基于人頭付費方式的門診慢性病統籌醫療費用控制探討

江樂盛 眭婷

（江西中醫藥大學經濟與管理學院，江西 南昌 330004）

支付方式的科學選擇是深化醫保改革的努力方向，而按人頭付費方式的門診慢性病統籌對控制醫療費用和提升醫療服務質量有何影響，值得研究實踐。按人頭付費方式是指醫療保險機構與定點醫療機構簽約，根據簽約人數事先支付固定金額，醫院再向被保險人提供簽約標準內的醫療服務，如超過一定額度則由病人自己支付[1]。

一、國內外研究現狀

（一）國內研究現狀。眾多專家學者認為醫保支付是醫保運行環節中最基礎和關鍵的一環，對整個醫療體制改革至關重要。周萍（2017）指出，大力推進支付體制改革，有利于減輕患者負擔，保障參保人員醫療權益，促進醫療機構規范服務，實現醫保持續健康發展。武杰（2019）結合試點醫院的實施經驗，得出按人頭付費方式因費用固定有利于控制醫療費用，促使定點醫院重視疾病的預防保健，有助于提高國民的健康管理水平。王娜、李悅（2020）通過對比各種醫保支付方式的利弊，結合國內的經驗，認可在醫療費用控制方面，按人頭付費方式對控制醫院管理成本效果明顯，并建議基層醫療機構采用按人頭付費為主的付費方式。

（二）國外研究現狀。“門診統籌”在國外稱之為“門診醫療保障”，是指醫療保險制度所覆蓋到門診部分的醫療服務[2]。國外對門診慢性病醫療保險研究較少，相關研究大多強調公平性和包容性，統籌規劃水平高，解決方式多樣化，一級處理建設完善[3]。相對于我國的門診醫療，國外門診大多為預約制，而家庭醫生在門診醫療就診制度中相對于門戶的作用，家庭醫生診治大多數輕癥疾病，專科方面的特殊疾病可轉診給相關專科醫生。國外門診醫療保障大都嚴格采取基層首診制度，重視醫保政策的設計。

二、我國門診慢性病統籌按人頭付費方式相關政策

2011年《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》中指出，在提高住院醫療待遇基礎上，重點開展門診統籌。門診統籌應保障參保者基本醫療需求，主要支付在基層醫療衛生機構發生的符合規定的門診醫療費用，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。2015年《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中提出，為推進醫療保險支付制度改革，確保醫療保險基金的有效運行，可以嘗試建立人頭付費等復合型的付費方式，也可以嘗試對基層醫療機構慢性病患者實行按人頭支付。2017年《中國慢性病防治中長期規劃（2017-2025）》中提出，完善城鄉居民醫保門診統籌等相關政策，探索基層醫療衛生機構對慢性病患者按人頭打包付費。2020年《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中指出，要重視大數據的應用，推行門診特殊慢性病按人頭付費。

三、門診慢性病統籌按人頭付費方式存在的問題

（一）按人頭付費方式政策宣傳不夠。由于相關政策宣傳不到位，參保人對按人頭付費標準和適用范圍認識不清楚，對政策的推廣存在阻力，不利于醫患之間的交流。按人頭付費政策的目的是促進醫療服務機構角色的轉變，由單純的醫療服務提供者轉變為醫療費用的主動控制者，最終目的是避免患者醫療費用的不合理增長[4]。只有宣傳足夠到位，醫患雙方增強意識，才能順應醫改潮流，將門診慢性病統籌按人頭付費制度推行到各個地區。

（二）基層醫療機構服務能力不足。這是目前門診慢性病按人頭付費方式推行中存在的突出問題，不利于基層首診制度和分級診療的實行。目前醫療資源高度集中于大型醫院，很多患者對基層醫療機構信任不夠。由于基層醫療機構的服務能力不足，難以被選擇為定點醫療機構，而有些即使符合相關條件，參保者由于對其服務能力產生疑慮而不去就醫。如果患者可以自己隨意選擇醫療機構，大多選擇大型醫院，導致門診統籌資金緊張，加大醫療資源壓力，患者的醫療權益也會受到影響。

（三）按人頭付費標準設置不盡合理。按人頭付費標準的確定至關重要，不合理的付費標準會損害慢性病參保患者的健康權益。部分地區僅參照整個人群的平均付費標準，在制定人頭標準時未按照各類人群的風險大小所產生的預先期待醫療費用來調整人頭費標準，未考慮慢性病患病情況、歷史醫療費用、年齡、性別等風險因素進行調整，忽視了患者之間的差別。由于按人頭付費方式是預付制，醫療服務提供方可能會節約成本而忽略患病狀況較重、用藥多的患者，這對被推諉的病情重的慢性病患者是不公平的，對診療規范的醫療機構也是不公平的。

（四）按人頭付費方式政策執行監管不力。因缺乏相應監管，醫療機構為了控制醫療費用在規定標準之內，人為減少必要的醫療服務，使醫療服務質量明顯下降。從門診慢性病醫保運行監管來看，目前存在監管人員配置不足、監管力度不夠、監管效果不佳等問題，這些問題可歸因于相關法律法規建設滯后、監管部門之間不夠協調、監管信息化水平不高[5]。實行按人頭付費的重要前提是醫藥分開結算、分別管理[6]。一方面，藥品和醫生的醫療技術是不同性質的，藥品如果分開結算可以按項目付費，這樣更方便管理；另一方面，如果醫藥分開，醫生的經濟動力將不受藥品影響，從而糾正以藥養醫現象。加強按人頭付費的監管，應建立有效的競爭機制，完善醫療保險監督管理體系建設，建立相對獨立的醫療保險監督機構。

四、對策與建議

（一）加強按人頭付費方式宣傳。首先，利用新興媒體進行傳播宣傳。通過政府官方網站、微信公眾、微博等，推送門診慢性病按人頭付費方式的制度或政策。其次，對醫務人員進行相關制度培訓考核。門診慢性病統籌按人頭付費方式是一種比較新的付費模式。對于醫保專業知識相關政策，醫療服務人員可能并不熟悉。可以對醫務人員進行相關政策培訓，或舉辦會議、激勵、考核等多種形式，加快對門診慢性病按人頭付費方式的掌握。最后，基層醫務人員向患者解讀相關政策，醫療機構也可通過舉辦講座或發放宣傳手冊，向患者宣傳門診慢性病按人頭付費方式。

（二）提升基層醫療機構服務能力。其一，完善相關政策。政府需要制定有針對性的政策，來提高基層醫療機構服務能力，如設立更高級別的統籌層次，基層醫療機構內部設立考核機制，基層醫療機構定時開展基層衛生狀況調查，以了解基層民眾的健康狀況，解決好基層醫療機構藥品和醫療設備不足等問題，建立綠色轉診通道，確保患者能及時享受到轉診服務。其二，培養全科醫生人才。在按人頭付費模式中，全科醫生作為基層首診的“守門人”，有利于提高全民整體醫療服務水平，有利于控制醫療費用、節約醫療資源。政府應加大全科人才培養力度，特別是老年醫學、心腦血管、腫瘤等方向的醫學人才。其三，加強醫療衛生信息化建設。目前門診慢性病診療和管理存在標準不一、流程繁瑣、信息不暢、效率低下等問題。為了全面掌握患者的健康信息，提高醫保基金的使用率，可以建立系統的、可共享的醫療信息和健康信息系統。

（三）科學制定付費標準。首先，制定合理的門診醫療服務包。醫療服務包是指在一個醫療單元的治療過程中所需要的醫療服務項目和藥品，根據它的范圍可預先計算出人頭費用標準。制定好門診醫療服務包范圍和詳細內容，不但可以規范醫生的醫療服務行為，而且可以防止道德風險。其次，根據風險調整“人頭費”標準。對費用標準進行風險調整應考慮的因素有年齡、性別、慢性病患病情況、歷史醫療費用等。醫保機構在制定標準時，應根據不同人群的風險大小所產生的預期醫療費用，來調整人頭費用標準[2]。

（四）完善按人頭付費方式的監管機制。其一，實行醫藥分開結算與管理。醫藥分開是指醫治和用藥分開，取消藥品加成，增加醫事服務費。實行醫藥分開可堅持醫療衛生的公益性質，調整醫藥購銷環節中的利益鏈，減輕患者所承擔的不合理費用負擔。其二，建立有效競爭機制。通過醫療費用控制效果確定醫生的績效，醫療費用控制得好的醫生績效高，醫生主動控制醫療費用的意識會更強；而將患者指標納入績效管理體系，建立既能保證醫療費用控制，又能保證醫療質量的競爭機制。此外，實行競爭性基層首診制，讓參加醫保的人群有自由修改定點首診機構，倒逼定點醫療服務機構主動改善服務。其三，完善醫保監督管理體系。建立相對獨立的醫保監督部門，專門負責門診慢性病工作，如醫保基金的預算、運行分析、基金收支以及日常監督工作等。可以提高媒體大眾的監督力度，醫保機構利用新聞媒體、網站等渠道向大眾公布基金運行信息，使基金運行公開化、透明化，防止基金違規使用，增加大眾對醫保事業的信任。