兩種鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式對難治性鼻竇炎患者近期鼻竇炎癥及嗅覺功能的影響對照

張 冉

孟州市復(fù)興醫(yī)院(原孟州市人民醫(yī)院)五官科 (河南 焦作 454750)

慢性鼻竇炎為臨床中常見的一種慢性疾病，嚴重影響了患者的生命質(zhì)量。臨床中，通過藥物治療、外科手術(shù)以及鼻內(nèi)鏡手術(shù)等治療之后，大多數(shù)患者能夠得到臨床治愈或者顯著緩解，不過仍有部分患者經(jīng)過系統(tǒng)治療之后，依然存在嗅覺功能障礙、面部脹痛感、膿涕、鼻塞等癥狀，而且經(jīng)過影像學及內(nèi)鏡檢查之后發(fā)現(xiàn)，患者存在黏膜水腫、囊泡以及黏膿性分泌物等慢性炎性變化[1-2]，有研究者將該部分患者稱之為難治性鼻竇炎[3]。目前，對于難治性鼻竇炎的發(fā)病機制及病因?qū)W尚未完全清楚，該病已經(jīng)成為臨床治療難點，臨床尚無統(tǒng)一治療方案。有研究指出[4]，對于難治性鼻竇炎患者，鼻內(nèi)鏡手術(shù)的治療效果要優(yōu)于傳統(tǒng)外科手術(shù)，顯著改善了患者的臨床癥狀及嗅覺功能。本研究通過回顧本院近年來的病例資料，對難治性鼻竇炎患者應(yīng)用不同鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式的效果進行了分析，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取本院2019年1月至2020年1月收治的89例難治性鼻竇炎患者作為研究對象，納入標準：均符合慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南中的診斷標準[5]；入組前均經(jīng)過藥物治療或者手術(shù)治療；年齡在18～70歲之間；病例資料均齊全者。排除標準：繼發(fā)于外傷的難治性鼻竇炎；伴有囊性纖維化或者纖毛不動綜合征等遺傳性疾病；合并鼻腔、鼻竇腫瘤；合并肉芽腫性疾病或者系統(tǒng)性血管炎；伴有后鼻孔息肉。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會研究同意。

1.2 方法所有患者入院后均接受鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡等詳細檢查，并通過嗅覺評分、整體癥狀評分、Lund-Kennedy評分等對患者病情進行評估，均給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療以及術(shù)后藥物治療，隨訪6個月時間。根據(jù)患者合并全身系統(tǒng)因素，病變累及骨質(zhì)、黏膜的程度，選擇行輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)或者功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，然后根據(jù)鼻內(nèi)鏡手術(shù)方式分為輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(n=47)和功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組(n=42)。輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)：以切除患者病變骨質(zhì)及中鼻甲為核心，各組鼻竇要最大限度擴大開放，對于病變累及中鼻甲患者可行中甲切除術(shù)，對于病變累及額竇而且額竇氣化較好患者可行DrafⅢ型額竇開放術(shù)；后篩區(qū)域嚴重病變患者則行常規(guī)上鼻甲切除術(shù)；最大程度塑成光滑平順術(shù)腔，要避免因病變組織包繞形成狹窄通道；對于輕微水腫黏膜要盡量保留，而且術(shù)中要避免誤傷撕脫；要重點保護額竇口后壁黏膜。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)：根據(jù)患者鼻竇的病變范圍開放鉤突，切除或者開放篩泡，依次開放前后組篩竇，根據(jù)病情適當擴大上頜竇自然開口，然后經(jīng)后組篩竇或者蝶篩隱窩進入蝶竇，對于存在鼻腔息肉且嚴重阻塞鼻腔者，可對息肉進行清除；在手術(shù)過程中以保護患者鼻竇功能及鼻竇黏膜為核心。術(shù)后，所有患者均給予鼻腔沖洗、黏液溶解促排劑以及鼻噴糖皮質(zhì)激素，存在哮喘者則給予抗白三烯藥物及抗組胺藥物口服；術(shù)后隨訪6個月，囑患者定期復(fù)診。

1.3 觀察指標(1)以美國康涅狄格化學感覺臨床研究中心(CCCRC)嗅覺功能測試對患者術(shù)前及術(shù)后6個月嗅覺功能進行評價[6]，6分為嗅覺功能正常，5～6為嗅覺功能輕度降低，4～5分為嗅覺功能中度降低，2～4分為嗅覺功能重度降低，0～2分為無嗅覺功能。(2)通過內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分法對患者手術(shù)前后術(shù)腔情況進行評價[7]，其中0分為無息肉，1分為中鼻道息肉組織增生，2分為鼻腔息肉組織增生，3分為息肉組織充滿鼻腔，且阻塞鼻腔；對患者雙側(cè)鼻腔均進行計分，總分在0～6分之間。(3)以視覺模擬量表(VAS)對患者頭面部疼痛、流涕進行評價，VAS分值為0～10分，分數(shù)越高表示患者癥狀越嚴重。(4)于手術(shù)前后抽取患者空腹靜脈血5mL，通過酶聯(lián)免疫吸附法測定血清嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)、總免疫球蛋白E(TIgE)水平，所需試劑盒均由柏定生物工程公司提供，嚴格按照試劑盒說明進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法通過SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、病史、既往手術(shù)史以及病情分型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者CCCRC、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較術(shù)后6個月，兩組患者CCCRC評分均顯著高于術(shù)前，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且兩組患者CCCRC評分、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者CCCRC、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較(±s, 分)

表2 兩組患者CCCRC、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較(±s, 分)

組別 例數(shù) CCCRC評分 內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 47 3.27±1.04 5.49±0.43 5.09±0.87 2.29±0.48功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 42 3.23±1.07 5.37±0.39 5.04±0.83 2.43±0.65 t值 0.179 1.373 0.276 -1.164 P值 0.858 0.173 0.783 0.248

2.3 兩組患者頭面部疼痛、流涕評分比較術(shù)后6個月，兩組患者頭面部疼痛、流涕評分均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且兩組患者頭面部疼痛、流涕評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者頭面部疼痛、流涕評分比較(±s, 分)

表3 兩組患者頭面部疼痛、流涕評分比較(±s, 分)

組別 例數(shù) 頭面部疼痛 流涕術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 47 4.58±0.95 1.27±0.38 7.52±1.54 2.34±0.83功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 42 4.52±1.03 1.39±0.46 7.47±1.65 2.58±0.97 t值 0.286 -1.347 -0.148 -1.258 P值 0.776 0.181 0.883 0.212

2.4 兩組患者血清ECP、TIgE水平比較術(shù)后6個月，兩組患者血清ECP、TIgE水平均顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，且兩組患者血清ECP、TIgE水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者血清CP、TIg水平比較(±s)

表4 兩組患者血清CP、TIg水平比較(±s)

組別 例數(shù) ECP(ng/L) TIgE(kU/L)術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 47 7.16±2.47 4.27±0.85 84.54±12.07 58.63±7.37功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 42 7.09±2.06 4.39±0.94 85.18±12.24 60.39±7.56 t值 0.144 -0.632 -0.248 -1.111 P值 0.886 0.529 0.805 0.269

2.5 兩組有無既往手術(shù)史患者癥狀VAS、CCCRC及內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者CCCRC評分顯著高于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分顯著低于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者(P＜0.05)；兩組患者頭面部疼痛、流涕評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表5。

表5 兩組有既往手術(shù)史患者癥狀VAS、CCCRC及內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較(±s)

表5 兩組有既往手術(shù)史患者癥狀VAS、CCCRC及內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分比較(±s)

組別 例數(shù) CCCRC評分 內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分 頭面部疼痛 流涕術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月 術(shù)前 術(shù)后6月輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 26 3.31±1.08 5.52±0.45 5.12±0.94 2.18±0.53 4.53±1.02 1.24±0.36 7.58±1.63 2.29±0.86功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組 21 3.28±0.96 5.23±0.47 5.05±0.89 2.59±0.67 4.49±0.96 1.41±0.45 7.49±1.68 2.64±0.92 t值 0.099 2.153 0.260 -2.343 0.137 -1.439 0.186 -1.345 P值 0.921 0.037 0.796 0.023 0.891 0.157 0.853 0.185

3 討 論

近年來，在基礎(chǔ)研究方面，雖然對于慢性鼻竇炎發(fā)病機制等方面取得了一定進展，有了新的認識，但是臨床對于慢性鼻竇炎中療效較差的難治性鼻竇炎的個性化治療方案的選擇，目前尚缺乏統(tǒng)一認識，使得難治性鼻竇炎治療效果受到限制，目前已經(jīng)成為臨床上的一個重要課題[8]。臨床中，難治性鼻竇炎的治療是以手術(shù)治療聯(lián)合藥物治療為主的綜合治療，但是復(fù)發(fā)率較高相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，伴有變應(yīng)性鼻炎或哮喘是患者治療后復(fù)發(fā)的重要原因，同時骨質(zhì)增生反應(yīng)亦增加了復(fù)發(fā)風險[9]。早期國外研究發(fā)現(xiàn)，骨炎在慢性鼻竇炎病理進展過程中起到了重要作用，促進了病情進展，增加了治療難度[10]。有學者指出，慢性鼻竇炎患者中參與了骨質(zhì)炎癥，骨質(zhì)引起表面黏膜形成持續(xù)性的炎癥，造成慢性鼻竇炎患者病情遷延不愈，而且逐步進展為難治性鼻竇炎[11]。

Wreesmann等[12]提出難治性鼻竇炎概念之后，提出了Denker術(shù)式，雖然具有一定療效，但是對難治性鼻竇炎患者鼻竇生理功能的影響比較大，因而未在臨床廣泛推廣。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)為治療慢性鼻竇炎及難治性鼻竇炎的常用內(nèi)鏡手術(shù)方式，不過近年來發(fā)現(xiàn)改術(shù)式存在一定局限性。臨床相關(guān)研究指出，難治性鼻竇炎患者增生中鼻甲以及篩竇骨間隔被切除之后，患者鼻塞等臨床癥狀得到顯著緩解[13]。因此，基于以上骨炎在慢性鼻竇炎中的發(fā)病基礎(chǔ)以及臨床相關(guān)研究成果，部分學者提出了切除炎癥病灶的輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)。輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)以切除患者病變骨質(zhì)及中鼻甲為顯著特征，并將所有氣房切除，且充分使用了DrafⅡb或者DrafⅢ手術(shù)。相較于Denker術(shù)式，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)保留了患者的下鼻甲，從而有利于減輕鼻腔生理功能受到的不良影響，不僅最大程度去除了病變組織，還使得患者下鼻甲生理功能得以保留。

有研究指出，在難治性鼻竇炎患者經(jīng)過內(nèi)鏡手術(shù)治療隨訪1年的療效評估當中，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)的主觀、客觀療效均要優(yōu)于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，臨床治療效果滿意[14]。不過本研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月時兩組患者CCCRC評分、內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分以及頭面部疼痛、流涕評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，與臨床相關(guān)研究結(jié)果并不一致，可能與所選樣本及隨訪時間較短有關(guān)，仍需要進一步研究證實。不過本研究發(fā)現(xiàn)，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者的CCCRC評分顯著高于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評分顯著低于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)組有既往手術(shù)史患者，說明相較于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對于有既往手術(shù)史的患者，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)可更有效地改善患者的鼻竇炎癥和嗅覺功能，可能與既往手術(shù)去除了病變黏膜，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后切除病變骨質(zhì)，去除炎癥負荷有關(guān)[15]。輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，擴大開放了患者各組鼻竇，雖然輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)增加了切除范圍，但是強調(diào)了對正常黏膜的保留，故對患者鼻腔通氣生理功能無明顯影響，而且利于癥狀緩解，改善了患者嗅覺功能。另外，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)對鼻竇生理功能亦無明顯影響，有利于更好地控制鼻竇炎癥。

綜上所述，兩種鼻內(nèi)鏡術(shù)式治療難治性鼻竇炎的療效相當，相較于功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，對于有既往手術(shù)史的患者而言，輪廓化鼻內(nèi)鏡手術(shù)可更有效地改善患者的嗅覺功能及臨床癥狀，值得臨床重視。不過本研究隨訪時間較短，應(yīng)延長隨訪時間以進一步證實。