2020 年我院住院患者抗菌藥物使用情況分析

左文子

我國(guó)已經(jīng)成為世界上最大的抗菌藥物生產(chǎn)和消費(fèi)國(guó),2006 年我國(guó)抗菌藥物年使用率高達(dá)74%,遠(yuǎn)超其他國(guó)家［1］。隨著抗菌藥物濫用,多重耐藥菌檢出率顯著上升,國(guó)人將面臨無(wú)藥可醫(yī)的困境?？咕幬锊缓侠硎褂貌粌H增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率增高。為此,國(guó)家出臺(tái)一系列的抗菌藥物管理政策,于2011 年開展了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng),調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)的抗菌藥物使用已趨于合理化［1］。2015 年頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》［2］,為促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用提供了依據(jù)。本院對(duì)于衛(wèi)健委下發(fā)的抗菌藥物政策嚴(yán)格執(zhí)行,現(xiàn)對(duì)本院2020 年住院患者抗菌藥物使用合理性進(jìn)行分析,為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)東華標(biāo)準(zhǔn)版數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng),抽取本院2020 年抗菌藥物使用量、金額(不包括外用藥),隨機(jī)抽取兒科、婦科、產(chǎn)科各400 份病歷,共1200 份,分析其抗菌藥物治療及預(yù)防使用合理性。

1.2 方法 收集數(shù)據(jù)采用Excel 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,根據(jù)WHO 規(guī)定的限定日劑量(DDD)計(jì)算DDDs,并對(duì)使用金額、DDDs 進(jìn)行排序,其中 DDDs=該藥銷售總量(g)/該藥的DDD 值。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》［2］,對(duì)病歷中抗菌藥物使用指征、病原學(xué)檢查、聯(lián)合用藥及圍手術(shù)期預(yù)防時(shí)機(jī)、療程使用進(jìn)行合理性點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物消耗情況 2020 年本院全部藥品消耗金額為20761174.5 元,全部抗菌藥物占比23.05%,其中限制級(jí)占比15.37%,非限制級(jí)占比6.34%,特殊級(jí)占比1.34%。見表1。

表1 2020 年住院患者抗菌藥物金額及占藥品消耗總金額比例

2.2 各類抗菌藥物使用金額及排序 本院2020 住院患者頭孢菌素類使用金額排名第一,其次為β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑。見表2。

表2 2020 年住院患者各類抗菌藥物金額

2.3 排名前十單品種抗菌藥物金額及DDDs 排序 本院2020 年住院患者抗菌藥物金額及DDDs 均以五水頭孢唑林鈉、頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉排在前列。見表3,表4。

表3 2020 年住院患者前10 單品種抗菌藥物金額排序

表4 2020 年排名前10 抗菌藥物DDDs 情況

2.4 病原微生物送檢情況 使用抗菌藥物前應(yīng)進(jìn)行病原微生物送檢,本院非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)送檢率分別為93.04%、88.54%、100.00%。見表5。

表5 病原微生物送檢率(%)

2.5 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用分析 2020 年本院開展Ⅰ類切口患者615 例,其中預(yù)防使用抗菌藥物3.09%,預(yù)防使用合理率為97.40%。預(yù)防使用不合理主要包括預(yù)防時(shí)機(jī)不合理6 例、抗菌藥物品種選擇不合理6 例、療程不合理4 例。見表6,表7。

表6 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況(n,%)

表7 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況(n)

2.6 部分病區(qū)抗菌藥物使用情況 抽取本院2020 年兒科、婦科、產(chǎn)科各400 份病歷,其抗菌藥物使用率分別為77.50%、58.00%、48.00%。見表8。

表8 部分病區(qū)抗菌藥物使用情況(份,%)

2.7 不合理使用抗菌藥物情況 在抽取的1200 份病歷中根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》分析其合理性,其中不合理原因以無(wú)指征使用抗菌藥物居多。見表9。

表9 不合理使用抗菌藥物情況(份)

3 討論

3.1 抗菌藥物消耗金額占比分析 本院住院患者抗菌藥物金額占全部藥品消耗金額的23.05%,控制較好,以限制級(jí)消耗居多,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《江蘇省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范》分級(jí)使用抗菌藥物。其中金額排名第一的為頭孢菌素類。頭孢菌素類藥物品種多,因抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、安全性高、穩(wěn)定好、毒性較低等優(yōu)勢(shì)被臨床及患者廣泛接受［3］。其次為β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和氧頭孢烯類(拉氧頭孢),β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑可以抑制β-內(nèi)酰胺酶,恢復(fù)對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的抗菌活性,因此β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑已成為臨床治療細(xì)菌感染的重要選擇。拉氧頭孢抗菌譜與三代頭孢相似,增加了抗厭氧菌部分,抗菌活性強(qiáng),本院以兒科應(yīng)用為主。本院?jiǎn)纹贩N抗菌藥物以五水頭孢唑林鈉和頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉消耗金額排名靠前,與表2相呼應(yīng)。

3.2 抗菌藥物DDDs 排序分析 DDDs 反映某一時(shí)間段內(nèi)抗菌藥物的動(dòng)態(tài)情況和用藥結(jié)構(gòu)［4］。DDDs 值越大,說(shuō)明抗菌藥物的使用量越大,側(cè)面反映臨床對(duì)其的選擇性越大［5］。本院抗菌藥物DDDs 排名靠前為五水頭孢唑林鈉和頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉。五水頭孢唑林鈉為非限制級(jí)抗菌藥物,常作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥,這與本院為婦幼保健院,開展婦科手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)多有關(guān)。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》［2］剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防用藥選擇第一、二代頭孢菌素+甲硝唑,婦科手術(shù)預(yù)防用藥選擇第一、二代頭孢菌素(經(jīng)陰道時(shí)可加用甲硝唑)或頭霉素類,本院選藥基本合理,本院多使用奧硝唑氯化鈉預(yù)防欠合理。頭孢噻肟鈉舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑,應(yīng)作為嚴(yán)重感染或初始抗菌藥物治療效果不佳時(shí)的升級(jí)用藥,本院兒科患兒多在社區(qū)或自行服用過(guò)抗菌藥物,住院時(shí)給予升級(jí)治療,也存在部分患兒抗感染治療時(shí)抗菌藥物選擇起點(diǎn)過(guò)高的情況。但有報(bào)道顯示三代頭孢(含酶抑制劑)的高使用率與超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生和耐藥性增加直接相關(guān),應(yīng)予以重視［6］。頭孢他啶和頭孢唑肟DDDs排名在第4、6 位,三代頭孢具有抗菌譜廣、腎毒性低及對(duì)酶穩(wěn)定性高等優(yōu)點(diǎn),受到臨床醫(yī)生青睞。但目前臨床過(guò)于集中使用,易導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生［7］。

3.3 病原微生物送檢分析 病原微生物送檢是感染控制的基礎(chǔ),根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作,建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制。本院非限制級(jí)、限制級(jí)、特殊級(jí)送檢率分別為93.04%、88.54%、100.00%,均超過(guò)規(guī)定要求。本院標(biāo)本送檢以血培養(yǎng)為主,兒科血培養(yǎng)多為單側(cè)單瓶,臨床應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范要求采集標(biāo)本,以減少標(biāo)本污染,提高細(xì)菌檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。病原微生物送檢可以將經(jīng)驗(yàn)治療盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療,減少多重耐藥菌檢測(cè)率,醫(yī)師增強(qiáng)送檢意識(shí),提高送檢率,是臨床科學(xué)合理使用抗菌藥物前提［8］。

3.4 Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物分析 圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位的感染,應(yīng)根據(jù)切口類別、可能污染細(xì)菌種類、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等決定是否預(yù)防用藥,預(yù)防時(shí)間應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥,清潔手術(shù)預(yù)防時(shí)間≤24 h。預(yù)防使用抗菌藥物品種多選擇第一、二代頭孢［2］。過(guò)度延長(zhǎng)預(yù)防時(shí)間并不能減少感染幾率,反而會(huì)增加耐藥菌感染幾率。本院Ⅰ類切口預(yù)防抗菌藥物使用率為3.09%,遠(yuǎn)小于規(guī)定的30%。但仍存在不合理之處,如腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切開取胎術(shù)預(yù)防時(shí)間>24 h；甲狀舌管囊腫切除術(shù)選用頭孢唑肟預(yù)防,預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇不合理；額部清創(chuàng)縫合術(shù)術(shù)后使用拉氧頭孢預(yù)防2 d；再如腹腔鏡下雙側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)未用,術(shù)后使用,預(yù)防時(shí)機(jī)不合理。

3.5 部分不合理使用抗菌藥物情況分析 由于本院是婦幼保健院,患者多集中在兒科、婦科、產(chǎn)科,故抽取上述科室病例進(jìn)行抗菌藥物使用率和合理性點(diǎn)評(píng)。本院兒科、婦科、產(chǎn)科抗菌藥物使用率分別為77.50%、58.00%、48.00%,根據(jù)衛(wèi)健委對(duì)婦幼保健院住院患者抗菌藥物使用率應(yīng)≤60%,兒科明顯超出規(guī)定要求,一方面與秋冬季節(jié)兒童好發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān),常伴有細(xì)菌感染,抗菌藥物使用率偏高；另一方面與臨床醫(yī)師過(guò)度使用有關(guān)。如兒童支氣管炎多為病毒感染,在無(wú)感染證據(jù)支持下使用抗菌藥物；兩肺炎癥時(shí)使用拉氧頭孢聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦,兩者抗菌譜重疊,屬聯(lián)用不合理；本院兒科患兒多為社區(qū)獲得性肺炎,初始治療時(shí)選擇頭孢噻肟舒巴坦,起點(diǎn)過(guò)高,根據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019 年版)輕癥時(shí)口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸,第一、二代頭孢菌素,必要時(shí)應(yīng)用第三代頭孢菌素。選擇級(jí)別較高的抗菌藥物不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥、增加不良反應(yīng),還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述,本院抗菌藥物使用基本合理,但仍存在兒科抗菌藥物使用率偏高,部分病例抗菌藥物使用不規(guī)范等情況。本院必將進(jìn)一步加大抗菌藥物管理力度,充分發(fā)揮臨床醫(yī)師和臨床藥師作用,嚴(yán)格掌握抗菌藥物適應(yīng)證,減少抗菌藥物濫用,降低多重耐藥菌檢出率,促進(jìn)合理用藥。