醫療費用“總量控制、結構調整”政策實施的效果

魏玲

（云南省第一人民醫院 績效科，云南 昆明 650032）

一、前言

醫療服務收費作為價格體系中十分重要的組成部分，會直接影響甚至關乎廣大人民群眾的根本利益。近年來，隨著我國醫療體制的改革，相關的服務收費標準也進行了適當的調整［1］，但仍然沒能取得理想的效果。新時期，基于“總量控制、結構調整”的這一模式，能夠有效地控制醫院的整體收入，同時能夠嚴格按照相關政策，提高部分技術勞務的收費，也有利于醫療衛生工作朝著健康的方向發展［2］。

二、“總量控制、結構調整”政策指標的合理性

“總量控制、結構調整”這一政策的實施和評價，一開始就受到了相關學者的懷疑，主要體現在政策指標是否合理上。首先，這一政策提出了醫療費用增長不得超過24%的總體控制指標，但針對這一情況，各方的反應不一，一般來講，衛生系統會認為這一指標設置偏低，但是系統外的各方會覺得指標設置過高。也正因如此，各方對24%這一指標抱著嚴重的懷疑態度［3-4］。其次，政策大幅上調了一些醫療服務的收費標準，對于衛生系統而言，這種調整是一個很好的開端，但力度不足以動搖和改善僵化的補償機制，仍然是一個現實問題。物價部門能這么做，已經下了很大的決心，仍然是值得鼓勵的。最后，各方特別是醫院對于“總量控制、結構調整”這一政策頒布后的走向，仍然持懷疑態度，主要是因為費用的控制，結構調整所涉及的一系列指標是否能夠按照科學合理的方法來確定，并且具有一定的持續性，仍然是需要考量的。而醫院作為社會大系統中十分重要的組成部分，肩負著保護、修復社會生產力的重要功能，并且它的存在依附于社會，也須從社會中獲取必要的生產資料。這也說明醫院在參與多項社會經濟活動的過程中往往要受到十分嚴格的制約。再加上醫院與社會其他行業相比，存在明顯的特殊性，如目的、性質、功能、服務對象等，都決定了醫療服務行業的社會經濟活動具有兩重性。而如何平衡與協調，在考慮多方利益的基礎上，維護患者的個人利益，仍然是要考慮的重點問題。因此，這涉及總控指標的設計［1,5-6］。

三、“總量控制、結構調整”的利弊

（一）優勢

第一，能夠有效地控制醫療費用快速增長的狀態，緩解患者的經濟壓力。根據相關數據資料分析統計得知，近年來，我國醫療費用的增長已經明顯高于GNP的增長速度。以青島市為例，當地的醫療費用早在1983年到1993年這10年間就已經增長了十倍左右，而醫療費用的這種大幅增長是一個十分嚴峻且現實的社會問題，會造成群眾看病難、看病貴這一情況，更會為企事業單位以及困難職工和農民帶來了一定的問題。但“總量控制、結構調整”這一方案和模式的提出，能夠很好地化解這一矛盾。第二，能夠完善醫院的補償機制，并且使其在觀念和行為上發生變化。在這一政策頒布以后，從很多醫院的收入中可以看到藥品的收入比重會出現明顯的下降，而醫療的整體收入比重會明顯提升，這也體現了“總量控制、結構調整”的目的。經過調整以后，醫院不會再以一系列不合理的經濟行為獲得補償、獲取利潤，而是會以更加優質的服務和更新的技術，為患者提供高質量的醫療服務［7］。

（二）劣勢

第一，部分醫療收費仍然不夠合理。許多醫療人員在勞動、知識、風險等方面的價值很難得到應有的體現，致使一系列負效應在這一模式頒布以后很難得到應有的制止，甚至部分醫院依然存在收紅包、醫療服務態度差等問題。現在已經調整過的手術費用仍然有待進一步調整，否則部分手術費用價格過高會使很多患者難以接受。第二，“總量控制、結構調整”這一政策的頒布，將各級醫院放在同一個水平面上，但并沒有嚴格根據醫院的實際情況作出針對性的調整，更不利于醫院的共同發展。因此，要結合不同醫院的實際情況，客觀分類，有目的、有計劃地執行“總量控制、結構調整”這一政策。除此之外，在“總量控制、結構調整”這一模式頒布以后，調控無法僅限于醫院的范圍內，特別是在分析總控指標的過程中，一方面要扣除工作量變動的因素，另一方面要嚴格考慮材料、試劑、藥品等一系列價格的變動。但當前這一政策的頒布并沒有考慮到這些因素的動態調整。第三，要理順補償機制。結構調整政策看似會影響總體業務收入，實則更有利于最終政策目標的實現。但由于醫院內部涉及的一系列技術勞務的價格，更多是由國家的物價部門制定的，再加上數量會受到醫療市場容量等方面的約束，并沒有很大的調整空間。若是有增長，一般可以理性的因素解釋，醫院則無法通過，沒有措施能夠促進勞務收入大幅增長。因此，檢查收入衍生問題是一種激發性的表現，甚至會存在潛在總量以及藥品雙控下出現的一系列可能性。而檢查一旦作為雙重控費措施出現，或是激發出現的現象時，更是可能出現過猶不及的情況，一定程度上也可以歸結成是一種非理性的政策延伸問題。第四，醫院受益不均衡的問題。這一問題在醫院盈利方面相對敏感，并且涉及的范圍較廣。而實施這一政策的前提，也是出于對社會有益，對醫院整體有益。因此，要避免增加政策操作難度，或增強操作過程的可控性。若增長和調整指標基本保持統一，醫院內部弱勢并沒有明顯的差異，但政策的頒布導致醫院的整體收益受損，不同性質的醫院在政策實施前后的收益不均衡，甚至在政策指標上受到差別對待。

四、醫療費用“總量控制、結構調整”政策實施的局限性

第一，政策制定的科學性問題。對于“總量控制、結構調整”這一政策本身來說，涉及的一系列科學性問題的焦點仍然體現在總量指標制定是否合理上。從政策實施的多年總體趨勢來看，整體的費用會基本控制在與GDP增長相互適應的范圍內。各個年份的控制情況存在明顯的差異，表明了政策制定的醫療費用年增長率仍然缺乏合理性。再加上年初制定的一系列指標剛性會與物價的波動存在較大的矛盾，從宏觀角度來講，是因為衛生、物價、財政等各個部門目前尚未構建與醫療費用增長率相匹配的協同機制和管理機制，從微觀角度來講，體現在醫院與政策之間存在矛盾和討價還價的情況。第二，政策執行與目標群體之間的關系問題。針對費用控制的過程而言，下年度的控制費用過程管理得當、相對平穩的運作已經是最好的現象。一旦管理不當，會出現月度或者季度的費用起伏不定，客觀地反映出政策執行中的差異。醫院作為實際意義上的經營主體，也須從自身利益最大化的角度來考慮，并且利用政策的空間。因此，在政策執行過程中會出現一些因為過于追求利益而影響政策執行效果的問題。第三，醫院和醫生的關系問題。作為一種更高層次的政策執行，更是需要注重上述提及的問題。考慮到醫生作為醫院的重要組成部分，這一群體需要一定的利益維持。因此，對于醫生方面的落實以及醫療服務的操作，也會衍生出一系列微觀的政策問題，值得探討。例如，若每張處方為80元，往往不同類型的病人對這一處方價格有不同的看法，針對這種情況很難完全兼顧。因此，要通過制定更加嚴格完善的管理措施，并且合理利用政策來加以解釋，才能夠有效避免潛在的紛爭和沖突。

五、醫療費用“總量控制、結構調整”的政策實施效果

（一）提高認知，促進改革

“總量控制、結構調整”這一政策出臺以后，許多城市紛紛召開了關于當地醫院系統的相關會議，并且積極貫徹落實這一政策。紛紛開展工作動員大會，目的是要求全體醫務人員正確認識這一政策，并且不斷更新自己的觀念。在醫療費用“總量控制、結構調整”這一政策下，許多三甲醫院衍生出的一系列問題能夠得到進一步完善。因此，在注重理論框架總結以及實踐評價的過程中，要將其作為政策系統評價的重要部分，也要適當改進一些醫院的政策，考慮到任何費用控制措施衍生的問題都是客觀存在的。因此，今后仍然需要進一步探索費用支付組合方式以及支付方式的改革，促使醫療衛生體制改革不斷深化，使醫療系統與社會經濟協調持續發展。除此之外，這一政策頒布以后，也向社會宣傳了其為醫療單位和患者帶來的實惠和便利，能夠達成共識，并且提高醫患雙方的認知，更能夠有效地推動正義政策的深度貫徹落實。而該政策自頒布以后，經過了一系列的推動和一段時間的發展以后，能夠有效地改善以往醫療衛生體制改革中存在的一系列弊端，以及看病難、看病貴等問題，更能夠化被動為主動，推進醫療衛生體制機制完善，更能夠有效抑制醫療單位以往過于強調增收的做法。

（二）營造良好的氛圍

“總量控制、結構調整”這一模式頒布以后，也能夠為全市的醫院營造一個良好的氛圍，更能夠提高許多醫療單位的收入。政策頒布實施以來，通過一系列調整部分收費指標的方式，醫院取得了理想的效益。例如，針對控制不合理用藥的這一項，全市節約了數以千萬元的藥品成本支出，由此可以看出“總量控制、結構調整”這一模式的優勢和可靠性，而只有通過科學的管理，才能夠取得理想的效益。除此之外，通過有效抑制醫療費用方面的高速增長，能夠提高醫療服務、醫療技術等方面的勞務價值，也能夠有效地治理亂收費、亂用藥、亂檢查等一系列問題，更能夠減輕患者的負擔，使更多的患者可以親身感受到實惠。由于增加了技術勞務收費，患者對醫療服務和態度有了更高的要求，更能夠推動醫療衛生體制改革，督促更多醫護人員不斷提升自身的醫務能力。各個技術科室全力奮戰在一線，窗口服務部門更是全面實施崗位責任制，將透明的費用標準張貼于服務大廳，更能夠得到患者的認可和信賴。

（三）產生理想的經濟效益和社會效益

“總量控制、結構調整”這一政策頒布以后，醫療單位始終注重以提高人民健康水平為目的，許多醫護人員時刻肩負著為病人服務的己任，通過良好的醫德和精湛的醫術，改善原有的醫患關系，更能夠提高患者的滿意度，并且創造理想的經濟效益。由于衛生事業單位的生存和發展離不開經濟的支持，合理創收也是醫療單位講誠信、講信譽的重要體現。這一政策頒布以后，醫療衛生體制得到了進一步的優化和完善，一方面提高了醫療服務質量，另一方面也能夠更好地滿足日益增長的衛生需求。醫務工作者始終堅持為人民服務這一根本宗旨，開展了以病人為中心的一系列活動，解決了傳統經費投入不足以及醫療項目收費標準不一導致的亂開藥、亂檢查等一系列問題，同時能夠方便患者就醫，形成一種良好的醫療市場體系，實現經濟效益、社會效益雙贏。在這個過程中，保證門診的技術、質量以及應有的醫療設備，更能夠提高專家門診的就診效率，適當增加方便患者就診的設施，一系列收費服務更加公開透明，且有著一定的標準。基于“總量控制、結構調整”模式，在門診、住院人數不變的前提下，不僅能夠提升整體收入，而且能夠嚴格按照相關政策提高部分技術勞務費用，使患者可以享受到更加周到的服務，更有利于國家、單位和醫院發展，也有利于促進我國醫療衛生體制改革的深入貫徹落實。

六、結語

“總量控制、結構調整”這一政策的頒布，產生了理想的社會效益和經濟效益，今后更要貫穿于醫療衛生體制改革的始終，這樣可以真正改善醫患關系，并且促進醫院長遠發展。