化瘀通絡灸對非癡呆型血管性認知障礙患者認知功能轉歸的影響*

吳偉偉，朱敏婕，姜天鑫，李飛，指導老師：張慶萍

1 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

2 安徽中醫藥大學研究生院 安徽合肥 230038

3 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038

血管認知障礙（VCI）指因腦血管疾病的危險誘因直接導致或與之關系密切的認知障礙，包括從輕微的認知障礙到顯性癡呆的范圍[1]。在中國的老年人群中（平均年齡為65歲），VCI的患病率大約達到8.7%[2]。非癡呆型血管性認知障礙（Vascular Cognitive Impairment No Dementia，VCIND）被認為是VCI的早期階段，認知功能損害程度較輕，主要表現以注意力和執行能力的損害[3]。雖然認知損害已經存在，但有研究[4]表明這種損害尚具可逆性，如若加以積極有效的治療，VCIND的進展是完全可以得到控制的。本病在中醫學中無與之一一對應的病名，根據其發病機制及臨床表現可將其類屬于“呆病”“癡呆”等神志病范疇，筆者在臨床工作中運用化瘀通絡灸療法結合常規認知功能康復訓練治療VCIND，比較單純采用常規認知功能康復訓練治療，獲得了更為有效的結果，現做如下報道。

資料與方法

1 診斷標準

1.1 西醫診斷標準 參照2016年國家衛計委制定的《中國血管性認知障礙診療指導規范》[5]中VCIND的診斷標準：①自覺或由家屬發現存在認知功能的輕度下降，并經由專業的神經心理學測驗得到證實；②有支持腦血管病的影像學依據；③對日常獨立生活自理能力影響不大，較為復雜的工具性的生活能力輕度受影響；④臨床診斷不符合癡呆。

1.2 中醫證型診斷標準 符合國家中醫藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002年版）[6]中呆病（髓海不足證、肝腎虧虛證、脾腎兩虛證、痰濁阻竅證、氣滯血瘀證）的診斷標準。

2 納入與排除標準

2.1 病例納入標準 ①符合以上VCIND的診斷標準且年齡45～75 歲；②認知損害發生在腦血管病發生后的3個月～1年內；③MoCA評分<26分，Hachinski缺血評分>7分；④無精神類疾病（如重度抑郁癥、焦慮癥等）；⑤在完全自愿的情況下由本人或委托人簽署知情同意書。

2.2 病例排除標準 ①認知障礙達癡呆水平或患有其他可對認知功能產生影響的疾病（如帕金森病、阿爾茨海默癥、額顳葉癡呆或亨廷頓病等）；②有嚴重的失語癥、失讀癥或精神障礙，無法配合完成治療及各項評估工作；③患有嚴重的心、腦、肝、腎及造血系統等疾患；④1個月內接受過其他與認知相關醫學治療（如口服膽堿酯酶抑制劑等藥物、針灸治療、心理疏導等）；⑤辨證時中醫證型屬心肝火盛證者；⑥拒絕簽訂知情同意書。

3 一般資料

本研究中所有患者均招募自 2018 年 6 月—2020年 1 月就診于安徽中醫藥大學第二附屬醫院康復科門診及住院部，并經專科醫師診斷確診為VCIND者，最終共納入研究 60 例。其中男 33 例，女 27 例；年齡55～75 歲；病程在 3個月～1年。使用計算機隨機生成 60 個數字并打印放入密閉的信封，事先規定根據數字大小前30個為1組，后30個為另1組，患者隨機抽取 1 個信封，交由助理醫師查看并分組，分為灸法組和常規組各30例。炙法組男17例，女13例；年齡（68.37±6.41）歲；病程（6.27±3.56）個月；合并高血壓14例，糖尿病12例。常規組男16例，女14例；年齡（67.65±6.58）歲；病程（6.53±2.84）個月；合并高血壓18例，糖尿病9例。2組患者基線資料相比，結果無統計學意義，組間具有可比性。

4 治療方法

2組患者均接受常規藥物及認知功能康復訓練治療，藥物治療根據不同患者疾病個體化因素予以降糖、調壓、調脂、抗血小板等預防性用藥治療。

4.1 常規組 常規藥物+認知功能康復訓練治療。針對性依據不同患者認知功能測定結果進行康復訓練[7]，包括：①注意力訓練：找數字、凝視訓練等；②視空間、執行力訓練：尋找物品、將物品分類整理，或進行生活條目模擬，如讓患者去商場挑選指定商品、自行結賬等；③記憶力訓練：看照片回憶往事、復述電話號碼等；④計算力訓練：依照患者的不同情況進行難易程度合適的數字運算；⑤益智小游戲訓練：如搭積木、找不同、拼樂高等。以上訓練治療每天進行1次，每周5次，共8周。

4.2 灸法組 常規組治療基礎上加用化瘀通絡灸療法。根據穴位定位標準[8]選擇百會、神庭、大椎三穴，其中百會穴、神庭穴采用清艾條實按灸，大椎穴采用懸灸法。治療開始前，囑患者取端坐位，施術者將事先準備好的棉布分別鋪于百會穴、神庭穴，厚度為6～8層，選取長度、硬度合適的清艾條，手持艾條點燃遠端，燃著后按壓于百會穴、神庭穴上的棉布上，按壓方向垂直向下，力度不宜過大，大約停留3～5s，以患者自覺按壓部位有灼熱感，且艾條未燒透棉布為度，此時將艾條提起，待患者穴位局部稍冷卻后再次按壓，如此重復施術約20min/穴。實按灸術畢，于大椎穴行懸灸法，同樣持續施灸20min，以患者穴位周圍皮膚潮紅為宜。以上治療1次/d，每周3次，共治療8周。

5 觀察指標

5.1 蒙特利爾認知評估量表（MoCA） 治療前后使用MoCA量表分別對2組患者的不同認知領域（集中力、執行能力、記憶力、視空間、計算力、語言能力、定向力及抽象思維）進行評估，本量表滿分30分，認知功能與得分成正比。

5.2 日常生活活動能力量表（ADL） 治療前后使用ADL量表分別對2組患者包括穿衣、行走、洗澡、如廁等多方面日常生活自理能力進行評估，本量表滿分100分，得分越高自理能力越強。

5.3 血清Hcy 分別抽取2組患者治療前、后清晨空腹靜脈血，檢測血清Hcy值。

5.4 安全性評價 治療過程中如患者出現燙傷、皮膚過敏等不良反應或對藥物產生不耐受應及時處理并記錄。

6 統計學方法

本研究收集的數據均采用SPSS（版本：22.0）軟件進行處理，計量資料表示使用（）表示，滿足正態性用t檢驗，不滿足正態性用秩和檢驗；計數資料比較采用卡方（χ2）檢驗，以P<0.05代表差異有統計學意義。

療效觀察

1 療效判定標準

參照療效評定標準[9]，以2組患者治療前、后的MoCA 量表得分計算療效指數：[（治療后評分－治療前評分）÷治療前評分]）×100% 。療效指數提高>20%為顯效；療效指數提高范圍在12%～20%為有效；療效指數提高范圍在-12%～12%為無效。

2 結果

2.1 2組患者MoCA評分及ADL評分比較 治療前，2組患者MoCA、ADL評分比較，差異不具統計學意義（P>0.05）；與治療前比，常規組MoCA評分提高（P<0.05），ADL評分改善不明顯（P>0.05），灸法組上述兩量表評分均顯著得到提高（P<0.01）；與常規組比較，灸法組提升更明顯（P<0.05，P<0.01）。見表1。

表1 2組MoCA、ADL評分比較（）

表1 2組MoCA、ADL評分比較（）

注：與治療前比較，P1）<0.05，P2）<0.01；與常規組比較，P3）<0.05，P4）<0.01。

組別 例數 MoCA ADL灸法組 治療前 30 17.28±3.03 48.97±8.39治療后 23.14±3.182）4） 60.86±11.032）3）常規組 治療前 30 18.07±3.50 51.83±9.60治療后 20.63±3.341） 54.50±11.84

2.2 2組患者血清Hcy值比較 治療前2組患者血清Hcy值比較，差異不具統計學意義（P>0.05）；治療后2組患者Hcy值均降低（P<0.01），灸法組明顯優于常規組（P<0.01），見表 2。

表2 2組Hcy比較（）

表2 2組Hcy比較（）

注：與治療前比較，P1）<0.01；與常規組比較，P2）<0.01。

組別 例數 治療前/umol·L-1 治療后/umol·L-1灸法組 30 20.18±2.48 12.03±2.661）2）常規組 30 19.13±2.92 15.51±2.721）

2.3 2組患者療效比較 2組患者治療后的有效率比較，差異有統計學意義（χ2=5.079，P=0.024），表明灸法組臨床療效好于常規組。見表3。

表3 2組臨床療效比較

2.4 安全性評價 本次研究治療過程中2組患者均未發生任何不良反應。

討 論

血管性認知障礙（VCI）這一概念于1993年由Hachinski及Bowler[10]首次明確提出。非癡呆型血管性認知障礙（VCIND）是VCI的前期，已存在一定程度的認知損害，如不及時加以治療，近半數的病例認知功能受損將逐步加重，最終發展成VD[11]，這對疾病后期康復治療及病患日后的生活質量都將產生十分不利的影響。當前對本病的治療著眼于對認知的改善及對腦血管病危險因素的調控（血壓、血糖、血脂等），改善認知多以口服藥為主，如以多奈哌齊、石杉堿甲為代表的膽堿酯酶抑制劑、以美金剛為主的N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等[12]，上述藥物對患者癥狀改善有一定的療效，但其長遠療效欠佳，且有較大的副作用。此外尚有高頻重復經顱磁刺激（rTMS）、短波、高壓氧等非藥物治療方式，花費較大，對很多患者來說并非首選。

認知康復訓練作為一種簡便、安全的干預方式 ，近年來也廣泛應用于臨床，通過反復的由易到難的重復性訓練來改善患者的認知能力，在癡呆的早期治療中也發揮著不小的作用。然而單一的康復訓練所取得的療效通常較慢，在臨床工作中往往需要結合其他治療方法同時進行，本研究中加用的化瘀通絡灸療法也是筆者長期從事腦血管病治療的常用方法。

祖國醫學將本病類屬于“呆病”“善忘”等腦病范圍，病機總屬于本虛標實，本虛于髓海空虛，腦失所養。腎主骨生髓，本病病位雖在腦，其病之根本在于腎，腎虛則無以生髓養腦。正如《醫學心悟》言：“腎主智，腎虛則智不足。”痰、瘀等有形實邪閉阻于腦，蒙于清竅，此為標實，陳士鐸在《石室秘錄》中有言：“痰氣最盛，呆氣最深。”基于此，中醫對本病的治療多著重于滋腎益精填髓，活血通絡化瘀，中藥、針刺、艾灸療法都是臨床常用于本病的治療方法。作為傳統中醫療法之一的灸法，現今仍廣泛運用于臨床，有研究表明艾灸對血流速度可產生影響，加快血液循環，溫和灸百會穴促進常人腦內動脈的血流速度[13]。本研究采用的化瘀通絡灸療法是由楊駿教授在大量動物學實驗和臨床經驗中摸索總結出的以艾灸頭部腧穴為主的治療方法[14]。張風云等[15]制作皮質下血管性癡呆（SVD）模型大鼠，運用化瘀通絡灸法對大鼠進行治療并觀察及其對皮質下炎性因子的影響，發現經治療后的SVD大鼠皮質下TNF-α、IL-1β含量明顯降低，表明化瘀通絡灸可能是通過抑制其腦內炎性反應對SVD大鼠的大腦產生保護。姚婷婷等[16]比較化瘀通絡灸和西藥分別干預血管性癡呆（VD）患者，并監測血清中腦源性神經營養因子（BDNF）與血管內皮生長因子（VEGF）水平，結果發現化瘀通絡灸可能通過增加血清VEGF、BDNF水平，對血管、神經元形成保護，加速新神經元再生，進而提高VD患者的認知與日常生活能力。化瘀通絡灸法中百會、神庭、大椎三穴為主取，百會隸屬督脈，位于人體最高正中之處——巔頂之上，是氣血經脈聚集之處，古有“百會百病皆主”一說，百會也是督脈和膀胱經與交會穴，膀胱經于此“入絡腦”。現代學者研究發現，百會的位置與大腦旁中央小葉投射于體表的部位相一致，對大腦皮層有一定的調節作用[17]，灸之可提高大腦皮層興奮性，促進局部的血液循環；神庭，位居前發際線中央向上0.5寸，聚集了督脈中的升提之氣，灸之可通調督脈、暢通氣血；大椎位居第7頸椎棘突下正中凹陷處，乃手、足三陽經和督脈交匯處，可調節全身陽氣。大椎穴如出現經氣阻滯，則陽氣不能上于腦，則腦髓失養而發病，懸灸大椎可升陽上達腦竅，溫陽化瘀，通絡醒神，從而增加腦部血供，擴張腦部血管，改善腦功能。通過艾條壓灸或懸灸上述穴位，充分達到補腎精、填腦髓、化瘀血、調神氣之效。

血清同型半胱氨酸（Hcy）是人體含硫氨基酸的重要代謝中間產物之一，在Hcy對認知功能的影響中，有學者發現[18-19]Hcy的神經毒性，與某些神經系統疾病（帕金森病、AD、精神分裂癥等）的認知功能受損直接相關。此外，Hcy對動脈的影響也可能與認知受損相關，McCully[20]在1969年便提出Hcy與動脈粥樣硬化之間的影響關系，然而直到近年才得到進一步研究。血漿一氧化氮（NO）和內皮素（ET）是一對血管活性物質，ET的主要作用是收縮血管，而NO則對血管主要是舒張作用，它們正常狀態下保持動態平衡。有研究[21]報道高濃度的Hcy被氧化后，其分離出的氧離子使得NO的活性下降，NO與ET的動態平衡被打破，ET的收縮血管作用則會強于NO的舒張血管作用，從而促使腦血管過度收縮，局部血管減少，最終導致腦血管意外的發生及認知障礙的出現。艾灸是古代常用的治療疾病的方法，它借助灸條燃燒所產生的溫熱效應及艾煙的藥物作用，溫通經絡，溫陽活血，行氣散瘀，進而達到治療效果。近現代研究[22-23]表明艾灸具有抗氧化作用，能夠降低高Hcy引起的氧化應激效應，可對血管內皮產生保護。筆者在本次臨床觀察中發現灸法組血清Hcy水平在治療后較常規組明顯下降，這表明化瘀通絡灸療法可能是通過降低血清中的Hcy值，減輕其產生的細胞毒性及對腦血管的不良影響，提升VCIND患者的MOCA及ADL量表評分，從而緩解認知功能的受損，充分利用VCIND患者認知受損的可逆性，為臨床治療本病提供了更為方便、可行且有效的方法。