異常蠕動波不孕婦女中醫證型分布規律研究*

莊慶煊，張嘉男，陳秋妮

福建省泉州市中醫院 福建泉州 362000

1984年Birnholz等人[1]發現腹部超聲可以觀察到子宮內膜蠕動的傳導方向，1996年Ijland等人[2]根據子宮內膜蠕動波的傳導方向，將子宮內膜蠕動波型分成5類。文獻報道了女性不同時期（月經期、卵泡期、黃體期）子宮內膜蠕動波頻率及波型研究：排卵期子宮內膜蠕動波型多數為正向波（即由宮頸向宮底傳導的蠕動波型），且蠕動頻率快、約3次/分[3-4]，黃體期子宮內膜蠕動趨于靜止。排卵后的過高頻率的蠕動波與負向波型[5]都可能會影響女性的成功受孕。本研究對異常子宮內膜蠕動波不孕女性的中醫證型進行回顧分析，探討其中醫證型分布規律，以期為今后的治療提供參考依據。

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 中醫證型診斷標準 參照張玉珍主編的《中醫婦科學》[6]將不孕癥分成腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛、肝郁氣滯、瘀滯胞宮、痰濕內阻6個證型。

1.1.2 子宮內膜蠕動方向波型的診斷標準 目前無統一的國際標準，本研究采用了多數研究采納的Ijland分類方法：由宮底向宮頸傳導為負向蠕動波；由宮頸向宮底傳導為正向波。

1.1.3 子宮內膜蠕動波頻率高低的診斷標準 目前多數文獻對高頻子宮內膜蠕動波頻率的定義是≥3～4次/min[7-8]，本研究結合文獻及科室既往臨床研究情況[9]將子宮內膜蠕動波頻率≥4次/min定為高頻蠕動波。

1.2 納入標準 ①符合不孕癥中西醫診斷標準；②年齡18～40歲；③經醫院倫理委員會批準，夫婦雙方知情同意并簽署相關同意書。

1.3 排除標準 ①合并子宮異常如子宮內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、宮腔粘連及子宮畸形等；②伴有宮腔積液、異常子宮出血等影響內膜觀察的情況；③合并其他系統嚴重疾病；④中途失訪或者資料不全，影響結果判讀；⑤研究人員對子宮蠕動波的頻率和波型的意見不同；⑥副主任醫師對研究對象的中醫證型的意見不一。

2 一般資料

排卵后3～6日是受精卵的著床期，該期出現的高頻蠕動波或負向蠕動波都可能會影響受精卵著床，降低妊娠率[10-13]。選取2018年1月—2020年11月就診于泉州市中醫院不孕不育科，排卵后3d出現負向蠕動波者或高頻蠕動波的不孕女性作為研究對象。

3 治療方法

3.1 病史采集 包括現病史、既往史、婚育史、月經史等，進行體格檢查、專項婦科檢查以及實驗室檢查，同時收集望、聞、問、切四診資料，由2名副主任醫師分別進行中醫證型的評定。

3.2 超聲檢查 對不孕女性進行常規的超聲監測，包括排卵前、排卵日及排卵后3d，采用經陰道超聲檢查技術監測卵泡發育、子宮內膜厚度及子宮內膜蠕動波情況。超聲檢查前囑患者排空膀胱，獲取子宮長軸正中矢狀面圖像，觀察子宮內膜蠕動方向、頻率，同時錄制5min的動態圖像。陰道超聲動態圖像收集后，再由另外2名研究員分別獨立對動態圖像進行判讀，包括子宮內膜蠕動波型、頻率。對兩名研究員的判讀結果進行Kappa檢驗，結果Kappa值大于0.8，說明2名研究人員判讀意見一致性較好。

4 統計學方法

數據收集整理后用SPSS15.0軟件進行統計分析，計數資料與分類資料采用構成比表示，計量資料以均數±標準差（）表示。

結 果

1 一般資料

原有200例納入標準的研究對象，結果14例因蠕動波和中醫證型診斷意見不同而排除。186例研究對象的平均年齡為（31.18±3.81）歲，不孕年限（3.75±2.42）年。排卵日子宮內膜厚度（9.45±1.24）mm、排卵日雌二醇水平（206.95±83.24 ）pg/ml，排卵日 LH 水平（23.15±8.32）mIU/ml。

2 中醫證候分布情況

2.1 異常蠕動波不孕婦女中醫證型分布情況 186例異常蠕動波不孕婦女中醫證型構成比最高的是肝郁型，其次是腎氣虛型、血瘀型，腎陰虛型與腎陽虛型構成比相同居第四，最低的是痰濕型。見表1。

表1 排卵后3日異常蠕動波者中醫證型構成比

2.2 高頻蠕動波與負向蠕動波的中醫證型分布情況 在186例研究對象，有25例圖像同時觀察到高頻蠕動波及負向蠕動波，將25例分別計入兩組，即高頻蠕動波119例，負向波蠕動波92例。在這25例同時有高頻蠕動波及負向蠕動波的不孕婦女中，腎氣虛證4例，腎陽虛證3例，腎陰虛證6例，肝郁證8例，血瘀證2例，痰濕證2例。見表2。

表2 高頻蠕動波與負向蠕動波者中醫構成比

討 論

根據文獻報道，子宮內膜蠕動波是影響子宮內膜容受性的一個重要因素[14-16]，反復種植失敗患者移植日異常子宮內膜蠕動波的發生率顯著高于普通患者，經過阿托西班、中醫藥等治療后妊娠率得到一定程度的改善，約37.4%[11]，但仍明顯低于普通人群IVF（50-60）%妊娠率。“辨證施治”是中醫學的精髓所在，探究異常子宮內膜蠕動波患者的中醫證型分布規律，以便為今后臨床施治提供參考依據。本研究通過臨床數據統計發現，異常子宮內膜蠕動波不孕女性的中醫證型以肝郁腎虛為多，以下將各型分別論述。

肝藏血，主疏泄，調暢一身氣機。足厥陰肝經，沿著大腿內側進入陰毛中，環繞陰部至小腹，布脅肋，屬肝絡膽。本研究結果顯示所有中醫證型中肝郁型比例最高，在高頻蠕動波與負向蠕動波中比例分別為24.4%與21.70%。所有的不孕婦女均承受著不同程度的心理壓力，她們容易產生焦慮和抑郁，郁怒憂思必然使肝氣郁結，疏泄失常。吳錦應用針灸改善IVFET患者心理壓力，降低異常子宮內膜蠕動波發生率[17]。國內外文獻報道，負性情緒及心理因素都可刺激機體產生壓力激素如皮質醇、縮宮素等。目前許多生殖中心應用阿托西班、間苯三酚拮抗縮宮素受體、抑制子宮內膜蠕動波，提高胚胎著床率[18]。針對肝郁型患者，要注重精神調適，并施以疏肝理氣的飲食湯藥或疏肝理氣的穴位進行治療。

腎主生殖，為封藏之本，胞宮是女性胎孕之腑，胞脈系于腎。當腎精充足時則任通沖盛，胞宮藏泄有度，適于受孕。本研究數據統計結果，腎氣虛型占19.9%、腎陰虛及腎陽虛均占14.5%。高頻蠕動波中腎陰虛型的構成比高于腎陽型證，而負向蠕動波中腎陽虛型高于腎陰虛型。諸多不孕女性因長期熬夜、失眠或勞逸失常等，均可造成腎氣虧虛，腎陰、腎陽失衡。腎虛胞宮藏泄失常，導致高頻或負向的子宮內膜蠕動波進而影響受孕。滕依麗[11]應用補腎助孕之法改善腎虛狀態，提高了反復種植失敗合并高頻子宮內膜蠕動波患者的臨床妊娠率。梁玉鳳[19]采用針刺聯合滋腎清熱中藥治療方法改善腎陰虛患者子宮內膜蠕動波頻率。針對腎虛型患者治療上可施以補益腎氣或調整腎陰腎陽的治法。

外感六淫、內傷七情、房事不節，或當今之人對避孕措施采取不當導致墮胎，均可致瘀血停滯胞宮、胞脈。筆者考慮瘀血內停，使胞宮胞脈氣血運行不暢，故而可表現子宮內膜蠕動的波向及頻率異常。在本研究中瘀阻胞宮型所占比例是繼肝郁型及腎虛型之后，占18.3%。本研究在整理資料時發現約30%瘀阻胞宮證患者伴有流產、異位妊娠史，約80%的患者伴痛經、月經失調等癥。Shaked[20]論述了子宮壁內的蠕動通過異常的生物壓力導致子宮內膜異位，同時子宮內膜異位也引起異常的子宮內膜蠕動。瘀阻胞宮病程較長，且病證繁多。治療上應針對成因分而治之，同時佐以化瘀生新。

本研究數據顯示痰濕型所占比例最低，比重為10.8%。當今社會，許多不孕女性在生活與飲食上失去節制，造成脾胃功能損傷，進而影響水濕代謝，聚濕生痰。痰濕內阻，流注沖任、胞脈，故而造成不孕，同時影響胞宮氣機升降，故而出現異常子宮內膜蠕動波。痰濕內阻證患者應治以化痰祛濕、健脾理氣之法。

本研究發現不孕女性異常子宮內膜蠕動波中肝郁腎虛的比例較高，在高頻蠕動波與負向蠕動波中腎陰虛證與腎陽虛證各自的偏重不同。本研究中因證型分類交多，部分證型的病例數少，因此研究結果可能存在一定的偏誤。下一步筆者擬擴大樣本量，結合性激素水平及妊娠率等進行深入研究，以期為臨床診治提供更全面的參考依據。或從比例最高的肝郁型進行臨床研究，尋求治療異常子宮內膜蠕動波更簡便、有效的方法。