康問題遠不是醫療單方面能解決的，不僅需要社會支持，更需要家庭的代際支持，如與子女的聯系、經濟幫助及親子共住的生活照護等。有研究發現，代際支持與老年人的心理健康密切相關,代際間的雙向經濟支持和精神溝通對提升老年人的生活滿意度有顯著效果[15-16]。老年專業護士或護生需要認識和理解這種代際差異，積極調動代際支持的中介作用提高老年人的醫療依從性，關心并維護其心理健康。

3.3 提升工作體驗，減少護士流失

談及職業價值感時，訪談者的回答大都不樂觀。老年病人慢性病發病率高且不能治愈，病情易反復，衰老狀態使疾病轉歸不理想，護士職業價值感不易獲得，加之工作煩瑣，長期面對失能、死亡，易產生無聊、疲倦等體驗。Yeattsd等[17]發現，人員配備充分、合理的薪酬、充足的工作物資、管理支持和足夠的培訓有益于老年照護者獲得積極的工作體驗，延緩其職業倦怠心理的發生。從事老年照護的護士流失較嚴重，尤其外地合同護士生存壓力大流失比例高，而在校護生對老年護理專業認同度不高、從事老年護理工作的意愿低將加劇供需矛盾。Gu等[18]提出，改善護士對社會支持和外部因素的感知，提供工作場所的支持和有益的社會心理環境有益于緩解責任護士的亞健康和高離職率狀態。蔡楓瑜等[19]發現，提供職業發展機會和好的子女教育條件可降低護生從事老年照護工作的離職意愿。由此，老年護理人才的管理既需要政府增加相關財政投入，如合同護士的住房補貼，又離不開人性化的管理方式，更依賴護士自身的調節。

3.4 基于崗位需求和能力本位改革教學

老齡化形勢下，老年護理學成為二級學科是一種趨勢，護理教育的一項挑戰是培育具備崗位勝任力的應用型人才。因此，根據用人機構設置和需求，如“校企共建”的訂單式培養護理人才定向輸出；開展在校老年護理專業實驗課，引入案例情景模擬讓學生多動手、多體驗，提高操作技能和進入臨床實習的準備度；以勝任力為依據培養護生照護老人的關鍵能力，并提高形成性評價在實習階段中的占比；專業課程培育雙師型教師，實踐教學緊密聯系理論知識、最新臨床運轉及科研動態，幫助學生實現從理論知識到實踐能力的轉化。再者，老年醫療的多學科性質決定其培養人才的方式必然依賴跨學科的教育(interprofessional education，IPE)。為培養老年護理人員跨專業協作與溝通的能力需要建立全科思維做好共病管理，增設跨學科交流的實踐教學，引入醫患共享決策的模擬課堂。哈特福德老年護理研究中心開發的跨學科團隊家庭照護課程收效顯著，并有利于跨專業教育實踐在老年家庭照護中的推廣[20]。Thompson等[21]認為開展跨學科的老年醫療課程能夠提高護生和醫學生的團隊合作能力，使他們更加清楚自身的專業定位。

4 小結

本研究對長期從事老年護理且承擔臨床教學任務的護士進行有針對的個體訪談，其結果能為完善臨床老年專業護士人力管理方式和改革本校老年護理學課程提供參考。然而，本次訪談對象均來自我國的一個省份，其結果存在一定的局限性。由于老年護理專業在國內整體起步較晚，研究結論在一定程度上也能反應共性問題。今后代際支持對老年人就醫行為的影響、臨床帶教老師的職業價值感與實習護生從事老年照護意愿的關系、有關老年醫療的多學科教育項目中護生的專業角色和自身價值體驗都是發展老年護理事業需要進一步研究和探索的問題。