原發性青光眼患者睡眠和視覺相關生活質量*

徐靜 黎彥宏 桑可欣 周堃 楊建剛 何娜

(1.西北大學附屬第一醫院·西安市第一醫院眼科，陜西 西安 710002；2.西安交通大學第二附屬醫院眼科，陜西 西安 710004)

青光眼是最常見的眼部慢性疾病，青光眼性視神經損害導致不可逆的視功能受損，甚至致盲。視功能受損對患者的日常生活、工作和心身健康均產生不利影響。焦慮和抑郁是兩種最常見的心理障礙，二者導致的慢性失眠使患者的生活質量進一步下降，由此形成惡性循環。醫師在臨床工作中，不僅應對青光眼病情本身做出診斷和治療，更應該關注患者視功能下降帶來的心理問題。本研究采用目前通用的心理測評量表，旨在了解青光眼患者的睡眠、心理健康和視覺相關生活質量狀況，并分析其相關性，同時研究性別、年齡、文化程度、居住地及經濟收入對青光眼患者睡眠及心理狀態的影響，為將來的心理干預提供基礎。

1 資料和方法

1.1 納入與排除標準 選取2019年8月～2020年12月西北大學附屬第一醫院和西安交通大學第二附屬醫院住院部收治的原發性青光眼患者共116人作為研究對象。納入標準：①被確診為原發性青光眼。②自愿接受心理量表測試。③對本研究知情同意。排除標準：①既往有心理疾病、任何一種心身疾病或患有嚴重軀體疾病的患者。②使用免疫抑制劑、抗抑郁藥、抗精神病藥，有濫用酒精及成癮藥物史。③有智力或認知障礙的患者。④女性處于妊娠、哺乳及月經期。⑤近2個月有內眼手術史或有其他視網膜、視神經疾病的患者。本研究經西北大學附屬第一醫院和西安交大第二附屬醫院倫理委員會審核、批準。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查 由研究者自行設計，包括患者基本資料如姓名、年齡、文化程度、職業、經濟收入等以及臨床資料如青光眼病程、類型、用藥史、激光史、手術史等。

1.2.2 應用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh sleep quality index, PSQI) PSQI測評包括睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、失眠、催眠藥物的應用和日間功能障礙7個成分23個條目組成。每個成分按0～3分計分，總分0～21分。根據PSQI評分標準以總分>7分作為判斷睡眠質量問題的界值。0～4分為睡眠質量好，5～7分為睡眠治療一般，8～12分為輕度失眠，13～17分為中度失眠，18～21分為重度失眠，總分數越高，提示睡眠質量越差[1]。

1.2.3 焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale, SAS)和抑郁自評量表(Self-rating depression scale, SDS) 用于評價焦慮和抑郁癥狀的嚴重程度。分別由20個問題組成，分為沒有或很少時間有、有時有、大部分時間有及大部分或全部時間都有，按1～4分進行計分。SAS均為正向計分，SDS有正向計分和反向計分各10題。將20個問題的得分相加即為粗分，粗分乘以1.25后取整數部分得到標準分。焦慮程度判斷：50～59分為輕度，60～69分為重度，70分及以上為重度。抑郁程度判斷：53～62分輕度抑郁、63～71分中度抑郁，72分及以上為重度抑郁。

1.2.4 采用美國國立眼科研究所視功能調查問卷(National eye institute-vision function questionnaire, NEI-VFQ-25) NEI-VFQ-25對于各種疾病如青光眼、白內障、黃斑變性等引起視力下降的視覺質量的評估具有較強的準確性和可靠性[2-3]。本研究采用的問卷是版本2000，包含23個項目，11個不同的健康相關生活質量量表。“駕駛分量表”已被證明有較低的結構效度和信度[4]，予以剔除。填寫之前由醫師向研究對象說明評定的目的、內容、時間要求及記錄方法等，填寫時間控制在10min之內。

2 結果

2.1 一般資料 納入研究共116例青光眼患者，其中男性42例(36.21%)，女性74例(63.80%)；年齡26～81歲，平均(65.12±11.23)歲；青光眼平均病程(2.87±1.13)年；原發性開角型青光眼36例(31.03%)，原發性閉角型青光眼80例(68.97%)。

2.2 青光眼患者睡眠、焦慮和抑郁狀況 116例患者的睡眠狀態分布：睡眠正常者28例(24.14%)，輕度失眠者48例(41.38%)，中度失眠者38例(32.76%)，重度失眠者2例(1.72%)。焦慮狀態分布：無焦慮癥狀者44例(37.93%)，輕度焦慮者50例(43.10%)，中度焦慮者22例(18.97%)，重度焦慮者0例(0%)。抑郁狀態分布：無抑郁者36例(31.03%)，輕度抑郁者40例(34.49%)，中度抑郁者36例(31.03%)，重度抑郁者4例(3.43%)。

2.3 PSQI、SAS和SDS三個量表評分情況 116例原發性青光眼患者PSQI總分平均值>7，SAS平均值>50，SDS平均值>53，見表1。

表1 青光眼患者PSQI各成分、PSQI總分、SAS、SDS得分

2.4 青光眼患者視覺相關生活質量狀況 116例青光眼患者NEI-VFQ-25總分平均值為65.30±11.61，NEI-VFQ-25各維度得分情況，見表2。

表2 青光眼患者NEI-VFQ-25得分

2.5 青光眼患者睡眠狀況、焦慮、抑郁、視覺相關生活質量的相關性分析 青光眼患者中，PSQI得分與SAS得分正相關(r=0.34,P<0.01)，SAS得分與SDS得分正相關(r=0.40,P<0.01)，PSQI得分與SDS得分不相關(P>0.05)，NEI-VFQ-25得分與SAS得分負相關(r=-0.37,P<0.01)，NEI-VFQ-25得分與PSQI得分、SDS得分不相關(P>0.05)。

2.6 青光眼患者焦慮、抑郁、失眠狀況受自身及環境因素影響 開角型青光眼患者和閉角型青光眼患者的焦慮癥患病率差異具有統計學意義(P<0.001)；各年齡段患者的焦慮癥患病率差異和失眠癥患病率差異均具有統計學意義(P<0.05)。經濟收入不同的青光眼患者焦慮癥及失眠癥患病率差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表3、表4。不同性別、年齡、生活環境及文化程度青光眼患者的抑郁癥患病率差異具有統計學意義(P<0.001，P<0.05，P<0.001，P<0.001)，見表5。

表3 不同人群分類的青光眼患者焦慮情況比較[n,n(×10-2)]

表4 不同人群分類的青光眼患者失眠情況比較[n,n(×10-2)]

表5 不同人群分類的青光眼患者抑郁情況比較[n,n(×10-2)]

3 討論

失眠是指在合適的睡眠環境中不能進行正常的睡眠，表現為入睡困難、維持睡眠困難、過早覺醒和睡后無恢復感。失眠在普通人群中的發生率為10%～35%[5]，國外報道發病率更高，為30%～40%[6]。失眠對青光眼的危害很大，機制可能包括：①睡眠障礙引起下丘腦的植物神經中樞發生功能障礙，刺激交感神經興奮，增加房水分泌。②下丘腦-垂體-腎上腺素軸異常引起糖皮質激素增多，后者可改變小梁網中的蛋白質水平，致使房水流出阻力增大[7]。③失眠、焦慮和抑郁可能導致氧化損傷、應激及褪黑素分泌的晝夜節律改變，導致視網膜神經節細胞的損傷[8]。另一方面，青光眼患者多疑、多慮、情緒不穩、精神緊張的性格特征，疾病發作時帶來的疼痛，對手術的恐懼，對治療效果的擔憂，住院患者睡眠環境的改變等等都是導致青光眼患者發生睡眠障礙的基礎。所以，青光眼與睡眠相互影響，良好的睡眠可延緩病情的進展。

生活質量是適應社會-心理-生物醫學模式對人類健康狀態進行全面評估的指標體系。由美國國家眼科研究所研制開發的視功能問卷NEI-VFQ-25就是針對視功能受損者而設計的綜合評價其生命質量的量表。本研究采用的中文版NEI-VFQ-25對我國人群具有較好的效度，可以敏感地反映視力下降人群的視覺相關生活質量狀況[3]。既往有文獻顯示青光眼患者視覺相關生活質量較差[9-10]，但研究心理因素、睡眠與生活質量關系的文獻很少，本研究在評估青光眼患者焦慮、抑郁、睡眠與生活質量的基礎上，研究彼此之間的相關性，為制訂提高青光眼生活質量的措施提供依據。

我們將本次研究得到的數據與既往研究進行對比后發現：①本研究中，青光眼患者中失眠的發生率以及平均PSQI得分與畢婷、文春艷[11-12]的研究結果相近，PSQI得分顯著高于國內常模[12]。②SAS、SDS得分與李亞楠[13]的研究結果相近，顯著高于國內正常人群[12,14]。③NEI-VFQ-25得分稍低于孔祥梅等[15]的研究結果。④NEI-VFQ-25得分與SAS得分負相關，我們認為，視功能越差的青光眼患者，因生活質量受到影響，焦慮狀態越嚴重，而畢婷等[16]采用SAS和青光眼生活質量15項量表(Glau-QoL 15-item Questionnaire, GQL15)進行調查，發現焦慮與生活質量顯著正相關(r=0.502,P<0.01)，NEI-VFQ-25量表得分越高表明生活質量越高，而GQL15得分越高表明生活質量越低，說明不同量表調查得出的結論相似，即視覺相關生活質量與焦慮情緒相關，生活質量越差，焦慮越重。本研究中發現青光眼患者治療期間心理壓力大，擔心自己失明生活不能自理，擔心給家庭帶來經濟壓力，往往并發焦慮抑郁。

青光眼是不可逆的致盲性眼病，患者可能造成不同程度的心理創傷[17]。在此前的研究中，原發性青光眼的分型未納入焦慮抑郁癥發病率的研究，本研究中首次對原發性青光眼分型與焦慮抑郁癥發病率的相關性進行研究，發現開角型青光眼和閉角型青光眼焦慮癥患病率不同，我們認為，開角型青光眼患者和閉角型青光眼患者急性大發作的頻率不同，眼痛眼脹程度不同，故兩者焦慮癥患病率不同。Giammanco等[18]研究發現年輕人更容易焦慮，而老年人更容易抑郁[19]。陳偉等[20]研究發現年齡與青光眼患者焦慮抑郁無相關性。而本次研究中，不同年齡段青光眼患者的焦慮抑郁癥及失眠癥患病率均存在差異。我們分析，每個年齡段青光眼患者得到的社會支持不同[17]，經濟收入不同，心理壓力不同，所以抑郁癥及焦慮癥的患病率不同，然而，長期焦慮抑郁可導致不同程度失眠[21-22]。Lim等[23]研究證實青光眼患者中女性比男性更容易抑郁。我們研究發現不同性別青光眼患者抑郁癥患病率存在顯著差異。我們分析，因為激素分泌水平不同，社會分工不同，所以女性比男性更容易患抑郁癥。有研究報道，青光眼患者的文化程度對抑郁癥的發生有影響[20]，這說明教育水平對青光眼患者的生活質量有一定影響。但是，也有學者在研究中發現文化程度及性別與青光眼患者的焦慮及抑郁狀態無關[24]。在本次本研究中，不同文化程度的青光眼患者抑郁癥患病率存在差異。我們認為，文化程度不同的青光眼患者對疾病的理解和認知不同，造成的心理創傷不同，因此焦慮及抑郁的患病率不同。本研究中我們還發現抑郁癥的患病率受居住生活環境的影響，生活在農村的青光眼患者與生活在城市的青光眼患者接收疾病相關信息量不同，對疾病認知不同，環境造成的心理壓力不同，所以抑郁癥患病率不同[25]。另外，從先前的研究中我們發現，青光眼患者的焦慮抑郁情況跟患者個人經濟收入及家庭經濟收入有關系，經濟壓力越大，青光眼患者的焦慮抑郁情緒越嚴重[24]。本研究中，經濟收入不同的原發性青光眼患者，焦慮癥及失眠癥的患病率均存在統計學差異，我們分析，居住環境不同，從事的職業不同，經濟收入不同，所承受的心理壓力不同，焦慮抑郁及失眠癥患病率不同。由于青光眼患者病程長，患病期間不同程度視力及視野的喪失，患者不定期眼痛，以及患者對疾病的不確定感，最終導致患者不同程度的焦慮、抑郁、失眠狀態，影響患者的生活質量。

4 結論與啟示

本研究發現，青光眼患者焦慮抑郁癥狀與睡眠及生活質量相關。臨床醫師在治療過程中，需要關注患者視力、眼壓、視野的變化，從而理解患者睡眠質量下降、焦慮抑郁等不良心境，并及時給與心理干預。另外，原發性青光眼患者的性別、年齡、生活環境、文化程度以及經濟收入不同，疾病對他們造成的心理壓力及創傷的程度不同，最終表現為不同程度的焦慮、抑郁及失眠狀態。因此，在臨床工作中，我們應該詳細了解青光眼患者的個人信息以及生活環境，治療疾病的同時對患者進行心理疏導及健康教育，通過心理和生理治療雙管齊下以提高青光眼治療效果。