日記式心理指導(dǎo)在精神分裂癥緩解期病人中的應(yīng)用

李 蓉

蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院，江蘇215137

精神分裂癥是臨床常見(jiàn)的精神障礙疾病，病人表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、思維及行為障礙，病人病情反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給病人及其家庭造成較大的精神負(fù)擔(dān)[1]。加之當(dāng)前社會(huì)對(duì)精神疾病存在一定的偏見(jiàn)，導(dǎo)致病人病恥感明顯，進(jìn)一步加重了病人精神癥狀，不利于病人預(yù)后。心理指導(dǎo)是精神分裂癥病人治療過(guò)程中重要的環(huán)節(jié)，通過(guò)對(duì)病人加強(qiáng)心理指導(dǎo)可提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知，糾正病人認(rèn)知偏差，使病人能以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，從而改善預(yù)后[2]。然而由于大部分精神分裂癥病人存在明顯的病恥感，導(dǎo)致不輕易表露內(nèi)心想法，使得醫(yī)護(hù)人員難以開(kāi)展針對(duì)性心理指導(dǎo)，從而影響病人預(yù)后[3]。日記式心理指導(dǎo)屬于新型的心理干預(yù)模式，是指醫(yī)護(hù)人員通過(guò)指導(dǎo)病人每天記錄日記，并查閱病人的日記內(nèi)容，從中分析出病人的情緒變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)影響病人心理狀態(tài)的具體事件，并結(jié)合病人的實(shí)際情況為其實(shí)施針對(duì)性的心理干預(yù)的一種心理干預(yù)方案[4-5]。本研究為了能更好地減輕精神分裂癥病人的精神癥狀，提高病人生活質(zhì)量，于2019年1月—2020年12月對(duì)精神分裂癥病人實(shí)施日記式心理指導(dǎo)，并獲得理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月126例精神分裂癥緩解期病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際疾病分類(lèi)(第10次修訂版)》[6]精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備一定程度的表達(dá)能力；③病人病情處于緩解期；④病人對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙；②合并強(qiáng)迫癥、嚴(yán)重焦慮等其他精神類(lèi)疾病；③有藥物濫用史或吸毒史；④合并腦器質(zhì)性病變、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。采用隨機(jī)雙盲法將病人分為觀察組和對(duì)照組，各63例。觀察組男34例，女29例；年齡22～68(38.56±3.12)歲；病程2～10(5.69±0.98)年；學(xué)歷：初中或以下14例，高中/中專(zhuān)26例，專(zhuān)科及以上23例。對(duì)照組男33例，女30例；年齡24～68(39.02±3.45)歲；病程2～11(5.75±0.89)年；學(xué)歷：初中或以下15例，高中/中專(zhuān)25例，專(zhuān)科及以上23例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施常規(guī)精神科護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士向病人講解疾病知識(shí)，指導(dǎo)病人正確用藥，并給予心理護(hù)理干預(yù)；在病人出院時(shí)對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)并叮囑病人要按時(shí)回醫(yī)院復(fù)診，出院后3個(gè)月內(nèi)保證每周進(jìn)行1次電話隨訪。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施日記式心理指導(dǎo)。

1.2.2.1 開(kāi)展護(hù)理前期準(zhǔn)備工作

①入院初，責(zé)任護(hù)士需經(jīng)常與病人進(jìn)行接觸和溝通，詢(xún)問(wèn)病人是否適應(yīng)醫(yī)院的環(huán)境，了解病人對(duì)日常用品等是否有其他需求。通過(guò)共情技巧了解病人的情緒狀態(tài)，并引導(dǎo)病人宣泄負(fù)面情緒，與病人形成一種相互信任的關(guān)系。②向病人發(fā)放日記本和筆，耐心地向病人解釋發(fā)放這些文具的作用，讓病人能夠接受和認(rèn)可寫(xiě)日記這件事情，并養(yǎng)成寫(xiě)日記的習(xí)慣。讓病人為自己的日記取一個(gè)名字以升華日記的意義，比如“平凡的路”“秘密筆記”“心靈花園”等。③向病人講解記筆記的內(nèi)容和方法，圍繞日常事件、工作與娛樂(lè)活動(dòng)、服藥狀況這3個(gè)主要方面進(jìn)行記錄。記錄日常事件的方法：豎直將紙張分為左右兩部分，左邊記錄病人在1 d中看到的、做的、思考的事情。右邊對(duì)應(yīng)記錄事件引發(fā)的感想；記錄服藥情況的方法：根據(jù)真實(shí)情況填寫(xiě)當(dāng)天是否按時(shí)、按要求服藥；記錄工作與娛樂(lè)活動(dòng)的方法：根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)當(dāng)天是否在主動(dòng)狀態(tài)或者在被動(dòng)狀態(tài)下參加了活動(dòng)，并填寫(xiě)活動(dòng)對(duì)自身情緒的影響。④護(hù)士每天都要定時(shí)檢查病人的日記內(nèi)容，在檢查時(shí)與病人一起查閱日記，并溝通日記中的內(nèi)容。結(jié)合日記情況與病人分析在治療期間出現(xiàn)的問(wèn)題，并協(xié)助病人共同制定解決問(wèn)題的方法。

1.2.2.2 實(shí)施日記式心理指導(dǎo)

為病人提供個(gè)體化的健康教育。①在最初階段，很多病人覺(jué)得沒(méi)有話可寫(xiě)，記錄的內(nèi)容很少、不全面，根據(jù)這種情況護(hù)士再次強(qiáng)調(diào)記錄的內(nèi)容與方法，并為病人進(jìn)行舉例，讓病人知道應(yīng)該怎樣更好地進(jìn)行書(shū)面表達(dá)，指導(dǎo)后日記內(nèi)容逐漸豐富全面。②讓病人采用記日記的方法，將自己的情緒表達(dá)或宣泄出來(lái)。比如有的病人在日記中寫(xiě)道：“上次見(jiàn)到自己的家人已經(jīng)是3 d以前了，他們沒(méi)來(lái)看我讓我感覺(jué)很失望”。也有人在日記中寫(xiě)道：“最近天氣不好，我的心情很低落”。護(hù)士根據(jù)病人的日記內(nèi)容，很直觀地了解病人出現(xiàn)不良情緒的原因，并通過(guò)文字的表達(dá)分析出病人情緒的嚴(yán)重程度，以此為基礎(chǔ)，為病人制定針對(duì)性的溝通方式和心理疏導(dǎo)方法，并對(duì)病人提供支持性鼓勵(lì)。護(hù)士幫助病人主動(dòng)聯(lián)系他們的家屬，告知他們病人的近況，并強(qiáng)調(diào)多關(guān)心病人的重要性，督促其按時(shí)到醫(yī)院探望病人，以改善病人的情緒使病人感受到更多的支持與力量。③查閱日記內(nèi)容時(shí)，要獲得病人的同意，帶領(lǐng)病人一起完成查閱。重點(diǎn)查閱病人對(duì)一些應(yīng)激事件的應(yīng)對(duì)方式和應(yīng)對(duì)效果，并通過(guò)這些事件引起病人的反思，幫助病人更全面地了解自己當(dāng)前在事件應(yīng)對(duì)方式上存在的不足，使病人形成正確的處理問(wèn)題和解決問(wèn)題的思路，比如通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視節(jié)目等分散注意力，緩解負(fù)面情緒。

1.2.2.3 將日記管理模式延續(xù)到院外

①對(duì)病人進(jìn)行出院前的宣教，將病人的復(fù)查時(shí)間、內(nèi)容整理出來(lái)并發(fā)送到病人的微信中，強(qiáng)調(diào)出院后繼續(xù)寫(xiě)日記的重要性。②病人出院后6個(gè)月保持每個(gè)月1次的隨訪，復(fù)診前2 d或3 d再次發(fā)送信息提醒，并強(qiáng)調(diào)讓病人將日記本帶到醫(yī)院。③查閱病人的日記，了解病人出院后的用藥、飲食等情況，針對(duì)問(wèn)題制定解決措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式、病恥感、精神癥狀及生活質(zhì)量改善情況。

1.3.1 應(yīng)對(duì)方式

采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(CCMQ)評(píng)價(jià)病人應(yīng)對(duì)方式，CCMQ問(wèn)卷包括面對(duì)應(yīng)對(duì)(8～32分)、回避應(yīng)對(duì)(7～28分)、屈服應(yīng)對(duì)(5～20分)3個(gè)維度，維度評(píng)分越高提示病人越傾向于采取該維度應(yīng)對(duì)，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.936，提示量表具有良好信效度[7]。

1.3.2 病恥感

采用Link等研制，由徐暉等2008年翻譯的貶低-歧視感知量表(PDD)評(píng)價(jià)病人病恥感，該量表用于評(píng)估精神分裂癥病人感知他人歧視或貶低的情況，體現(xiàn)了病人對(duì)病恥感的感知水平。量表共12個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法，即“非常同意～非常不同意”依次計(jì)1～4分，總分12～48分，量表的內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)為0.82～0.86，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.854，提示量表信效度理想[8]。

1.3.3 精神癥狀

采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)評(píng)價(jià)病人精神癥狀，量表包括一般精神病理癥狀(16個(gè)條目)、陰性癥狀(7個(gè)條目)、陽(yáng)性癥狀(7個(gè)條目)3個(gè)維度，共30個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～7級(jí)評(píng)分法，總分30～210分，評(píng)分越高提示病人精神癥狀越明顯[9]。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用精神分裂癥病人生活質(zhì)量表(SQLS)評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，量表包括心理社會(huì)、動(dòng)機(jī)/精力、臨床癥狀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總評(píng)分0～100分，評(píng)分越低提示病人主觀生活質(zhì)量水平越高[10]。

1.4 評(píng)價(jià)方法

由課題組組長(zhǎng)采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查的方式收集兩組病人試驗(yàn)數(shù)據(jù)，分別于病人入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月后結(jié)束當(dāng)天，由課題組組組長(zhǎng)向病人發(fā)放CCMQ問(wèn)卷、PDD量表、PANSS量表、SQLS量表，病人填寫(xiě)相關(guān)量表前由課題組小組長(zhǎng)向其講解本次調(diào)查目的及相關(guān)量表填寫(xiě)注意事項(xiàng)，病人填寫(xiě)完畢后由課題組組長(zhǎng)當(dāng)場(chǎng)回收，本次共發(fā)放問(wèn)卷130份，有效回收126份，有效回收96.92%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)對(duì)方式評(píng)分及病恥感(見(jiàn)表1)

表1 兩組干預(yù)前后應(yīng)對(duì)方式評(píng)分及病恥感比較 單位：分

2.2 精神癥狀(見(jiàn)表2)

表2 兩組干預(yù)前后精神癥狀評(píng)分比較 單位：分

2.3 生活質(zhì)量(見(jiàn)表3)

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 單位：分

3 討論

3.1 日記式心理指導(dǎo)可提高精神分裂癥病人應(yīng)對(duì)能力

應(yīng)對(duì)方式指?jìng)€(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)所出現(xiàn)的一系列認(rèn)知行為[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后回避評(píng)分、屈服評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，而面對(duì)評(píng)分較對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明日記式心理指導(dǎo)能促使精神分裂癥病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。有研究指出，影響個(gè)體應(yīng)對(duì)方式的主要因素是人格特征，具有不同人格特征的個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)，往往會(huì)做出不同的應(yīng)急行為[12]。精神分裂癥病人的人格特征主要表現(xiàn)為以自我為中心，無(wú)法很好地理解他人的觀點(diǎn)和行為，病人在面對(duì)一些應(yīng)激事件時(shí)較常人更容易出現(xiàn)扭曲的負(fù)面情緒，并采取消極的方式應(yīng)對(duì)事件[13]。日記可以幫助病人用一種更加客觀真實(shí)的表述去記錄事件和事件的處理情況。查閱日記時(shí)，護(hù)士攜同病人一起分析其面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)的態(tài)度及行為，從而掌握病人的心理活動(dòng)規(guī)律，病人也可以通過(guò)日記內(nèi)容對(duì)自身的行為作出反思，意識(shí)到自身行為可能產(chǎn)生一些不好的結(jié)果，更加配合醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化教育的目的[14-15]。

3.2 日記式心理指導(dǎo)可減輕精神分裂癥病人病恥感

病恥感是個(gè)體因罹患疾病，遭受到不公平待遇或社會(huì)歧視時(shí)內(nèi)心出現(xiàn)的一種消極情緒[16]。鄧潔等[17]指出精神分裂癥病人的貶低-歧視感知、病恥感情感體驗(yàn)評(píng)分較高，病恥感會(huì)進(jìn)一步影響病人的應(yīng)對(duì)方式與能力，導(dǎo)致病人消極應(yīng)對(duì)疾病，甚至產(chǎn)生焦慮及抑郁情緒。因此，降低精神分裂癥病人的病恥感評(píng)分對(duì)改善病人預(yù)后有積極的意義。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)后病恥感評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明日記式心理指導(dǎo)能減輕精神分裂癥病人病恥感。這是因?yàn)闀?shū)寫(xiě)日記可以更客觀地反映病人的人格特征、人際交往情況、情緒狀態(tài)等，尤其是對(duì)于負(fù)面情緒和抵觸心理嚴(yán)重的病人，護(hù)士通過(guò)觀察日記能夠分析病人病恥感的體驗(yàn)和來(lái)源，如家庭歧視、社會(huì)歧視等，并針對(duì)性地給予解決措施[18]。家庭歧視的處理可以通過(guò)開(kāi)展家屬同步健康教育、持續(xù)家庭隨訪等消除；社會(huì)歧視可以通過(guò)心理輔導(dǎo)、建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭協(xié)作模式幫助病人更真實(shí)地融入社會(huì)，減輕病人病恥感[19-20]。

3.3 日記式心理指導(dǎo)可改善精神分裂癥病人精神癥狀，提高病人生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后PANSS總分及各維度評(píng)分、SQLS總分及各維度得分較對(duì)照組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明日記式心理指導(dǎo)可改善精神分裂癥病人精神癥狀，提高病人生活質(zhì)量。這是因?yàn)橥ㄟ^(guò)指導(dǎo)病人寫(xiě)日記能讓病人更真實(shí)地暴露內(nèi)心情緒，有助于醫(yī)護(hù)人員更詳細(xì)地了解病人內(nèi)心真實(shí)想法，從而更具體地對(duì)病人實(shí)施心理干預(yù)，促使病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，使其能積極地配合治療，改善精神癥狀，使其能更好地回歸社會(huì)，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

日記式心理指導(dǎo)能有效改善精神分裂癥緩解期病人精神癥狀，減輕病人病恥感，促使病人以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，從而改善病人生活質(zhì)量。然而本研究受人力及時(shí)間限制，對(duì)精神分裂癥病人隨訪時(shí)間僅為3個(gè)月，關(guān)于日記式心理指導(dǎo)對(duì)精神分裂癥病人的遠(yuǎn)期影響在日后研究中還需要延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討。