結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療慢性腎臟病3-5期臨床療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)*

向瑩，胡順金，李燕，孫詠

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230000

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

CKD是指由多種因素引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能的損害（包括病理、血、尿、影像學(xué)異常）>3個(gè)月伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）<60ml/（min·1.73m2），持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月[1]。近年來，全球CKD的患病率已上升至14.3%，而僅在中國，CKD的患病率已達(dá)到10.8%[2]，由于患病率的增長，CKD已成為全球面臨的公共健康衛(wèi)生問題。在中醫(yī)領(lǐng)域中，CKD歸屬于“水腫”“癃閉”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，一般概括為本虛標(biāo)實(shí)，“氣血陰陽虧虛”為本，“濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)”為標(biāo)[3]。越來越多的醫(yī)者將結(jié)腸透析與中藥灌腸相結(jié)合來治療CKD，可達(dá)到延緩CKD的進(jìn)展，推遲透析時(shí)間并改善患者的生存質(zhì)量。但搜索到的關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸臨床療效的文獻(xiàn)不多，近5年僅有一篇[4]。因此，現(xiàn)采取循證醫(yī)學(xué)手段系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療CKD的有效性及安全性。

研究資料與方法

1 檢索數(shù)據(jù)庫

檢索近5年CKNI、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP、pubmed等相關(guān)數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“慢性腎臟病”或“慢性腎衰竭”或“慢性腎功能不全”，“結(jié)腸透析”和“中藥灌腸”或“中藥保留灌腸”，英文檢索詞為“Chronic kidney disease”“Chronic renal failure”“Chronic renal insufficiency”“Colon Dialysis”“Chinese medicine enema”。檢索時(shí)間為2016年1月1日—2021年1月1日。

2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCT；②研究對(duì)象：符合2012年“國際腎臟病組織腎臟病：改善全球預(yù)后（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南”[5]擬定的CKD3-5期診斷標(biāo)準(zhǔn)；③觀察指標(biāo)：有效率、SCR、eGFR、Ccr（全部或包含以上任意1項(xiàng)指標(biāo)）；④干預(yù)措施：對(duì)照組為西醫(yī)常規(guī)治療，治療組為結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療+西醫(yī)常規(guī)治療。

2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象不符合CKD診斷和3-5期標(biāo)準(zhǔn)；②除西醫(yī)常規(guī)治療、結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸外，還采取口服中藥湯劑及中成藥、透析等其他治療方案。

3 研究數(shù)據(jù)提取

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，并逐一閱讀和篩選，并采用excel整理研究數(shù)據(jù)，包括文獻(xiàn)標(biāo)題、作者、年份、樣本信息（樣本量、療程）、研究類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2名研究人員獨(dú)立使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)開發(fā)的評(píng)估策略來評(píng)估所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量和風(fēng)險(xiǎn)偏倚，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用“低風(fēng)險(xiǎn)、不確定風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)”的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。當(dāng)2名研究人員對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果意見不統(tǒng)一時(shí)，由第3人重新評(píng)價(jià)并經(jīng)討論后做最終裁定[6]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Rev Man5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行meta分析。對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P<0.1，或I2>50%時(shí)，表示各研究存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并做敏感性分析；若P≥0.1，且I2≤50%時(shí)，說明各研究之間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析。連續(xù)變量采用平均差（Mean deviation，MD）及95%可信區(qū)間（Confidence interval，CI）表示，分類變量用比值比（Odds ratio，OR）及95%（CI）表示效應(yīng)量大小。繪制倒漏斗圖檢驗(yàn)結(jié)果的發(fā)表偏倚。若漏斗圖左右基本對(duì)稱，說明發(fā)表無偏倚；反之，說明存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1 檢索結(jié)果

共檢索到文獻(xiàn)260篇，最終納入文獻(xiàn)16篇[7-22]，均為中文文獻(xiàn)。檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2 納入文獻(xiàn)基本信息

共納入1240例患者，其中對(duì)照組589例，治療組651例，所納入文獻(xiàn)中患者基線相似，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

所納入文獻(xiàn)中僅7篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法[8，11-12，14，16-17，19]，評(píng)估為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余均未提及具體隨機(jī)方法，評(píng)估為“不確定風(fēng)險(xiǎn)”。1篇文獻(xiàn)[16]對(duì)研究對(duì)象脫落情況做了詳細(xì)說明，評(píng)估為“高風(fēng)險(xiǎn)”。16篇文獻(xiàn)均未描述分配隱藏、參與者和結(jié)果評(píng)估盲法的實(shí)施情況，評(píng)估為“不確定風(fēng)險(xiǎn)”。16篇文獻(xiàn)均報(bào)道了方案中指定的結(jié)局指標(biāo)之一，但未詳細(xì)描述其他偏倚。見圖2。

圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估

4 Meta分析結(jié)果

4.1 有效率 共有 12 篇文 獻(xiàn)[7-13，15-17，19，22]提及有效率，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.64，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析并計(jì)算得出OR=0.31，95%CI=[0.22，0.44]，P<0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在提高有效率方面，以治療組為優(yōu)，見圖3。

圖3 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療CKD臨床有效率的meta分析

4.2 SCR 共有16篇文獻(xiàn)[7-22]提及SCR，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.60，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析并計(jì)算得出MD=49.65，95%CI=[42.70，56.60]，P<0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在降低CKD患者SCR方面，以治療組為優(yōu)，見圖4。

圖4 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸對(duì)CKD患者SCR影響的meta分析

4.3 Ccr 共有 9 篇文獻(xiàn)[7-10，12，14，17，18，22]提及 Ccr，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.07，I2=45%，表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析并計(jì)算得出MD=-4.79，95%CI=[-5.68，-3.90]，P<0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在提高CKD患者Ccr方面，以治療組為優(yōu)，見圖5。

圖5 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸對(duì)CKD患者Ccr影響的meta分析

4.4 eGFR 所納入文獻(xiàn)中僅有2篇文獻(xiàn)[20，21]提及eGFR，異質(zhì)性檢驗(yàn)得出P=0.39，I2=0%，表明各研究間具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析并計(jì)算得出MD=-4.58，95%CI=[-6.16，-3.00]，P<0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在提高CKD患者eGFR方面，以治療組為優(yōu)，見圖6。

圖6 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸對(duì)CKD患者eGFR影響的meta分析

4.5 發(fā)表偏倚性 以有效率作為倒漏斗圖指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。結(jié)果表明，文獻(xiàn)集中在倒漏斗圖的中間，左右兩側(cè)基本對(duì)稱，說明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚的可能性小。見圖7。

圖7 結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療CKD臨床有效率偏倚性檢查漏斗

5 安全性評(píng)價(jià)

納入 16 篇文獻(xiàn)中僅有 6 篇文獻(xiàn)[8，11，15，16，19，22]明確提及無不良反應(yīng)，并做了安全性監(jiān)測且安全性指標(biāo)無明顯變化。因此本研究無法對(duì)結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療CKD患者其安全性做出全面評(píng)價(jià)。

討 論

目前，CKD已成為我國繼腫瘤、心腦血管病和糖尿病之后威脅人類健康的重要疾病[1]。目前西醫(yī)主要以治療原發(fā)病和并發(fā)癥的防治為主。但僅靠西醫(yī)單一治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，而中醫(yī)防治CKD有突出優(yōu)勢。胡順金認(rèn)為該病多表現(xiàn)為脾腎虧虛，水液運(yùn)化、津液輸布失常，導(dǎo)致毒物累積，日久則形成脾腎虧虛兼夾濕熱、血瘀、濁毒等本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證；主張重視標(biāo)實(shí)，祛邪泄?jié)釣橹豙23]。

腸道是各種毒性代謝產(chǎn)物排除的通路。Tang WH等[24，25]提出腸道微生態(tài)環(huán)境失衡，尿毒癥毒素的積累，會(huì)導(dǎo)致腸道黏膜屏障功能破壞，引起免疫紊亂。有學(xué)者提出“腸-腎軸”理論[26，27]，揭示了腸道微生態(tài)系統(tǒng)與CKD之間相互影響的關(guān)系。張仲景早在《傷寒雜病論》中就率先使用豬膽汁灌腸[28]。結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸正是基于上述理論而開展的，將結(jié)腸透析液與中藥灌腸液從肛門灌入直腸，保留灌腸一段時(shí)間，以使藥物經(jīng)腸黏膜直接被吸收，同時(shí)中藥的吸附作用，又促使尿毒癥毒素直接進(jìn)入腸道從腸道排出，從而達(dá)到和腹膜透析相類似的功效[29]。這與上述中醫(yī)治療中將通腑泄?jié)嶂螛?biāo)法貫穿CKD始終的觀點(diǎn)是一致的。這也正是結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸廣泛應(yīng)用于CKD臨床治療的原因之一。

本次Meta分析結(jié)果提示：結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸在提高患者有效率（OR=0.31，95%CI=[0.22，0.44]，P<0.00001），降 低 Scr（MD=49.65，95%CI=[42.70，56.60]，P<0.00001）、提高 Ccr（MD=-4.74，95%CI=[-5.22，-3.96]，P<0.00001） 及 eGFR（MD=-4.58，95%CI=[-6.16，-3.00]，P<0.00001）上較單用西藥基礎(chǔ)治療更有效。然而，這項(xiàng)研究仍有許多不足之處。本研究包含的樣本量較小，均為國內(nèi)臨床研究，大部分文獻(xiàn)缺乏對(duì)不良反應(yīng)的詳細(xì)描述，故對(duì)全球防治CKD缺乏參考性，也無法對(duì)本次實(shí)驗(yàn)的安全性檢驗(yàn)做出全面評(píng)價(jià)。這為我們今后的研究提供了借鑒，還需要開展大樣本、多中心的RTC試驗(yàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。