糖尿病患者視網膜血管直徑的變化與突發性耳聾的相關性*

楊杭，金芬芬，余陳翱

浙江省江山市人民醫院 浙江江山 324100

突發性耳聾具體的發病原因尚不明確，目前就其發病原因有幾種假說，如病毒感染學說、免疫學說、內耳微循環障礙學說等，大多數學者比較認同內耳微循環障礙學說。有研究表明[1]患有糖尿病的突發性耳聾患者，由于微循環的受損，此類患者聽力損失普遍較非糖尿病患者嚴重，且恢復更差。微循環障礙是糖尿病的常見并發癥，而血脂升高會導致血管狹窄甚至堵塞。有文獻表明，糖尿病對視網膜動脈與靜脈具有一定的影響，表現為動脈值縮小[2]。由于內耳微循環目前尚無檢測方法，而視網膜血管是目前人體唯一能夠被直接觀察的微血管，故本文對2型糖尿病伴發突發性耳聾患者的視網膜動脈直徑，動靜脈直徑的比值進行了研究，以明確視網膜動脈，動靜脈比值在預測糖尿病患者突發性耳聾發生是否具有預測價值。

資料與方法

1 一般資料

入選對象共60例，均確診為2型糖尿病。觀察組為2型糖尿病合并突發性耳聾患者，男15例，女15例；年齡（61.53±11.07）歲。對照組為2型糖尿病患者，男14例，女 16例；年齡（55.80±13.39）歲。

2 方法

2.1 一般資料 問卷調查患者一般資料，記錄患者性別、年齡、收縮壓 （systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、體質量指數（body mass index，BMI ）、既往史（高血壓、吸煙史等）、糖尿病病程、有無主觀耳科癥狀。

2.2 內分泌相關檢查 總膽固醇（total cholesterol，TC ）、甘油三酯（triglyceride，TG），空腹血糖（glucose，GLU），高密度脂蛋白膽固醇 （high density lipoproteincholesterol，HDL-C ）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C ）。

2.3 純音測聽 采用診斷型純音聽力計（丹麥國際聽力公司，AD229b型號）在隔音室采用降10升5法測試兩耳純音聽闕。測試雙耳氣導（250～8000Hz）和骨導（250～4000 Hz）闕值。根據2015年中華醫學會突發性耳聾指南，將72 h內突然發生的、原因不明的感音神經性力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL的定義為突發性耳聾。

2.4 聲導抗測聽 采用聲阻抗儀（丹麥B&K公司，AF235型號）分析中耳內情況。聲導抗測聽測試音為226 Hz 探測音，分別測試患者的鼓室導抗圖，鐙骨肌聲反射，所有患者為A型圖，除外中耳病變。

2.5 眼科檢查 視網膜血管直徑的測量：將有青光眼病史、家族史或者眼壓測出有青光眼的患者剔除研究范圍。檢查前視網膜血管直徑前，予復方托吡卡胺眼藥水擴瞳，當瞳孔直徑大于6mm則進行眼底鏡檢查及眼底照相。患者普遍選右眼評估，但如果右眼屈光間質混濁影響測量的則選擇左眼。以視盤中心為中心，自視盤邊緣起，并距離視盤邊緣1/2和1個視盤直徑分別作2個同心圓。在上述2個同心圓的范圍內選取視網膜血管進行直徑的測量。使用Parr Hubbard公式計算CRAE和CAVE），以此分別代表視網膜動脈和視網膜靜脈的平均直徑[3]，視網膜動靜脈直徑比值正常值為2/3。為避免偏倚和個人差異，所有患者眼底檢測均由同一眼科醫生完成。

3 統計學分析

采用SPSS21.0進行統計學分析，連續型變量采用（）進行統計學描述。計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗或非參數檢驗，兩獨立樣本中符合正態性及方差齊使用兩獨立樣本t檢驗，否則用Mann-Whitney U檢驗。2組間單因素比較采用ANOVA。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 2組臨床資料研究

2組患者CARE、AVR、GLU比較差異有統計學意義（P<0.05）。年齡、性別、糖尿病病程、高血壓病史、吸煙史、TG、TC、BMI、SBP、DBP、HDL、LDL 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 2組臨床資料比較

2 聽力損失影響因素回歸分析

以聽力是否受損為因變量，年齡、糖尿病病程、CRAE、AVR為自變量，采用二元Logistic回歸分析結 果 顯 示：AVR（OR=1.292，95%CI：1.081-1.545，P=0.005）對聽力受損有影響，見表2。

表2 聽力受損影響因子Logistic回歸分析

討 論

突發性耳聾是指72h內突然發生的，原因不明確的，至少2個連續的頻率聽力下降超過20 dB HL[4]。最新研究表明，全球約有5000萬人患不同程度的聽力損失，并且呈逐年上升趨勢，特別是南亞、非洲及亞太地區高發[5]。聽力損失給日常生活帶來較重的負面影響，造成溝通障礙，甚至甚至加重患者抑郁、摔倒、死亡的風險[6]。而其具體的發病原因尚不明確，目前被大多數學者所接受的發病原因包括內耳血供障礙、遺傳、病毒感染、膜迷路破裂、過敏反應等，近年來支持內耳血供障礙的研究越來越多[7-8]。內耳的血供來自迷路動脈，迷路動脈由椎基底動脈分出，獲由其下分支小腦下前動脈或小腦下后動脈分出，迷路動脈雖與頸內、頸外動脈吻合相通，但這些吻合支極細，基本可以忽略，所以內耳的血供基本可以說是僅由迷路動脈供應[9]。一旦該血管發生痙攣，狹窄，血液黏稠度增加等，內耳毛細胞由于缺血缺氧造成損傷，聽覺末梢感受器受損，發生耳聾。但由于內耳血管無法檢測，故這一推測目前也僅僅是假說，無法證實，而視網膜動脈是人體唯一可以觀察到、測量到的動脈，且高血壓、糖尿病等全身性疾病也必定會影響視網膜血管。通過觀察視網膜血管的變化可能對突發性耳聾的發生及預后有一定的預測價值。

所以，本文關于視網膜血管直徑的變化對糖尿病患者發生突發性耳聾的風險的預測進行了研究。而血糖的升高，Fukui等認為血管內膜糖蛋白的沉積和管腔的狹窄是引起微小血管血液循環障礙，導致突發性耳聾的主要原因之一[10]。本文2組患者數據表明，糖尿病患者視網膜動靜脈直徑等效值和比值越小的患者，聽力損失風險較大，且呈負相關，故糖尿病患者常規檢查眼底動靜脈血管直徑對突發性耳聾的發生和預后有一定提示作用。我們認為動靜脈的血管直徑可以間接反映局部微循環的能力，動靜脈比值的大小可以反映周圍微小血管的活性，比值約小，代表動脈直徑約細，也就可能代表耳蝸動脈直徑的不足，更加容易形成血栓，提示突發性耳聾預后不佳。但本研究納入的樣本量比較少，且調查時間比較短，可能存在研究偏倚，將在后續研究中深入分析。

綜上，視網膜動脈直徑及動靜脈直徑的比值對糖尿病患者突發性耳聾具有一定的預測作用，但是由于本實驗樣本量較小，并有許多其他危險因素會影響視網膜血管直徑，因此仍需進一步研究，使用時也應注意其他因素的影響。