不同MYCN基因擴增狀態腹部神經母細胞瘤CT表現

王浩入，陳 欣，何 玲

(重慶醫科大學附屬兒童醫院放射科 國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心 兒童發育疾病研究教育部重點實驗室 兒科學重慶市重點實驗室，重慶 400014)

外周神經源性腫瘤是5歲以下兒童常見腫瘤之一，病理類型較多。其中的神經母細胞瘤(neuroblastoma，NB)侵襲性強，易發生播散轉移[1-2]。目前臨床多以危險度分級評估NB患兒預后，以支持個體化治療，提高患兒生存率[1]。MYCN基因擴增與否是評價NB患兒危險度的重要指標之一，MYCN擴增者極差[3]。CT是診斷兒童腹部NB的重要影像學方法之一[4]，既往相關研究[5-6]多集中于診斷與鑒別診斷兒童不同組織病理類型NB。本研究旨在觀察不同MYCN基因擴增狀態腹部NB的CT表現。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2020年8月172例于重慶醫科大學附屬兒童醫院經穿刺或手術病理診斷的腹部NB患兒，男98例，女74例，年齡1個月～13歲，中位年齡2歲；118例腫瘤位于腎上腺區，54例位于脊柱前或脊柱旁區；國際神經母細胞瘤分期Ⅰ期18例、Ⅱ期9例、Ⅲ期33例、Ⅳ期107例、ⅣS期5例。納入標準：①初診患兒，檢查前未經特殊治療；②CT影像學資料完整；③MYC-N/LAF雙探針熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，FISH)檢測MYCN基因資料完整。根據FISH檢測結果將患兒分為2組：MYCN組(n=47)MYCN基因拷貝數≥10，男25例，女22例，年齡5個月～4歲，中位年齡2歲；未擴增組(n=125)MYCN基因拷貝數<10，男73例，女52例，年齡1個月～13歲，中位年齡2歲。檢查前患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64排/Philips Brilliance 256排螺旋CT掃描儀。使患兒仰臥，對無法配合者予口服10%水合氯醛(0.5 ml/kg)鎮靜，行腹部軸位CT平掃，掃描參數：管電壓120 kV，管電流200 mAs，螺距0.984∶1，層厚5.0 mm。完成平掃后經前臂靜脈以流率1～3 ml/s團注碘海醇注射液(300 mgI/ml)2 ml/kg體質量，分別于開始注射后20～35 s、60～70 s行動脈期及靜脈期掃描。采用多平面重組或曲面重建圖像，重建層厚1.25 mm。

1.3 圖像分析 由2名具有1年和10年以上工作經驗的放射科醫師在未知病理結果的情況下獨立閱片，記錄腫瘤位置(腎上腺區、脊柱前或脊柱旁區)、形態、密度、邊界，有無鈣化、囊變、壞死及跨越中線(脊柱對側邊緣)生長，靜脈期強化方式、程度及與周圍血管關系(腫瘤包繞動脈超過50%或完全壓迫靜脈致管腔不可見為血管包埋，反之則為血管未包埋)及鄰近臟器侵犯(腫瘤與鄰近臟器間隙不清或缺失)情況等[7]，意見不一致時經討論達成共識。于顯示腫瘤最大橫斷面的平掃圖像中測量腫瘤最長徑；基于靜脈期圖像，避開鈣化、囊變及壞死勾畫腫瘤ROI，測量腫瘤實質平均CT值及同層面背部肌肉平均CT值，計算平均CT值差值。每名醫師測量以上參數各3次，取平均值作為結果。見圖1、2。

圖1 患兒男，1歲，腹部NB(MYCN組) A.軸位CT平掃圖示右側腹膜后不均勻密度團塊影，跨越中線，其內可見斑點狀鈣化(箭)；B.增強CT動脈期圖示腫瘤呈輕度不均勻強化，內見強化血管影(箭)；C.靜脈期強化不均勻加重，其內見壞死液化區(箭)

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計分析軟件。以±s表示服從正態分布且方差齊的計量資料，組間行兩獨立樣本t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示不服從正態分布的計量資料，組間行Mann-WhitneyU檢驗；以頻數表示計數資料，組間行χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

MYCN組與未擴增組年齡及性別差異均無統計學意義(Z=0.710，P>0.05；χ2=0.378，P>0.05)。

2.1 平掃CTMYCN組腫瘤最大徑17.10～148.10 mm，大于未擴增組的13.60～198.00 mm(P<0.05)；組間腫瘤位置、形態、密度、邊界、鈣化、囊變及壞死、跨越中線生長情況差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 腹部NB平掃CT表現(n=172)

2.2 增強CTMYCN組與未擴增組腫瘤靜脈期強化方式差異無統計學意義(P>0.05)；組間腫瘤與血管關系及鄰近臟器侵犯情況差異均有統計學意義(P均<0.05)。未擴增組靜脈期腫瘤實質平均CT值及與同層面背部肌肉平均CT值差值均高于MYCN組(P均<0.05)，見表2。

表2 腹部NB增強CT表現(n=172)

3 討論

NB起源部位與遺傳學基礎密切相關[8-9]，腎上腺來源NB較非腎上腺來源者更易出現MYCN基因擴增。本研究MYCN組87.23%(41/47)、未擴增組61.60%(77/125)位于腎上腺區，腎上腺區NB較脊柱前或脊柱旁區NB更易出現MYCN擴增，與前述報道相仿。本研究MYCN組腫瘤最大徑明顯大于未擴增組，可能與NB出現MYCN擴增時生長速度加快有關；未擴增組61.60%(77/125)腫瘤形態規則(圓/類圓形)，23.20%(29/125)密度均勻，48.00%(60/125)邊界清晰，占比均高于MYCN組，提示MYCN基因不同擴增狀態與NB的生物學行為相關。

圖2 女性患兒，2歲，腹部NB(未擴增組) A.軸位CT平掃圖示左側腹膜后低密度軟組織影，右緣鄰近中線，其內見斑點狀鈣化(箭)；B.增強CT動脈期圖示腫瘤呈輕度不均勻強化；C.靜脈期強化不均勻更明顯，其內見壞死液化區(箭)

既往研究[10]報道，NB多跨越中線生長，本研究結果與其相符。腫瘤內出現鈣化多與腫瘤分化程度和良惡性有關，以營養不良性鈣化最為常見[11]。本研究中NB總體鈣化率64.53%(111/172)，MYCN組48.94%(23/47)、未擴增組70.40%(88/125)出現鈣化，可能因MYCN組瘤體內微循環相對豐富，故其鈣化率相對較低。本研究中81.40%(140/172)NB為Ⅲ、Ⅳ期，總體囊變及壞死率為66.28%(114/172)；MYCN組囊變及壞死率較高，可能與MYCN基因擴增的NB生長速度較快有關。

本研究NB總體多呈不均勻強化(156/172，90.70%)，與既往報道[10]基本相符，而組間強化方式無明顯差異。腫瘤強化程度與其生物學行為、分化程度相關[12]。比較靜脈期腫瘤實質平均CT值，發現未擴增組平均CT值相對較高，且腫瘤實質與同層面背部肌肉平均CT值差值亦高于MYCN組，可能有助于鑒別NB腫瘤MYCN基因是否擴增，有待擴大樣本量加以驗證。

賀文廣等[10]報道NB腫瘤多包繞鄰近血管生長，但少見浸潤周圍血管。本研究MYCN組63.83%(30/47)血管包埋，占比高于未擴增組；未擴增組則以未包埋血管為主(79/125，63.20%)。NB侵襲性較強，易發生周圍臟器侵犯。本研究MYCN組48.94%(23/47)NB侵犯鄰近臟器，明顯多于未擴增組(22/125，17.60%)，表明NBMYCN基因擴增可能與腫瘤具有更強的侵襲性相關。

本研究的不足：①僅對比組間靜脈期腫瘤實質CT值及與同層面背部肌肉CT值差值，未分析動脈期和延遲期增強表現組間差異；②1p36、11q23基因缺失同樣為NB危險分層的重要參考指標，有待進一步研究。

綜上所述，MYCN基因擴增狀態不同的腹部NB腫瘤CT表現存在一定差異。與未擴增NB相比，發生MYCN基因擴增的NB更多位于腎上腺區，最大徑相對較大，多呈分葉狀、密度不均勻、邊界模糊，腫瘤內鈣化率相對低，易出現囊變及壞死，多超過中線，易侵犯、浸潤鄰近臟器，腫瘤常包埋周圍血管，增強掃描靜脈期腫瘤實質強化程度相對較低。