落實醫保政策,規范醫保管理,提供優質服務

張衛超

（汝南縣社會醫療保險中心，河南 駐馬店 463300）

建立城鎮職工基本醫療保險制度是我國社會保障制度當中的重要組成，該項制度深刻關系到我國廣大參保人員的切身利益，甚至更與我國國民經濟是否能夠得以穩定發展有著密切關聯。醫院是醫療保險的重要載體，其在醫療保險制度之間存在著緊密的依賴和制約關系。醫保改革的各項相關政策中規定只有通過醫院才能得以深入落實，才能將相關政策傳遞到每一個醫保患者當中。隨著目前我國醫療保險覆蓋范圍的逐漸擴大，醫療保險對醫療服務和醫院管理都形成了深遠影響。

一、積極宣傳，強化培訓，深度落實醫保政策

醫院首先需要針對醫務人員和醫保患者做好醫療保險政策的相關宣傳工作，促使其能夠理解醫保改革的意義，明確和了解醫保相關政策。

各大醫院需要嚴格按照基本醫療保險相關政策精神制定醫療保險患者就醫指南，在門診當中設定醫療保險患者咨詢服務臺，目的是為了能夠便于醫療保險患者就醫。在針對患者進行醫療保險政策宣傳工作的同時，還需要強化對醫務人員的政策培訓[1]。醫院醫保辦可以建立員工基本醫療保險專刊或者院內基本醫療保險工作使用手冊等，發放到每一位醫護人員手中，以此促進臨床醫務人員能夠深切學習醫療保險政策。

針對教學醫院進修人員多以及住院醫師輪轉等多個特點，院方可以采用舉辦不同形式的培訓班的方式加強對該類醫務人員的培訓工作。比如針對新職工進行崗前培訓，針對進修生或研究生等同樣設定專職培訓班，將醫療保險政策培訓納入考試當中并記入學分。創辦醫院內部醫療保險網站，進而有效提升醫院內醫療保險政策的宣傳和培訓效果。值得注意的是，在針對醫務人員進行醫療保險政策培訓的過程中需要幫助醫護人員樹立醫保費用觀念。要求院內醫務人員不但要做到治病救人，同時還需考慮醫療保險基金以及患者實際經濟能力。

二、健全制度，強化管理，提升醫療服務質量

根據我國基本醫療保險政策精神，各大醫院需要根據本院實際情況制定基本醫療保險工作規章制度，同時還需制定基本醫療保險工作考核評分的相關標準，切實提升醫療保險服務質量[2]。根據市醫療保險文件相關精神，同時深刻結合本醫院實際情況制定醫保管理規章制度，針對醫保患者就診進行規范化管理，尤其針對醫保患者就診和住院以及結算的過程進行細致處理，有效降低工作失誤現象，確保各項醫保政策能夠在醫院累得落實。

（一）門診管理

強化對特殊疾病門診的相關管理力度，設定特殊疾病門診專用診室。與此同時指定特殊疾病門診的專職醫生，要求專職醫生不但具有高超的醫療水準，同時還務必要掌握基本醫療保險政策，能夠嚴格執行醫保政策。

（二）病房管理

針對住院的醫保患者需要嚴格掌握其入院標準，禁止出現掛床現象。指派專職醫保人員每天在網上監控患者治療費用明細，同時深入科室內對患者病歷進行查詢，切實做到和你檢查和合理用藥等。指導臨床醫生認真履行自身業務，向患者明確說明醫保政策，以此確保醫保患者能夠對業務工作持滿意態度[3]。建立惠民醫院，針對家庭經濟困難的醫保患者實施適當的惠民減免政策，凡下崗職工或殘疾人員均可憑相關證件進入惠民病房，個人自費部分適當進行減少，切實減輕患者經濟負擔，做到真正讓群眾看得起病，提升醫療質量和效果，為醫保管理辦法順利落實奠定基礎。

（三）讓醫保患者明明白白消費

針對住院的醫保患者，醫護人員需要每日向其提供治療清單以及費用查詢卡，針對出院結算的醫保患者來說更需要向其提供住院期間的所有治療費用明細。針對我國基本醫療保險政策，將醫保患者需要個人自付比例公式寫進明細中，促使患者能夠自己按照公式計算出自身所需要負擔的費用。

（四）認真統計醫保結算數據

要求醫保財務人員與網絡程序管理人員對醫院每月需要結算的數據進行詳細統計，仔細核算數據是否準確，確保醫院向醫保中心所傳輸的數據具有可靠性和精準性。

（五）注意傾聽醫保患者意見

醫院可以設定院長信箱，請患者對本院的醫療服務質量提出寶貴意見，在此期間需要認真聆聽患者想法，并將其作為醫院整改工作基礎[4]。另外針對醫保工作中所存在的問題，醫院醫保辦可以利用各科室早會時間進行及時反饋，從而做到及時解決問題。

（六）設立獎懲制度

醫院內根據醫療保險考核評分標準對各科室醫療保險工作進行詳細檢查，針對工作較好的科室提出獎勵，針對工作存在失誤的科室提出相應懲罰。

（七）健全組織形式，形成醫保管理網絡

為了能夠加強醫保管理工作的組織領導，各大醫院，可以專門明確一名副院長進行醫保工作分管。成立醫保特別辦公室，抽調具有高素質和強責任心的同志進入到專職醫保工作中，同時配備專職財務人員對醫院醫療保險費用進行結算。各科室主任及護士長需要針對臨床醫療保險所出現的具體問題進行解決，以此形成三個層次的醫療保險管理網絡，提升醫保管理效率。

三、規范醫療行為做到因病施治，合理控制醫療保險費用

一流的技術以及優質的醫療服務，舒適的醫療，環境和廉價的收費標準是各大醫院所追求的共同目標。只有努力實現這一目標才能在當下激烈的醫療市場競爭中站穩腳跟。

（一）做好醫療保險費用的管控

在實際醫療保險管理工作中，相關工作人員要求本院醫生嚴格執行診療常規，嚴格按照因病施治、和你檢查和合理用藥的治療原則。醫保人員針對院內定額計算標準進行嚴格控制，有效避免醫院衛生資源浪費現象[5]。嚴格降低藥品和一次性衛生材料的使用比例，根據患者實際治療情況縮短治療周期，切實提升醫院的床位使用率，有效控制醫療費用增長。

（二）建立月度結算反饋制度

醫保辦需要將每月各科室的醫保患者結算明細進行詳細匯總，并且向醫院內醫保管理負責人進行反饋，促使科室主任能夠及時掌握院內各科室醫保患者實際結算情況。一旦出現結算超出標準的現象則需及時采取有效措施，有效控制醫療費用。

四、做好醫保咨詢工作，有效解決醫保患者投訴

醫院需要要求負責醫保咨詢的工作人員以熱情的態度接待每一位醫保患者的咨詢，在為醫保患者解答問題時需做到細致和耐心。因為在接待醫保患者的醫保投訴問題后，對其進行醫保政策解答過程中更是檢查醫護人員自身對于我國醫療保險政策運行和執行的重要途徑，更是強化自我學習的方式，這對于促進醫護人員熟悉醫保政策相關規定有著重要作用。

五、做好醫院與上級醫保管理部門以及與社會的溝通協調工作

醫院在進行依法管理工作中不但要做好對內管控，同時還要做到對外開拓，進而才能獲取上級醫療保險管理部門以及社會等多方支持。因此對于我國各大醫院來說，在進行醫保管理工作中需要強化與醫療保險管理部門之間的協調和聯系，同時加強與社會各界之間的溝通，進而才能促使醫院順利完成醫療保險工作。

在實際工作中醫院需要做好與上級醫療保險部門之間的協調和溝通，讓醫保管理部門對醫院有所了解，包括醫院的學科優勢以及醫院所熟知的病種特征等，更應當促使上級醫療保險管理部門對影響醫院醫療費用的客觀因素與足夠掌握。讓其了解醫院醫保工作的具體實施方法和規定，明確醫院為此付出的努力。

對于醫院在深刻落實醫保政策過程中存在的問題更應當與上級醫療保險管理部門取得良好溝通，充分利用上級醫療保險管理部門協調解決問題，做到改進工作，進而更好地為醫保患者提供優質服務。同時，醫院還需采取多種宣傳方式促使社會能夠對本院有所了解，包括醫院實施醫療保險政策的相關手段，掌握醫療保險患者就醫流程，這對于促進醫療政策順利落實有著重要作用。

結論：我國在實施醫療保險政策制度以來，各大醫院通過不斷對本醫院進行醫療保險制度落實整改后工作質量得到極大提升。醫療保險政策對于醫院來說不僅是機遇，同時更是在發展過程中的挑戰。因此，各大醫院需要加強對醫療保險工作的管理力度，通過切實提升醫療服務質量的基礎上打造品牌醫院。然而在進行醫療保險管理工作中醫院需要積極宣傳，強化培訓，深度落實醫保政策;健全制度，強化管理，提升醫療服務質量;規范醫療行為做到因病施治，合理控制醫療保險費用;做好醫保咨詢工作，有效解決醫保患者投訴;做好醫院與上級醫保管理部門以及與社會的溝通協調工作。