多層螺旋CT檢查在惡性胸膜間皮瘤中的臨床價值＊

辜進成 錢偉軍

河南省開封市中心醫院影像科 (河南 開封 475000)

惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma，MPM)為原發于胸膜的較少見的腫瘤[1]，起源于胸膜的間皮細胞和纖維細胞，可位于胸膜的任何部位，80%發生于臟層胸膜，20%發生于壁層胸膜，男性明顯多于女性；現如今發病率有上升趨勢，預后差。該病起病隱匿，臨床癥狀與體征不典型，認識度較低，易誤診[2]。本研究回顧性分析經病理學證實的23例MPM的臨床資料及影像學資料，重點探討惡性胸膜間皮瘤的多層螺旋CT特征表現，以提高CT對惡性胸膜間皮瘤診斷及鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年4月至2021年4月間經我診治的23例 MPM病例資料進行回顧性分析，23例均經胸腔鏡、手術、穿刺活檢病理學確診。其中男15例，女8例；年齡41～71歲，平均年齡(61.7±11.6)歲。18例咳嗽、咳少量痰13例伴胸痛、胸悶、氣短，4例出現乏力、消瘦及納差，1例體檢發現無明顯癥狀，2例患者伴有杵狀指。

1.2 檢查方法采用胸部GE16CT平掃+增強掃描：患者采取仰臥位，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。常規掃描層厚為10mm、層間隔10mm，管電壓120kV，管電流240～280mA。增強掃描：自肘靜脈以3mL/s流率，經高壓注射器團注非離子碘對比劑60mL，于注射后30s、90s分別行動脈期和靜脈期雙期增強，掃描結束后行1.25mm薄層重建，在工作站行冠狀位、矢狀位圖像重組。

1.3 影像資料分析由心胸學組高年資醫師共同對CT圖像進行回顧性分析。觀察內容：病變的部位、大小、形態、密度、范圍及邊界CT平掃：CT平掃病變呈等、低或者混雜密度；動態增強表現為輕度-明顯強化，較大病變內見不強化的液化壞死；繼發改變，如有無肺及胸壁、心包受累，有無胸腔積液及肺門、縱隔腫大淋巴結，有無遠處轉移等。

2 結 果

23例惡性胸膜間皮瘤病灶均位于一側胸廓右側(15例)，多于左側(8例)。將本組病例根據胸膜病變的形態分為3種類型: (1)胸膜環周增厚型。13例表現為胸膜范圍廣泛增厚呈環周狀，累及縱隔胸膜，縱隔固定，呈“冰凍胸腔”(厚度約1.5～5cm)。(2)多發結節、腫塊狀胸膜增厚。8例表現為胸膜呈多發結節、腫塊樣增厚型(厚度約0.5～6cm)，分界不清，部分病變互相融合，范圍小于環周增厚型。(3)2例胸膜局限增厚呈單發腫塊樣，表現為單發扁丘腫塊(厚度分別約2cm、4cm)，邊界尚清晰。CT平掃4例病變胸膜增厚合并狀鈣化，2例胸膜局限增厚呈單發腫塊樣，CT平掃呈等密度，邊緣光滑，17例平掃以等密度為主，其內密度欠均勻，見斑點、斑片狀低密度影，境界不清。增強檢查6例病灶明顯均勻強化，15例病灶呈輕-中度強化，其中2例以輕度強化為主，13例以中度強化為主，3例病灶中度強化內部見無強化液化壞死、囊變。繼發改變：15例胸廓體積縮小，并有相應肺組織不張，13例心包受累，表現為單發、多發結節狀突起，13例累及葉間胸膜，表現為葉間胸膜單發大結節、多發大結節融合，部分融合成條帶狀，10例累及縱隔胸膜，表現為縱隔胸膜局部增厚、環周樣增厚，4例病變胸膜增厚合并狀鈣化，表現為斑點狀、條樣鈣化，又稱為胸膜斑，3例肺門淋巴結轉移，肺門淋巴結大于10mm，2例縱隔淋巴結腫大，縱隔淋巴結大于10mm，2例發生胸壁外侵犯，表現為胸壁軟組織腫塊突出胸壁外，1例肺內轉移，表現為肺內見小于10mm結節，1 例肝臟轉移，肝左葉單發轉移灶，17例均見不等量的胸腔積液，以中等量積液為主。典型病例見圖1。

男，65歲，以間斷胸悶伴咳嗽3月。圖1A～圖1B：右肺胸膜環周狀增厚，密度不均勻，呈等、低密度，肺組織受壓；圖1C～圖1D：增強示不均勻中度強化，其內見斑點狀低密度無強化。

3 討 論

3.1 MPM發病原因MPM起源于胸膜間皮細胞的一種較少見的惡性腫瘤，侵襲性較強，預后較差，起病原因不明，目前認為石棉是MPM的首要致病因素，猿病毒(SV 40)是MPM的另一致病因素[3]。本研究23例病人中4例有石棉職業暴露病史，其它原因不明。臨床MPM臨床癥狀為胸痛、胸悶、伴咳嗽、氣促、胸腔積液等，少數病變有乏力、消瘦、胸壁腫塊等，臨床缺乏特異性；加上發病率低、該病起病隱匿，臨床癥狀與體征不典型，認識度較低，易誤診為結核、胸膜轉移瘤、胸膜纖維瘤等[4]。MPM組織類型分為上皮型、肉瘤樣型、混合型，以上皮型較為多見[5-6]。

3.2 CT表現多層螺旋CT通過三維重建不僅能全面發現胸膜病變，而且還能發現肺、胸壁、縱隔及心包等處的繼發改變，多層螺旋CT是目前MPM重要的檢查及診斷手段等[7]。多數病例表現為胸膜范圍廣泛增厚呈環周狀，累及縱隔胸膜，縱隔固定，呈“冰凍胸腔”，而局限性增厚少見等[8]。本研究23例中只有2例為孤立性病變，CT平掃呈等、低密度，密度均勻，4例合并胸膜斑，有利于提高該病的診斷。增強輕度-明顯強化，較大病變內見不強化的液化壞死。本研究多數病例侵犯心包、葉間胸膜、縱隔胸膜等[9]，多數病例有不等量的胸腔積液合并肺組織不張。而肺門淋巴結轉移，縱隔淋巴結腫大，發生胸壁外侵犯，肺內轉移，肝臟轉移較少見，與有關文獻報道一致[10]，本研究1例肝臟轉移，平掃為結節樣低密度，增強呈環型強化。

3.3 鑒別診斷(1)結核性胸膜炎：胸膜增厚程度較輕，形態規則，而MPM表現為環周、結節狀胸膜增厚，結核性胸膜炎CT平掃增厚胸膜呈等、低密度，增強檢查表現為無強化或輕度強化，肺內有時見結核病灶甚至形成結核性膿胸[11]。(2)胸膜轉移性腫瘤：CT表現為胸膜不規則的增厚，范圍較MPM小，累及心包、縱隔胸膜概率較低，而MPM累及心包、縱隔胸膜概率較高，葉間胸膜受累一般表現為小結節，而MPM表現為大結節，結節融合成條帶狀，肺門及縱隔淋巴結、遠處轉移常見，而MPM少見；一般都有惡性腫瘤病史及臨床體征，實驗室檢查CEA往往明顯增高，而本研究組無一例CEA增高[12]。(3)孤立性纖維瘤：呈圓型或梭型，邊緣清晰，無分葉或小分葉，長大后邊緣可不規則，平掃呈等或稍高密度影，內可見低密度粘液樣變性，增強表現為輕-明顯強化，周圍見迂曲小血管影。

綜上所述，胸膜范圍廣泛增厚呈環周狀，累及縱隔胸膜，縱隔固定，呈“冰凍胸腔”，葉間胸膜受累呈大結節、結節融合成條帶樣，心包受累呈結節樣增厚，大部分病例見胸腔積液并肺組織不張，少見肺內、縱隔、肺門淋巴結轉移及其他遠處轉移。CT平掃病變呈等、低或者混雜密度；動態增強表現為輕度-明顯強化，較大病變內見不強化的液化壞死；臨床缺乏特異性，MPM的多層螺旋CT表現具有一定特征，對臨床診斷及鑒別診斷有較高的價值。