復雜先心病雙向Glenn術后患者剖宮產手術1例

未國徽 孫 顏

河北省邯鄲市中心醫院麻醉科 (河北 邯鄲 056001)

1 臨床資料

患者女性，年齡19歲。心臟情況：術前，復雜先天性心臟病，雙向Glenn術后右旋心單心室(右室型大動脈右轉位)，房間隔缺損，肺動脈狹窄，房室瓣中度返流，主動脈瓣輕度返流，心室收縮功能減低 。

產科情況：宮內孕，32+6周，妊娠高血壓，宮內妊娠，單胎，頭位，雙頂徑7.56cm，顱骨完整，腦中線居中頭圍27.1cm，脊柱排列規則，腰圍23.4cm，胎盤位于右側壁及后壁，股骨長5.4cm；羊水：右上3.8cm，左下2.1cm，右下、左下2.5cm，胎心率133次/分，S/D 2.9；妊娠期高血壓疾病，子癇前期重度；眼科會診：眼底出血，氣促，不能平臥，擬行急診剖宮產終止妊娠。

手術過程：下午15:10入室查體，紫紺，氣促，不能平臥，血壓190mmHg/130mmHg，心率110次/分，血氧72%；開放面罩吸氧，流量3L/min，開放靜脈，半身側臥，頭端抬高30。下午15:15橈動脈穿刺測壓，血氧升到85%；血氣結果：pH 7.393，Pco225.5mmHg，Po249mmHg，BE(堿剩余)-9mmol/L，Hco315.5mmol/L，Tco2(二氧化碳總含量)16mmol/L，Lactate(血中乳酸)1.33mmol/L；右側臥位行硬膜外穿刺順利，置管順暢，腰2.3間隙，頭側置管，皮膚至硬膜外深度4cm，導管7cm；藥物選擇：2%利多卡因5mL試驗量，一次推注；下午15:21注射1%利多卡因+0.375%甲磺酸羅哌卡因12.5mL(分次注入，間隔5min，每次5mL)，最后一次給藥2.5mL，下午15:37給藥完畢。測試平面：T8水平，阻滯完善(以有創血壓監測為準165mmHg/111mmHg之間、波動不明顯)。

胎兒娩出后，迅速將3 0 0 0 m L 生理鹽水沖洗液壓到病人上腹部，取出胎盤及附屬物，病人體征變化：BP 128mmHg/82mmHg，IBP 111mmHg/73mmHg，心率64次/分，SpO280%，病人訴輕微胸悶惡心，靜注多巴胺(分兩次靜注、每次3～4mg) ，維持體征平穩至BP 133mmHg/95mmHg，IBP 176mmHg /96mmHg，心率115次/分，SpO284%，病人無不適至手術結束。全程言清語利，問答切題、依從性好、無特別明顯不適。液體量(轉化糖電解質)200mL、尿量50mL。新生兒評分9分。手術時常40min，麻醉時長2h。出室體征：BP 145mmHg/89mmHg，IBP 135mmHg/97mmHg，心率 109次/分，血氧81%。

重癥醫學科監測數據：術后1h血氣結果：pH 7.471，Pco223.9mmHg，Po240.3mmHg，BE -4.7mmol/L，Hco317.1mmol/L，總二氧化碳15mmol/L，氧合血紅蛋白69.9，氧飽和度71.4，乳酸 2.5mmol/L，以上無創呼吸機輔助通氣。次日早上10:00血氣結果：pH值 7.433，Pco227mmHg，Po253.1mmHg，BE -5.1mmol/L，Hco317.6mmol/L，總二氧化碳15.7mmol/L，氧合血紅蛋白81.4，氧飽和度83.2，乳酸4.5mmol/L，BP 164/107，SpO282%，心率98次/分，對答切題、未排氣、無其他不適。第三日血氣結果：pH值 7.547，Pco221.3mmHg，Po246.6mmHg，BE-2.4mmol/L，Hco318.1mmol/L，總二氧化碳15.9mmol/L，氧合血紅蛋白81.2，氧飽和度82.8，乳酸2.3mmol/L。

該病人于術后第四日轉入普通病房，七d后順利出院。

術后6個月電話回訪病人，病人自述身體狀況恢復到雙向格林術后的孕前水平并拒絕了來院復查心臟彩超請求，表示會在合適的機會尋求進一步的治療。

2 討 論

雙向格林手術(bidirectional glenn procedure，fontan procedure)是復雜性先天性心臟病的姑息手術治療方式[1]。雙向格林手術是將上腔靜脈切斷，縫閉近心端，遠心端與右肺動脈行端側吻合。其優點是減輕右心室前負荷，也不產生肺血管病變。一般用于F4肺血少的紫紺型先心病，右心發育不全類疾病三尖瓣閉鎖，肺動脈狹窄，肺動脈閉鎖，功能性單心室等的治療。成功的前提是肺血管發育較好，肺循環阻力較低，不然中心靜脈就不能提供肺循環的前向動力[2]。

綜上，本研究為復雜先天性心臟病行雙向格林手術提供了成功的麻醉案例，加深了對該病的認識。