張飛 裴富強 邵青偉 鄧岳 楊大釗

摘要：目的 ?脛骨結節至股骨滑車溝距離（TT-TG）具有可變性，評估髕股關節不穩時需考慮到膝關節角度。方法 ?于2017年12月-2021年6月回顧性分析髕骨脫位組（40例）及對照組（40例）的膝關節0°及30°的MRI圖像，采用盲法由兩名經驗豐富的骨科主治醫師獨立測量。結果 ?在膝關節0°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據對比，差異有統計學意義（P<0.01），在膝關節30°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據對比，差異有統計學意義（P<0.01）。并且在同一組中的不同角度下，兩組TT-TG值對比，差異均有統計學意義（P<0.01）。膝關節0°至30°時TT-TG值的差值分別為髕骨脫位組6.225±1.821mm，對照組為5.790±1.585mm，差異無統計學意義（P>0.01）。結論 ?本研究初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組在不同膝關節角度下TT-TG距離的MRI相關數據，獲得一個新指標來評估髕骨脫位患者在膝關節30°下的TT-TG值，在全面評估髕股關節不穩時，測量的TT-TG值需考慮到膝關節所處的屈曲角度。在膝關節由屈曲向伸直變動時，TT-TG值也會逐漸增大，髕骨脫位組及對照組的變動差值無統計學意義。

關鍵詞：髕骨脫位;脛骨結節至股骨滑車溝距離（TT-TG）;髕股關節不穩

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

脛骨結節至股骨滑車溝距離（TT-TG）是髕股關節不穩重要指標，由Goutallier于1978年首先提出[1]。盡管髕骨不穩的危險因素很多，但TT-TG距離增大是其最主要危險因素，被認為是評價髕骨不穩的金標準[2]。有學者研究正常膝關節隨著關節由屈曲不斷伸直，脛骨向外旋轉，從而導致TT-TG距離不斷增大，因此認為在膝關節不同屈曲度下TT-TG值是變動的。在臨床上，很多髕骨脫位患者無法長時間維持膝關節伸直位來配合完成MRI檢查，故可能導致TT-TG值變動或偽影產生，從而影響測量結果。目前關于髕骨脫位患者在膝關節不同屈曲度下TT-TG值的測量數據，國內外研究較少，本文旨在研究髕骨脫位組及正常對照組在膝關節0°及30°下TT-TG值的變化，為臨床工作者提供理論指導。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年12月-2021年6月西安航天總醫院醫院40例髕骨脫位患者的MRI影像資料，其中男18例，女22例，年齡13～33歲，平均年齡（19.1±4.8）歲，左膝17例，右膝23例，其中骨骺閉合者31例，未閉合9例。隨機選取40例無髕骨脫位膝關節（半月板損傷）MRI資料作為對照組，男25例，女15例，年齡21～38歲平均年齡（28.5±5.1）歲，左膝16例，右膝24例。

1.2病例資料

1.2.1納入標準：髕骨脫位組：有膝關節外傷史，并導致髕骨向外側脫位，MRI提示內側髕股韌帶斷裂、損傷或髕骨內側緣，有微小撕脫骨片;對吻征陽性，髕骨處于半脫位或脫位。對照組：半月板損傷病例，無髕骨脫位病史、查體、MRI檢查和關節鏡探查中均被排除髕骨脫位，無髕股關節不穩定及韌帶松弛。排除標準：無髕骨脫位病史，MRI及關節鏡檢查均不支持髕骨脫位。

1.3MRI技術

磁共振設備為日本東芝公司Canon Vantage Elan 1.5T MRI掃描儀，圖像在患者膝關節0°及屈曲30°下獲取。參數為：掃描層數21層間隔0.5mm;層厚2.5mm。

1.4測量方法

制作屈曲角度為30°的木質支具，采法盲法對相關數據進行測量和分析（即數據測量者對受試者信息不知情，數據分析者不知道受試者用盲信息及測量數據來自哪名測量者），實驗者由2位經驗豐富的骨科主治醫師在水平位MR圖像上測量了所有二個位置的TT-TG值。兩個觀察者都測量了TT-TG值分別確保獨立測量。選取滑車溝軟骨覆蓋范圍最廣的遠端MRI切片及脛骨結節上近端髕腱止點的MR圖像進行TT-TG測量。TT-TG值確定為髕遠端脛骨結節中點與滑車溝最深點與股骨后髁切線成直角的參考線之間的距離，通過Kingstar Winning Tview V6.1.0工作站使用電子計算機進行了所有數據的測量。工作站采用精度0.01mm標尺進行測量。

1.5統計學處理 應用Graphpad Prism 6統計軟件進行分析，TT-TG值測量數據均采用（）表示。同一膝關節不同位置間數據采用t檢驗，不同膝關節相同位置間數據采用t檢驗，p<0.05為差異有顯著性意義。重復測量信度系數使用組內相關系數進行分析。

2結果

2.1組內相關系數見表1。

2.2TT-TG距離均值比較

測量者1及測量者2的數據平均后，得到的最終數據如下，在膝關節0°、30°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據對比，差異均有統計學意義（P<0.01），并且在同一組中的不同角°下，髕骨脫位組及對照組的TT-TG值對比，均有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3膝關節屈曲角度變化時TT-TG距離差值的比較

髕骨脫位組中0°-30°時TT-TG值的差值為6.225±1.821mm，對照組為5.790±1.585mm，差異無統計學意義（t=1.139，P>0.05）。

3討論

髕股關節不穩是一種常見臨床疾病，經調查每年發生初次髕骨脫位的幾率約為，在每10萬人中有29～43人發病，大部分與參加體育活動有關。冠狀面失穩被認為是原發性和復發性髕骨不穩定的獨立危險因素以前常用的臨床評估方法是Q角的測量，但近年來相關研究顯示Q角的測量受患者體位，觀測者對解剖標志的識別等影響，導致測量誤差較大。因此，脛骨結節滑車溝（TT-TG）距離測量在很大程度上取代了傳統的測量方法。TT-TG可在軸向計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）上測定，以確定脛骨結節相對于滑車溝中心的偏側性程度，在解剖學上被認為是髕骨不穩的一個獨立因素，被認為是髕骨不穩診斷中測量方法的金標準[2]。

TT-TG（CT）距離≥20mm，一般被認為是具有病理性，有助于評估髕股關節不穩，在適當的臨床條件下，需行脛骨結節內移手術。然而，對TT-TG值的質疑從未中斷，因為作為一個絕對值，沒有包含患者膝關節具體尺寸和解剖結構等，也無法區分到底是偏內測旋轉滑車（如股骨前傾），還是偏外側脛骨結節導致髕股關節失穩，致使一些研究者仍在不斷尋找更可靠、適用和可預測的檢查方法。為了克服TT-TG的不足，研究者提出了很多指標，并進行了相關研究，其中包括TT-TG/TT-TE（脛骨結節-滑車溝距離/脛骨結節-股骨滑車間垂直距離），研究顯示，TT-TG/TT-TE的95%可信區間，比值小于0.23，而大于0.23，被認為是病理性的，需行脛骨結節內移術。但因文章樣本量小，缺少相應臨床實踐，需大樣本進一步研究。近年來研究較多的還有TT-PCL（脛骨結節至后交叉韌帶距離），Seitlinger等報道在MRI上測量的TT-PCL有效避免了TT-TG的部分局限性，研究提示TT-PCL大于24mm是病理性的。然而兒科方面的學者研究表明尚未發現TT-PCL能夠可靠地鑒別伴有或不伴有髕骨不穩定的患者。另一個學者的研究，TT-PCL雖然可以避免部分TT-TG的不足，但仍推薦TT-TG值比TT-PCL更能預測復發性髕骨不穩。還有一些新指標被提出用來評估髕股關節不穩，但這些指標對髕骨脫位的敏感性和特異性各不相同。人們希望使用新指標能夠取代TT-TG，但目前的大多文獻仍支持TT-TG來預測髕股關節不穩。

國內外學者各抒己見，目前臨床上常規測量的TT-TG值是在膝關節全伸直位時的數據。其研究為TT-TG在文獻報道中的高變異性提供了一個合理解釋。但文章研究對象僅為無髕骨脫位志愿者，對于髕骨脫位患者在不同膝關節屈曲角度下TT-TG值變化，目前尚未見報道研究。

本研究顯示在膝關節0°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據對比，差異有統計學意義（P<0.01），在膝關節30°時，髕骨脫位組及對照組的TT-TG數據為12.02±3.08mm和7.17±1.89mm，差異有統計學意義（P<0.01），因下肢全伸直位時，下肢肌肉緊張，髕骨脫位患者可能無法長時間維持，因疼痛造成偽影產生，本研究當中有類似情況，導致數據無法測量，故在行TT-TG值測量時，需考慮到不同的膝關節屈曲角度，尤其是在15°或30°下完成MRI檢查，可減少MRI偽影，提高檢查準確率及清晰度，從而獲得新的TT-TG距離值來評估髕股不穩，獲得一個膝關節在輕度屈曲下的新指標。并且在同一組中的不同角度下，髕骨脫位組及對照組的TT-TG值均具有統計學意義（P<0.01），膝關節角度增大，TT-TG值相應減小，同國外文獻研究結果相符。文章中還研究了0°至30°時TT-TG值的差值，結論是兩組差異具無統計學意義（P>0.05），這提示髕股脫位組及正常膝關節組在膝關節屈伸時的冠狀面活動度無差異。

本研究通過MRI檢查初步獲得了髕骨脫位組及正常人群組TT-TG的相關數據。獲得一個新指標來評估髕骨脫位患者在膝關節30°下的TT-TG值（12.02±3.08mm），在全面評估髕股關節不穩時，需考慮到膝關節的屈曲角度，但因樣本量小，年齡組間存在差異，還需進一步大樣本研究及論證。在膝關節由屈曲至伸直變動時，TT-TG值也會動態逐漸增大，而髕骨脫位組及對照組的變動差值無統計學意義。本課題下一步研究方向為增加更多（髕骨脫位組）膝關節不同屈曲角度的TT-TG值測量，預期得出動態TT-TG值距離變化。

參考文獻：

[1]利進琴，曾燕文，譚珊玲.膝關節不同屈曲狀態下MR參數測量對髕股關節不穩的診斷價值[J].影像研究與醫學應用，2020，4（13）：3.

[2]尹力，尹宗生，王偉.TT-TG間距在指導單側復發性髕骨不穩診療中的價值[J].臨床骨科雜志， 2015（2）：184-186.

基金：2019年西安市衛生科研人才培訓項目 ?J201903068