藥物治療問題

北京市執業藥師注冊中心編

確認藥物治療問題是藥學監護執業者的臨床工作重點，其目的是幫助患者達到治療目標，實現藥物治療的可能最好結局。在下面的部分中，本文將討論藥物治療問題的術語、構成、分類以及其在藥學監護實踐和藥物治療管理服務中的核心意義。

1 藥物治療問題：術語解釋

確認藥物治療問題是患者藥物治療評估的核心，呈現了患者監護過程中做出的關鍵決策。盡管藥物治療問題的確認從技術層面來看是評估過程中的一個步驟，但這是呈現藥學監護執業者獨特的價值部分。因此，應單獨對藥物治療問題進行闡述，以便在日常工作中確認和解決藥物治療問題。當然，更重要的是避免藥物治療問題的發生。

藥物治療問題是患者對藥物治療相關需求未得到滿足的一個結果，也是藥學監護需要解決的核心問題。

藥物治療問題是指患者在藥物治療過程中出現的，確定或可能與藥物有關的，與預期獲得的治療結果相悖的，需要專業判斷解決的不良事件[1-2]。如果不能得到及時解決，藥物治療問題會導致臨床的不良后果。與疾病治療類似，藥物治療問題需要專業人員的臨床判斷來解決。要求專業判斷的特性強調了解決藥物治療問題與醫師、牙醫和護士解決的其他臨床問題是同樣重要的。

每位醫療執業者有責任用一定水平的專業技能確認、解決和預防患者的藥物治療問題。如專業協會規定牙醫作為基層醫療執業者，其負責確認和解決牙科問題。但絕對不是所有牙科問題都需要專業的執業牙醫來解決，當個體患者自己無法確認（診斷）和處理的牙科問題時，才需要去尋求牙醫的專業幫助。

這里必須強調藥學監護執業者的最重要任務是“防止”藥物治療問題的發生。這也是執業者向其患者提供的最有價值的服務。

執業者使用“問題”這個術語來表示用于檢查、治療或預防的藥物治療所引起的或相關的一個事件。藥物治療問題是臨床問題的一種，必須以解決其他臨床問題類似的方式來確認和解決。患者可能存在藥物治療問題，但藥品本身不存在藥物治療問題。

2 藥物治療問題的構成

為了更好地確認、解決和預防藥物治療問題，執業者必須理解患者存在藥物治療問題的臨床表現。患者的藥物治療問題通常有三個主要組成部分：

①患者遭受的不良（不想要）事件或其事件的風險。不良事件可能以患者主訴、體征、癥狀、診斷、疾病、不適、損傷、殘疾、異常化驗結果或綜合癥狀的形式出現。可能會是生理、心理、社會文化或經濟方面等問題導致的后果[1-2]。

②與問題相關的藥物治療［藥品和（或）劑量方案］。

③患者遭受的不良事件與藥物治療之間存在（或可能存在）的關系。

a.可能是藥物治療的結果，提示直接相關或因果關系。

b.需要增加或調整藥物治療方案來解決或避免不良事件的出現。

對于藥物治療是否存在問題，實際上并沒有“正確答案”。僅僅是執業者根據理論依據和臨床判斷做出的決策。這也是藥學監護對患者監護的作用具有獨特價值的原因。其他執業者均不能像藥學監護執業者一樣，常規并全面地確認和解決藥物治療問題。

舉例 “M先生的肘部疼痛控制不佳，因為其在過去3天內使用的酮洛芬劑量過低而不能發揮緩解作用。”

“我的患者因為早上服用2mg利培酮，劑量過大，出現了直立性低血壓伴輕至中度頭痛。”

“我的患者服用卡托普利治療后失去了味覺。”

“W女士需要補充鈣劑來預防骨質疏松。”

具備一套針對藥物治療問題的標準定義和明確的分類法有助于定義一組明確的、可以管理執業者的專業責任。

所有患者涉及的藥物治療問題可分為七種類別。包括所有不良反應，中毒反應，治療失敗，需要增加、協同或預防性藥物以及依從性問題和不順應問題。七種藥物治療問題的類別見表1。

表1 藥物治療問題分類的描述

由于進入臨床使用的藥品越來越多，正在認定和診斷出的疾病數量日益增長，住院治療的患者也不斷增加，執業者經常會發現有無數的藥物治療問題存在。2008年，美國社區藥房共調配了40億張處方，而每年有超過44000名住院患者死于醫療失誤，因此，大量藥物治療問題的存在或許是合乎邏輯的[3]。盡管有數千種的可選藥物，每年調配數十億張的處方，存在為數眾多用藥治療的急性和慢性疾病，但藥物治療問題也僅有七種類別。

已有文獻提出了藥物治療問題的幾種分類方法并對之進行了描述。除少數例外，這些對適應證、有效性、安全性和依從性的評估都是最初由Strand和她的同事提出的[2]。有些研究人員認為應在藥物治療問題中加入一個雜項類別，以包含處方處理（系統）差錯問題。但是，如果在個體患者身上發現的不是臨床治療問題，通常不需要專業人員進行判斷，否則容易造成混淆，因此需要明確執業者在藥學監護中承擔以患者為中心的核心責任[4-11]。

這七種類別不應與分類用藥差錯的傳統標準相混淆。后者局限于保證處方中開具正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥方式、正確的給藥頻次和正確療程。以處方為重心的方法主要將問題集中于開立處方和藥品的分發過程，而不是以患者的臨床病情為問題的核心。如果患者不使用藥品，藥品本身當然不會引起副作用。除非患者在適當時機使用合適劑量的藥品，否則藥品本身并不能預防疾病。如果患者沒有使用足夠劑量的正確藥品，藥品也不能治愈疾病。假如患者確實沒有服用藥物，則不能認為此種藥物治療方案是失敗的。因此，藥物治療問題總是把患者、疾病和藥物治療相互聯系起來。

藥物治療問題的分類是由明尼蘇達大學藥學監護彼得斯研究所的研究小組于1990年首次定義、描述和發展起來的[2]。他們審查和討論了藥物治療問題的七種類別。此七種類別適合于在各種環境、文化和語言背景下的執業應用[12-15]。

前兩種藥物治療問題是與適應證相關的。第三、四種藥物治療問題是與有效性相關的。第五、六種藥物治療問題與安全性相關。最后一種考慮患者的依從性。按照適應證、有效性、安全性和依從性的順序評估藥物治療問題是有意義的，因為其描述了藥物治療評估工作的合理決策流程（見表2）。

表2 藥物治療問題（未滿足的藥物相關需求）

前六種問題是指患者在藥物治療中經歷的臨床問題。前六種問題與最后一個問題有一個獨特且重要的差異性。最后一個問題是患者的依從性或順應性，取決于患者按醫囑用藥的意愿或能力做出的行為。

這些藥物治療問題的種類與藥理學分類、專業實踐領域、醫療服務和執業者的教育或培訓水平無關。藥物治療問題的種類同樣與基于年齡、疾病狀況和醫療保險計劃的特有患者人群無關。住院患者的藥物治療問題種類與綜合醫療門診的患者相同。住院患者可能存在更加嚴重的、難于解決的藥物治療問題，且要求得到緊急處理，但在住院患者中確認的所有藥物治療問題也歸入相同的七種類別問題。上述問題類別適用于所有患者、執業者和醫療機構。

所有實施藥學監護的執業者必須有能力確認、解決或預防既定患者的七大類藥物治療問題。當執業者發現藥物治療問題時，如有必要，他/她有義務與其他醫療執業者一起解決相應問題。

把藥物治療問題分成七大類別的過程可能就是一個授權解決眾多原因的過程。首先，對藥物治療問題進行分類有助于建立一個解決問題的系統流程。在此過程中，執業者將對患者的整體正向健康結果起到明顯的作用。系統解決問題的流程不僅僅有助于執業者幫助個體患者獲得有效的治療結局，也有助于藥物流行病學專家建立全國性乃至世界范圍的藥物治療問題相關數據庫。其次，這些類別有助于明確和劃分實施藥學監護執業者（藥師）的專業職責和職業責任。這點對于一個以團隊導向的醫療服務體系來說，是非常有幫助的。幾乎很少人說服執業醫師、執業護士、醫療行政管理人員或支付者應該了解預防藥物治療問題的必要性及需要專家來解決此類問題[13]。在現在的醫療制度中，藥物治療問題被認為是患者需要解決的重要問題。而在以患者為中心的家庭化醫療服務的國家指南中，確認和解決藥物治療問題被認為是全面藥物治療管理服務的主要職能。再次，分類過程也闡明了藥物不良反應僅僅是藥物治療問題的一個類別，也把患者的依從性和順應性問題歸為一種臨床應該考慮糾正的工作。由此可見，執業者必須主動去確認、解決各種類型的藥物治療問題并預防其出現，以確保患者用藥的安全有效。

這種分類的第四個功能是將藥學監護執業者的臨床工作術語與其他醫療執業者的專業術語統一起來。將執業者的崗位職能定位于確認、解決患者的藥物治療問題并預防其出現，在患者監護中，執業者的職責與其他醫療執業者是一致的。因此，在藥學監護中，執業者的精力、知識、技能、決策和行動的焦點是患者而不是藥品。

對藥物治療問題的全面邏輯分類會促進循證醫學的發展，也有助于應用更多的基于人群的研究證據來解決個體患者的藥物治療問題。新藥的研發和藥理學新觀點的產生也基于與藥物治療問題（臨床適應證、有效性、安全性和依從性）相同的基礎藥理學原則。新藥上市時，必須進行無數的嚴格臨床研究才能證明藥物用于治療特定適應證的有效性和安全性。因此，藥物研發過程中獲得患者群體的豐富信息和循證數據可直接應用于個體患者的藥學監護。

藥物治療問題可能且會出現于患者使用藥物過程中的任一臨床階段。因此，執業者必須預估藥物治療問題以避免其出現。

確認藥物治療問題的順序是很重要的。為確保評估的完整性和臨床決策的合理性，決策的順序是至關重要的。請記住：在藥學監護實踐中，首先應考慮藥物的適應證，其次是有效性，然后才考慮安全性。藥物治療問題的這些類別描述了患者經藥物治療后產生的療效（臨床結果或結局）。最后才是患者的依從性問題（指患者按醫囑用藥的意愿或能力）。

3 如何陳述藥物治療問題

當確認和描述患者存在藥物治療問題時，需要在患者病歷中加進獨有的最新信息。執業者如何描述藥物治療問題具有最重要的意義。因此，描述患者存在的藥物治療問題需要做到簡潔和準確、信息有意義，這才是最重要的。

陳述患者存在的藥物治療問題包含三個方面的內容：

①患者疾病或臨床狀態的描述。

②涉及的藥物治療（導致或解決問題）。

③藥物治療和患者疾病之間的實際關聯性。

對于個體患者來說，執業者的責任就是確認他們是否存在藥物治療問題。這不僅要確定需要采用的解決方案，而且還要向患者說明監護計劃中的具體內容，包括需要評估的臨床指標和化驗結果以及隨訪就診的日程安排。

如何陳述、敘述和記錄藥物治療問題對患者的監護會有很大的影響。簡單地陳述在患者藥物治療中出現的“毒性”，其價值不大。了解藥物毒性的類型（即腎毒性、白細胞減少、血小板減少、偽膜性腸炎、腹瀉和出血）以及發生不良事件相關的特定藥物是有必要的。同樣，應當識別患者是否遭受劑量相關或劑量無關的不良反應來作為判斷患者是否存在藥物治療問題的敘述內容。

經驗豐富的執業者會考慮到使用一種有利于正式表達藥物治療問題的格式，這種格式讓執業者進行干預時，可以陳述患者病情表現的正確特征。像“她正在服用的降膽固醇藥物未能起效”這樣的藥物治療問題的描述價值并不大。患者存在的藥物治療問題的所有詳細描述更有價值。“她在過去3個月一直在服用阿托伐他汀（Lipitor）進行降脂治療，但每日80mg較高的劑量僅降低她總膽固醇的5%。”

敘述一種藥物治療問題所使用的術語也會極大影響患者或其他醫療執業者認識和解決問題的思路。

表示因果問題的術語必須與表示較弱關聯性的術語區別開來。考慮不同的干預措施，可以開始解決以下藥物治療問題的示例：

①患者，29歲，因給予苯妥英的血藥濃度低于有效治療濃度，出現持續的癲癇發作。

這種藥物治療問題需要患者增加苯妥英的劑量。

②這位29歲的患者沒有順從苯妥英的治療方案，因為她總忘記服藥，使得她持續出現癲癇發作。

可以通過為患者提供每日服藥提醒器或用藥日記追蹤用藥情況來解決患者這種遺忘服藥的藥物治療問題。

③患者，男性，61歲，商務主管，因服用阿司匹林治療導致胃腸道出血。

首先要確定患者服用阿司匹林的臨床指征，并挑選另一較少發生胃腸道出血的藥物替換阿司匹林來解決這種藥物治療問題。

④患者，61歲，男性，目前正在服用低劑量阿司匹林預防繼發心肌梗死的發生，其既往有幾次胃潰瘍出血的病史。

選用阿司匹林腸溶片，并通過經常評估其胃腸道癥狀來預防這種藥物治療問題的出現。

⑤患者，43歲，女性，正在接受慶大霉素治療肺炎，但其腎功能很差。

這種藥物治療問題可以先通過調整給藥劑量以及給藥間隔來獲得期望的慶大霉素峰谷濃度以預防毒性的出現，或通過確定患者慶大霉素的個體化藥代動力學參數來調整給藥劑量。

⑥患者，43歲，女性，患有肺炎，在慶大霉素治療后發生了急性腎功能衰竭。

這種藥物治療問題可以通過停用慶大霉素，更換使用另一種對腎臟無害的抗生素來解決。

這些示例闡釋了清晰陳述藥物治療問題的重要性。

（原文摘編自《藥學監護實踐方法》（第三版）第5章《藥物治療問題》）